Переломы грудины

Эти повреждения встречаются у 5 % пострадавших с закрытыми травмами груди. Причина пе­реломов — сильный прямой удар, часто сопровождающий­ся повреждением органов грудной клетки (легких, серд­ца). Как правило, эти переломы наблюдаются у водителей автомобилей («рулевой перелом») и сочетаются с ЧМТ, по­этому летальность очень высока (25-45 %).

Клиническая картина.

1. резкая боль, усиливающаяся при вдохе и пальпации;

2. локальная гематома;

3. затруднение дыхания;

4. одышка;

5. цианоз;

6. иногда удушье;

7. припухлость на месте перелома;

8. деформация грудины.

Диагностика. Боковая рентгенография.

Лечение консервативное: необходим покой, придание больно­му полусидячего положения, анальгетики; местно — новокаиновое обезболивание.

При смещении отломков производится опера­тивное лечение: сшивание танталовыми скобками либо фиксация двумя спицами.

Боли исчезают через 2 нед., образование кост­ной мозоли происходит через 1,5-2 мес.

Переломы ключицы.

Происходят преимущественно при па­дении на вытянутую руку, на локоть или боковую поверх­ность плеча; при сдавлении плечевых суставов с бо­ков, реже — при прямой механической травме (удар по плечево­му суставу, плечу, ключице).

По локализации переломы ключицы делятся на переломы в области наружной, средней (чаще всего) и внутренней третей.

Костные отломки могут повредить сосудисто-нервный пучок, плевру, кожные покровы (открытый перелом).

Клиническая картина.

1. локальная боль;

2. гематома;

3. отек;

4. сглаживание надключичной ямки;

5. деформация в области перелома, крепитация и патологическая подвижность.

Больной поддерживает верхнюю конечность и прижимает ло­коть к груди на поврежденной стороне, причем верхняя конеч­ность вместе с плечевым суставом ротирована внутрь, опущена вниз и смещена вперед.

Движения в плечевом суставе ограничены.

Диагностика.

• жалобы;

• анамнез;

• рентгенологическое иссле­дование.

Первая медицинская помощь.

1. аналгезия,

2. местная анестезия

3. Транспортная иммобилизация достигается повязкой Дезо, фиксацией верхних конечностей в области лок­тевых суставов друг с другом за спиной.

4. Транспортировка пострадавших в ЛПУ проводится в поло­жении сидя.

Лечение.

Консервативное лечение в травматологическом отделении начинают с обезболивания: в область перелома (гематому) вводят 30 мл 1% раствора новокаина. Затем в случае смещения отломков проводится одномоментная ре­позиция с последующим наложением гипсовой повязки на 4-6 нед. При переломах без смещения для лечебной иммобилизации используют повязку Дезо. При осложненных переломах клю­чицы или в случае безуспешной ручной репозиции показано оперативное вмешательство с внутрикостным введением спицы или металлического стержня. Через 5-6 нед. удаляют фиксаторы и проводят реабилитационные меро­приятия в течение 2 нед. Трудоспособность восстанавлива­ется через 1,5-2 мес. после травмы.

Повреждения позвоночника и таза относятся к числу наиболее тяжелых

травм. Переломы позвоночника составляют 0,4-0,5% всех переломов костей скелета. Пострадавшие с травмой позвоночника составляют до 17,7% от числа стационарных травматологических б-ных. 20-40% закрытых повреждений позвоночника осложняются повреждением спинного мозга различной степени тяжести.

Инвалидность при осложненных повреждениях позвоночника составляет 95%. Летальность в этой группе б-ных до 30%.

Повреждения таза встречаются в 3-18% случаев от общего числа травм, причем среди них 20-30% - сочетанные повреждения.

Инвалидность после лечения колеблется от 30 до 55%. Повреждения этих отделов опорно-двигательной системы возникают в момент дорожно-транспортных происшествий, при кататравме, в горнорудной промышленности. В последнее время отличается рост числа и тяжести травм, что объясняется увеличением кол-ва транспорта, скорости его движения, ростом высотного строительства и др. факторами.

Позвоночный столб выполняет ф-цию опоры и движения, к нему прикрепляются практически все элементы опорно-двигательного аппарата. Позвоночник также защищает спинной мозг, который проходит в специальном канале, образованном позвоночными отверстиями тел позвонков. Позвоночный столб состоит из 33-34 позвонков и имеет 4 физиологических изгиба (шейный и поясничный порозы, грудной и крестцовый кифозы).

