Хасанов А.М. 414гр группа, Лечебный факультет

Ситуационная задача № 1

Первобеременная 18 лет поступила в родильный дом с доношенной беременностью, с жалобами на боли в животе постоянного характера и темные кровянистые выделения из влагалища. Из анамнеза выяснено, что в течение 10 дней отмечала выраженные отеки голеней, брюшной стенки, головную боль. К врачу не обращалась. При поступлении АД 140/80; 140/80 мм рт.ст., бледна, пульс 90 ударов в мин., удовлетворительного наполнения. Матка напряжена, болезненна, предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода приглушено, аритмичное, 160 уд. в минуту. Родовой деятельности нет, из влагалища значительные кровянистые выделения.

При влагалищном исследовании: шейка матки сохранена, зев закрыт.

Список вопросов:

1. Поставьте диагноз с использованием всех имеющихся клинических данных.

Диагноз: Беременность 39-40 недель. Тяжелый поздний гестоз, осложнившийся преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты. Кровотечени.

2. Какие жалобы беременной и данные объективного обследования позволяют заподозрить вышеописанное акушерское осложнение?

Жалобы на боли в животе постоянного характера и темные кровянистые выделения из влагалища. Из анамнеза выяснено, что в течение 10 дней отмечала выраженные отеки голеней, брюшной стенки, головную боль.

3. Необходимый объем обследования при данной патологии?

Развернутый анализ крови, время свертывания крови, коагулограмма, белки крови, билирубин, мочевина, картина глазного дна, УЗИ почек, матки и плода.

4. Акушерская тактика.

Учитывая диагноз, родоразрешить в экстренном порядке операцией кесарево сечения. Объем операции, возможно, будет расширен до экстирпации в случае, если во время е будет обнаружена «матка Кувелера» и/или присоединится коагулопатическое кровотечение. Операция должна проводиться на фоне терапии гестоза (седативные и десенсибилизирующие средства, гипотензивные и спазмолитические препараты, средства, улучшающие маточно-плацентарный кровоток) и при одновременном исследовании свертывающей системы крови. На оперцию заготовить эритроцитарную взвесь (не более 3 суток давности), плазму доноров.

5. Назначение каких групп препаратов будет составлять лечение у данной пациентки в послеродовом периоде?

Профилактика кровотеченияв раннем послеродовом периоде окситоцином 5 ЕД в/венно на 0,5 мл 5 % р-ра глюкозы при целом последе. Терапию гестоза продолжать: седативные и десенсибилизирующие средства (седуксен 0,5% - 2,0 мл, димедрол 1%-1,0 мл), гипотензивные и спазмолитические препараты (сульфат магния 25% -20,0 мл в/венно дробно, клофелин 0,3, эуфиллин 2,4 % - 10,0, папаверин, дибазол), средства, улучшающие маточно-плацентарный кровоток (курантил, компламин, аспирин).

6. Осложнения для плода и новорожденного при данном виде патологии.

Задержка развития, гипоксия и гипотрофия плода, HELLP- синдром, антенатальная гибель плода, хроническая фетоплацентарная недостаточность.

7. Какую неотложную помощь должен оказать врач при приступе эклампсии?

1 Оценка тяжести преэклампсии: АД, сознание, головная боль, судороги, одышка, боли в животе, кровотечение из родовых путей, сердцебиение плода.

2 Адекватный венозный доступ.

3 Магния сульфат 5 г – 25% 20 мл в/в медленно (за 10-15 мин) и 100 мл капельно 1-2 г/час.

4 Инфузия: только магния сульфат на изотоническом кристаллоидном растворе.

5 При АД выше 160/110 мм рт.ст. – гипотензивная терапия: нифедипин 10 мг (под язык), возможно повторить через 20 мин, или клофелин 0,01% 1,0 мл в/м.

6 При судорогах: обеспечение проходимости дыхательных путей; бензодиазепины (диазепам 10-20 мг) в/в однократно.

7 Вызвать на себя реанимационную бригаду.

8 Оповестить родовспомогательное учреждение о транспортировке беременной с эклампсией.