В возникновении различных повреждений позвоночника выделяют 6 основных механизмов травмирующего действия:

1. Сгибательный

2. Сгибательно-вращательный

3. Разгибательный

4. Компрессионный или вертикально-компрессионный

5. От сдвига

6. От сгибания и растяжения

1. При сгибательном механизме повреждение позвоночника происходит в результате резкого сгибания туловища в момент падения на ягодицы, на выпрямленные ноги, при обрушивании тяжести на плечи пострадавшего. Такие повреждения отмечаются в шейном, нижнем грудном и поясничном отделах позвоночника.

2. При сгибательно-вращательном механизме действуют как сгибательный, так и вращающийся позвоночный столб силы. Возникает переломо-вывих или вывих позвонка. Характерен для шейного и поясничного отделов.

3. Разгибательный механизм – в результате форсированного разгибания позвоночника. Подобное повреждение возникает у водителя в шейном отделе позвоночника в момент запрокидывания головы после удара в его автомобиль сзади.

4. При компрессионном механизме повреждения воздействие идет строго по вертикальной оси тел позвонков и межпозвоночного диска. Это возможно в шейном и поясничном отделах позвоночника. Чаще имеется несколько осколков, тело позвонка уменьшается в вертикальном и увеличивается в передне-заднем размере.

5. Повреждение в результате сдвига характерно для грудного отдела позвоночника. Травмирующаяся сила направлена строго во фронтальной плоскости, в то время как нижележащая часть туловища имеет прочную точку опоры. Чаще возникают нестабильные переломо-вывихи, осложненные повреждением спинного мозга.

6. Повреждение от сгибания и растяжения возникает у водителей, которые пользуются неправильно подогнанными ремнями безопасности. Возникающее при резком торможении резкое сгибание и растяжение позвоночника приводит к разрыву связочного аппарата и межпозвоночных дисков, компрессионных переломов тел позвонков.

Повреждения позвонков делятся на:

1. Стабильные

2. Нестабильные

1. Стабильные:

   1. изолированные повреждения структур заднего опорного комплекса (надостистой и межостистой связок, остистого, суставных или поперечных отростков, дужек тел позвонков)

   2. компрессионные, клиновидные, оскольчатые переломы со смещением на 1/3 высоты тела позвонка

   3. изолированное повреждение передней, задней продольной связок и межпозвоночного диска

2. Нестабильные:

   1. вывихи и подвывихи позвонков

   2. переломо-вывихи позвонков

   3. травматический спондилолистез (постепенно развивающееся на фоне повреждения связочного аппарата смещение тела позвонка кпереди)

   4. повреждение от сдвига и от растяжения

В зависимости от того, вовлечен в патологический процесс спинной мозг

или нет, повреждения позвоночника подразделяются на:

• неосложненные

• осложненные

При нестабильных повреждениях всегда имеется опасность сдавления

содержимого спинномозгового канала.

Клиническая картина.

Боль в поврежденном отделе позвоночника, охватывающая не менее 2-3 позвонков. Она может быть локальной или носит корешковый хар-р в результате давления на корешки смещенными отломками позвонков, грыжевыми выпячиваниями межпозвоночных дисков.

При переломе позвоночника больные обычно принимают вынужденное положение.

Часто изменяется физиологическая кривизна позвоночника. Довольно часто наблюдаются сглаженность поясничного пороза или усиленный грудной кифоз, боковая (сколиотическая) деформация, реже – истинный горб мускулистых людей бывает выражен симптом «вожжей» – напряжение длинных мышц спины в виде валиков у поврежденных позвонков.

Пальпация остистых отростков на уровне повреждения болезненна. При пальпации можно отметить выступание кзади остистого отростка сломанного позвонка и увеличение межостистых промежутков на уровне повреждения.

При переломе шейных позвонков типично спаотическое сокращение мышц тел.

Имеет место симптом Силина – усиление боли при пальпации остистых отростков во время поднимания прямых ног из положения лежа на спине. При переломе поясничных позвонков, сопровождающихся забрюшинной гематомой, возможны боли в животе и напряжение мышц передней брюшной степени – псевдоабдоминальный синдром. Функция позвоночника в области позвонка резко нарушена или отсутствует.

В области травмы могут быть ссадины, кровоподтеки, рана.

Вывихи позвонков – наиболее часто встречаются в шейном отделе позвоночника. Активные движения отсутствуют, пассивные ограничены.

Диагноз уточняется при рентгенографии в 2-х проекциях.

Переломы отростков и дужек позвонков

Чаще наблюдаются переломы поперечных отростков. В области травмы могут быть ссадины, кровоподтек, рана. Хар-на локальная или корешковая боль в поврежденном отделе позвоночника. При переломе поперечного отростка болезненность локализуется в паравертебральной области, активные наклоны в большую сторону и пассивные в здоровую вызывают усиление болей.

При переломе остистого отростка боль усиливается при сгибании и разгибании позвоночника, расстоянием между сломанными и смежными отростками изменяются, определяются костная крепитация, патологическая подвижность и смещение поврежденного отростка.

Определяется симптом «прилипшей пятки» - невозможность оторвать от опоры пятку прямой ноги. Положительный симптом Силина имеет место при переломах остистого отростка или дужки, но отсутствует при переломе поперечного отростка. Диагноз подтверждается при рентгенографии в 2-х проекциях.

Осложненные повреждения позвоночника.

К наиболее тяжелым и прогностически неблагоприятным видам травмы позвоночника относятся переломы, переломо-вывихи и вывихи, осложненные повреждением спинного мозга, его оболочек и корешков. Чем выше уровень повреждения, тем хуже прогноз. Спинномозговые травмы могут быть открытыми и закрытыми. Повреждения спинного мозга встречаются в 20-40% случаев.

Открытые травмы могут быть проникающими и непроникающими в зависимости от того, нарушается ли целостность стенки позвоночного канала.

Клиническое течение спинномозговой травмы подразделяют на 4 периода:

1. острый (2-3 суток)

2. ранний (2-3 недели)

3. промежуточный (2-3 месяца)

4. поздний (от 3-4 месяцев до 2-3 лет)

Спинальный шок – временное нарушение рефлекторной деятельности и

проводимости спинного мозга, обусловленное охранительным торможением. Глубина и продолжительность его зависят от тяжести спинномозговой травмы.

Различают:

• Сотрясение спинного мозга. Возникают функциональные изменения обратимого хар-ра. Неврологические симптомы наблюдаются через 2-3 дня.

• Ушиб спинного мозга – сочетание патоморфологических изменений (кровоизлияния, отек, участки пороза) с явлениями спинального шока. Ликвор содержит кровь. Восстановление ф-ций происходит к 4-5 недели.

• Гематоишемия – кровоизлияние в в-во спинного мозга. Возникают расстройства вплоть до атрофических параличей. Серое в-во разрушается, сдавливаются проводящие пути.

• Сдавление спинного мозга может быть:

1. острым, возникающим в момент травмы

2. ранним (спустя часы и дни после травмы)

3. поздним (через месяцы и годы после травмы)

Кроме того, сдавление спинного мозга бывает:

а) передним - телом смещенного позвонка или выпавшим диском

б) задним – дужкой позвонка, желтой связкой или эпидуральной гематомой

в) внутренним – внутримозговой гематомой, детритом в очаге растяжения с отеком мозга

В зависимости от клинических проявлений и степени нарушения

проводимости различают следующие повреждения:

1. Сегментарные нарушения (парез мышц, гипорефлексия, расстройства

чувствительности в зоне повреждения);

2. Синдром частичного нарушения проводимости (парез или паремы мышц, арефлексия, расстройства чувствительности ниже уровня повреждения спинного мозга, расстройства функции тазовых органов).

3. Синдром полного нарушения проводимости (паралич мышц с гипотомией, арефлексия, полное выпадение чувствительности по проводимому типу с уровня повреждения или сдавления спинного мозга и грубыми нарушениями тазовых функций (задержание мочи и стула).

Лечение при сотрясении и ушибе спинного мозга консервативное, при сдавлении – оперативное.