9 Госпитализация на каталке предпочтительно в роддом многопрофильного ЛПУ.

Ситуационная задача № 2

Повторнородящая 32 лет. Поступила в первом периоде III срочных родов. В анамнезе 7 медицинских абортов. При поступлении предъявляет жалобы на яркие кровянистые выделения в умеренном количестве из половых путей. Общее состояние удовлетворительное. АД 120/80 мм. рт. ст. Пульс 70 уд. в мин., хорошего наполнения. Положение плода продольное, предлежит головка, подвижна над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 130 ударов в минуту. При осмотре в зеркалах: из цервикального канала яркие кровянистые выделения. При влагалищном исследовании: открытие маточного зева на 4 см., плодный пузырь цел, оболочки шероховатые, справа мягкая ткань. Предлежит головка, над I тазовой плоскостью.

Список вопросов:

1. Поставьте диагноз с использованием всех имеющихся клинических данных.

Беременность 40 недель. 1 период родов. Отягощенный акушерский анамнез. Несостоятельный рубец на матке. Полный разрыв матки. Геморрагический шок.

2.Какие предрасполагающие факторы являются причиной данной патологии?

Несостоятельный рубец на матке. Полный разрыв матки. Аборты.

3. Необходимый объем обследования при данной патологии?

Определение объема кровопотери: 1. Гравиметрический метод – сбор вытекающей крови и взвешивание смоченного кровью белья (наиболее часть используемый); 2. Колометрический; 3. Электрометрический; 4. Гравитационный; 5. По изменеию показателей гемоглобина и гематокрита; 6. Определение шокового индекса – отношение частоты пульса к величине систолического давления (в норме 0,5-0,54).

4. Акушерская тактика.

Наркоз. Чревосечение, удаление матки. Инфузионно-трансфизионная терапия.

5. Показания для вливания эр.массы при возможных осложнениях?

При разрыве матки, предлежании плаценты, преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, неэффективности консервативных методов.

6. Осложнения для плода и новорожденного при данном виде патологии.

Острая гипоксия плода, антенатальная и интернатальная гибель рлода,

7. Неотложная помощь при геморрагическом шоке?

1 Катетеризация мочевого пузыря.

2 Оценка состояния гемодинамики.

3 Влагалищное исследование в условиях развернутой операционной с целью уточнения диагноза, определения акушерской ситуации и объёма кровопотери, решения вопроса о методе родоразрешения.

4 Обследование по базовому алгоритму.

5 При клинико-лабораторных признаках геморрагического шока с дыхательной недостаточностью, снижением SpO2 менее 90% и продолжающемся кровотечении – перевод на ИВЛ.

6 Катетеризация центральной вены или двух периферических вен катетером

наиболее возможного диаметра.

7 Инфузионно-трансфузионная терапия согласно объёма определённой кровопотери (см. таблицу 1).

8 Преднизолон 90-150-300 мг в/в

9 Контрикал 100-500 тыс.Ед, или Гордокс 500-1000 тыс.Ед. в/в с контролем фибринолиза и фибрин-мономеров – РФМК (лучше - Д-димеров).

10 Экстренное родоразрешение операцией кесарева сечения.

11 При остановке гипотонического/атонического кровотечения: продолжить инфузионно-трансфузионную терапию, согласно объёма определённой кровопотери и показателей гемодинамики (см. Таблицу №1).

12 Трансфузия СЗП (15-20 мл/кг) мл при кровопотере более 30% ОЦК или сочетании с нарушениями свертывания: удлинение МНО, АЧТВ (ориентировочные значения АЧТВ контрольной плазмы – 25-35 сек, но эти значения должна предоставить лаборатория); тромбоциты менее 100×109/л, снижение уровня антитромбина III менее 60 %; особенно, появление D-димеров, клинические признаках коагулопатии).

13 Трансфузия Эритромассы от 500 мл при гемоглобине менее 70 г/л, гематокрите менее 25%.

14 При массивной кровопотере более 30% ОЦК, концентрации гемоглобина менее 70 г/л, несостоятельности кислородтранспортной функции крови (любой из признаков) – продлённая ИВЛ в условиях отделения реанимации не менее 6 часов.