Методы и исследования позвоночника:

• осмотр позвоночника

• пальпация и перкуссия

• рентгенография в прямой, боковой и косой проекциях

• КТГ – компьютерная томография

• ЯМРТ – ядерномагнитно резонансная томография

• Миемография – исследование позвоночного канала

• Вертебральная антография

• Неврологическое обследование (при повреждении спинного мозга)

• Спинномозговая пункция и лабораторное обследование

• Спинномозговой жидкости

• Электронейромиография

• Радиоизотопная ителография

Методы исследования таза:

• осмотр

• ректальное исследование

• нагрузка на таз в поперечном, вертикальном и переднезаднем направлении

Рентгенологические методы исследования:

ПМП:

1. При открытых переломах произвести остановку кровотечения, обработать края раны 1 – 5% раствором йода, наложить асептическую повязку

2. При болях ввести аналгетики (ненаркотические или наркотические)

3. Создать условия, облегчающие дыхания (расстегнуть стесняющую одежду, снять ремни)

4. Пострадавшего транспортировать бережно со щитом. Укладывают одновременно при команде 3 – 4 человека и подводя под него носилки лицом вверх. Под поясничную область подложить валик или свернуть одежду.

5. При отсутствии щита транспортировать на животе, подложив валик под шею, плечи и таз.

6. Если больной в бессознательном состоянии, его голову следует повернуть набок.

7. Пострадавшего фиксируют к носилкам ремнями.

8. Иммобилизацию при переломе шейного отдела позвоночника обеспечивается ватно-марлевым воротником. Шанца, двумя шинами Кремера, шиной Еланского, ватно-марлевым накладным кругом.

ПМП медсестринская:

1. Контроль предыдущих мероприятий

2. Введите обезболивающих, аналептиков, сердечно – сосудистых средств (по показаниям)

3. Противошоковые мероприятия

4. При переполненном мочевом пузыре – катетеризация (если не повреждена уретра)

5. Реанимационные мероприятия по показаниям

6. При наличии ран – йод, асептическая, давящая повязка.

ПМП фельдшерская:

1. Струйное внутривенное вливание кровезаменителей при тяжелом шоке, гормонов.

2. При дыхательных нарушениях аппаратная ИВЛ, кислородотерапия, интубация трахей.

3. При повреждении уретры и переполненном мочевом пузыре надлобковая пункция.

4. Внутритазовая анестезия по Школьникову 1 – 4% раствором 250 – 300 мл.

5. При клинике перетолита, помощь как при «остром животе».

Лечение зависит от вида повреждения.

Консервативное лечение включает:

1. Метод одномоментной репозиции с последующим наложением корсета.

Ходить в корсете разрешается с 3-й недели после репозиции, снимают корсет через 4 – 6 месяцев.

2. Функциональный метод: иммобилизация перелома постельным режимом и продольным вытяжением позвоночника.

3. Метод постельной репозиции: проводится этапным увеличением разгибания позвоночника в течение 1-2 недель с последующим наложением экстензионного корсета.

При неосложненном компрессионных переломах тел грудного и поясничного отделов применяют функциональное лечение. Цель его – создание естественного мышечного корсета путем специальных ранних систематических упражнений, массажа мышц спины и живота.

Оперативное лечение. Показания:

• нарастание неврологической симптоматики

• блок ликвородинамики (то есть продолжающееся и нарастающее сдавление спинного мозга)

• отсутствие эффекта от репозиции консервативными методами

• нестабильные повреждения, при которых длительное обездвижение в постели может привести к пролежням и другим осложнениям

при переломах позвоночников, осложненных повреждениями спинного мозга, относящихся к категории наиболее тяжелых прогностически неблагоприятных, показаниях декомпрессия. Универсальной операцией при продолжающемся сдавлении спинного мозга является декомпрессивная ламинэктомия.

Лечение больных с осложнениями переломами позвонков, как оперированных, так и после операции, направлено на профилактику пролежней, восходящей мочевой инфекции, уросепсиса, легочных осложнений, а также на восстановление утраченных функций и подготовку к протезированию.

Повреждение костей таза составляют 4 – 7% всех переломов и относятся к группе тяжелых травм. Повреждения таза могут сопровождаться тяжелым шоком, обусловленным раздражением богатой рефлексогенной зоны и массивным кровотечением в ткани из губчатых костей (до 2,5 л крови). Повреждение костей таза часто комбинируется с повреждениями его органов (мочевой пузырь, мочеиспускательный канал, прямая кишка, половые органы). Повреждения внутренних органов при переломах костей таза переводят этот вид травмы из разряда тяжелых в состоянии, угрожающее жизни пациента. В случаях повреждения диагноза разрыва внутреннего орана, показано срочное оперативное вмешательство с привлечением специалиста соответствующего профиля (хирурга, уролога, акушера - гинеколога).

В зависимости от величины повреждения тазового кольца переломы костей таза делят на следующие группы:

А) краевые переломы

Б) переломы тазового кольца без нарушения его непрерывности

В) переломы с нарушением непрерывности тазового кольца

Г) повреждения с одновременным нарушением переднего и заднего полуколец

Д) переломы вертикальной впадины.

Механизм повреждения:

• переднезаднее, боковое сдавление таза

• падение со значительной высоты

• прямой удар

• родовая травма (разрывы симориза).

Клиническая картина:

При переломах костей таза клиническая картина во многом зависит от степени и обширности повреждения, характера стечения костных отломков и сопутствующих повреждений внутренних органов.

Клинические повреждения проявляются локальными болью, отеком, гематомой, костной деформацией и крепитацией, асимметрией таза, нарушением функции нижней конечности на стороне повреждения таза.

Характерными являются симптом Габая – при повороте со спины на бок или наоборот больной поддерживает ногу поврежденной стороны таза голенью или стопой здоровой стороны;

симптомом «прилипшей пятки» – больной не может ни оторвать от опоры прямую ногу, ни удержать ее в приподнятом положении;

симптом Волковича (симптом «лягушки») – ноги слегка согнуты в тазобедренных и коленных суставах, колени разведены, стопы сведены;

симптом Вернейля (сдавление таза за грубни позвоночной кости, вызывает боль в месте перелома). Симптом Ларрея боли усиливаются при раздвигании таза за гребни позвоночных костей.

Краевые переломы протекают наиболее легко и редко сопровождаются током.

При отрыве перед неверхней ости отломок смещается к низу и снаружи, отмечается болезненность и припухлость. Может иметь место симптом «заднего пода» Лозинского – больной предпочитает ходить спиной вперед, так как движения ногой назад менее болезненны, чем при попытке согнуть бедро во врем шага вперед.

Переломы тазового кольца без нарушения его непрерывности возникают при прямом воздействии силы. Беспокоят боли в области лобка или промежности. Характерным является симптом Габая, симптом «прилипшей пяткой».

Опорность таза передача нагрузки туловища на нижние конечности сохраняется.

Переломы костей таза с нарушением перерывностей тазового кольца относятся к наиболее часто встречающимся (до 50%), тяжелой группе повреждений таза. Нередко сопровождаются шоком и повреждением тазовых органов. Передача нагрузки туловища на нижние конечности (опорность таза) резко нарушается или утрачивается. Движение ногами вызывает усиление болей. Положение «лягушки» (симптом Волковича) при переломе верхней ветви лобковой и седалищной костей.

При переломе вблизи спинориза и его разрыва бедра и слегка согнуты, разведение их вызывает резкую боль. Симптом «прилипшей пятки» – резко положителен. Положительны симптом Верпейля, Ларрея.

При разрывах симориза с большим расхождением лобковых костей определяется дефект между ними.

Повреждения с одновременным нарушением переднего и заднего полуколец (перелом типа Мальгеня) – это наиболее тяжелое повреждение таза, часто сопровождается шоком. Кроме болей в области переломов отмечается резкое нарушение функции нижних конечностей. Отличается асимметрия половин таза, смещение одной из них вверх на 2 – 3 см. При боковом сдавлении или попытке развести половины таза кроме резкого усиления болей в области переломов отмечается подвижность половин таза.

Перелом вертикальной впадины. Наиболее тяжелы переломы дна вертикальной впадины с центральным вывихом бедра. Доминирует боль в области тазобедренного сустава и выраженное нарушение функции сустава. При центральном вывихе бедра определяется западение больного вертила.

Неотложная помощь:

• В целях обезболивания ввести внутримышечно 1 мл. 2% раствора промедола.

• По показаниям проводят другие противошоковые мероприятия.

• Уложить пострадавшего на жесткие носилки на спину, придав ему положение с полусогнутыми и слегка разведенными конечностями

• Под коленные суставы положить валик (одеяло, одежду, свернутую подушку)

• Срочная транспортировка в травматологическое отделение.

Лечение.

В основе лечения лежит принцип правильного восстановления анатомической непрерывности тазового кольца. Недостаточное восстановление приводит к тяжелой инвалидности. У женщин деформация таза может создать препятствия для нормального течения беременности и родов.

В условиях травматологического стационара осуществляют местную анестезию области перелома. Кроме обычных противошоковых мероприятий (кровозаменителей, глюкозоновакоиновая смесь, наркотики, сердечные средства, гормоны, витаминотерапия и др.) производят внутритазовую апестезию по Школьникову – Селиванову.

При повреждениях без костей таза больного укладывают на кровать со щитом в положении на спине, при котором ноги слегка согнуты в тазобедренных и коленных суставах, колени разведены и под них размещен валик, стопы сведены (положение «лягушки»). Разведение колен противопоказано при переломах вблизи симфиза и его разрывах. Для раслабления мышц, прикрепляющихся к кости, ногу укладывают на шину Белера в положении легкого сведения. При значительных смещениях тазовых фрагментов вверх, а также при переломах вертлужной впадины применяют скелетное вытяжение по оси бедра.

При боковых смещения тазовых фрагментов больного укладывают в гамак, кости таза сводят), подвешенный к раме и подвешенный под таз больного от нижних ребер до середины бедер.

При переломах кресца (кончика) больного укладывают на кровать со щитом с подложенным под поясничный отдел кресца (кончика) валиком или в гамак.

Смещенный вперед дистальный отломок кресца (копчика) не должен касаться постели или гамака и постепенно может вправиться. Возможна одномоментная репозиция перелома кресца (копчика).

При неэффективности консервативного лечения показаны оперативная репозиция и остеозинтез перелома. Репонированный симфиз фиксируется циркулярным проволочным швом или металлической пластинкой. При повреждении кресцово – подвздошного сочления со смещением применяют операцию – артродез. При повреждении дна вертикальной впадины осуществляют его пластинку трансплантатом.

Ориентировочные сроки постельного режима: 2 – 3 недели – краевые переломы; 4 – 5 недель – переломы костей таза без нарушения его непрерывности; 6 – 7 недель – повреждения с нарушением непрерывности тазового кольца без смещения фрагментов таза; 8 – 9 недель – повреждения с нарушением непрерывности тазового кольца со смещением, перелом вертлужной впадины; 10 – 11 – недель – повреждения типа Мальгеля, перелом дна вертлужной впадины. При повреждении внутренних органов при переломах костей таза показано срочное оперативное вмешательство с привлечением специалиста соответствующего профиля (хирурга, уролога, акушера – гинеколога).

Особенности ухода за больными с повреждениями позвоночника и таза.

Комплекс профилактических и лечебных мероприятий осуществляются с учетом часто тяжелого состояния больного, длительного срока постельного режима и лечебной иммобилизации, характера последней, что обуславливает и особенности ухода.

При повреждении позвоночника важно исключить чрезмерное сгибание и разгибание, осевую нагрузку позвоночника. В случаях повреждения позвоночника при любых перемещениях больного, находящегося в вынужденном положении в постели, должны принимать участие не менее трех человек.

По показаниям больного обучают пользованию ортопедическими аппаратами. Очень важно, чтобы при длительном пребывании в больнице он приобрел навыки самообслуживания.

Для предупреждения пролежней следует тщательно следить за постельным и личным бельем больного: оно должно быть сухим и не иметь складок.

В случаях расстройства мочеиспускания необходимо регулярно (не менее 4 раз в сутки) опорожнять мочевой пузырь, при недержании мочи устанавливается постоянный катетер (типа Фалея), по показаниям формируется цистостома. Регулярно (3 раза в сутки) производится санация мочевого пузыря. Для опорожнения кишечника применяют очистительные и сифонные клизмы, слабительные средства. При пользовании клизмы, слабительные средства. При пользовании судном подкладывают под поясницу валик, препятствующий провисанию позвоночника.

Для профилактики пневмонии назначают лечебную дыхательную гимнастику, банки, отхаркивающие средства.

Для предупреждения отвисания стоп их устанавливают под углом 90 при помощи упора, фиксируют лангетными повязками, проводят пассивным движения в суставах. Лечебную физкультуру и массаж начинают рано.

При повреждениях таза принцип ухода такой же, как и при повреждениях позвоночника.

Список литературы:

1. “Травмы груди” (Руководство для врачей) под ред. В.С. Маят

2. “Повреждения позвоночника” (Руководство) под ред. С.В. Виссарионова

3. “Повреждения таза” (Монография) А.В. Кавалерский

4. “Неотложная ортопедия. Травма позвоночника и таза” под ре

5. “Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова”