5 курс / Госпитальная хирургия / Экзамен / Госпитальная хирургия кафедра №3 ответы на экзамен 2024-2025 (+ новые вопросы)

подслизистые кровоизлияния, эрозии, язвы, псевдополипы. Обнаруживаемые при эндоскопии изменения неспецифичны только для язвенного колита, они отмечаются и при

Консервативное лечение:

-Салицилаты (5-ASA);

-Системные ГКС;

-Иммунодепрессанты;

-Блокаторы фактора некроза опухоли;

-Антибиотикотерапия по показаниям.

Хирургическое лечение, показания к нему:

Оперативные вмешательства при язвенном колите необходимы у 10—20 % пациентов.

Хирургический метод может быть радикальным, но для этого следует полностью удалить толстую кишку как субстрат возможного рецидива заболевания.

Показания к операции в настоящее время подразделяются на три основные группы:

1.Неэффективность консервативной терапии;

2.Осложнения язвенного колита (кишечное кровотечение, токсическая дилатация ободочной кишки, перфорация толстой кишки);

3.Возникновение колоректального рака на фоне язвенного колита.

Болезнь Крона (БК) (гранулематозный энтерит, регионарный энтерит, трансмуральный илеит, терминальный илеит) – хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся гранулематозно-язвенным поражением терминального отдела подвздошной части ободочной кишки с тенденцией к формированию свищей и структур.

Патоморфология БК:

*Локализация – на протяжении всех отделов ЖКТ

*Характер воспаления: прерывистость (чередование пораженных и почти не измененных участков).

*Гистология – гранулемы

*Глубина поражения: все слои кишечной стенки, брыжейка, лимфоузлы. Петли кишечника могут спаиваться с образованием свищей.

*Сужение просвета подвздошной кишки вследствие фиброза может приводить к развитию кишечной непроходимости.

*Язвенные дефекты глубокие и располагаются продольно.

Эндоскопическая картина при болезни Крона характеризуется наличием афтоидных язв, иногда на фоне неизмененной слизистой оболочки. По мере прогрессирования процесса язвы увеличиваются в размерах, принимают линейную форму.

Клиническая картина БК:

*Общие симптомы: слабость, усталость, повышение температуры, часто волнообразного характера.

*«Кишечные» симптомы:

*боль в животе, часто симулирующая острый аппендицит, (у больных с локализацией процесса в илеоцекальном углу заболевание может начаться с высокой температуры, боли в правой подвздошной области, появления там же пальпируемой массы, что может вести к ложному диагнозу аппендицита)

*понос,

*анерексия,

*тошнота, рвота

*вздутие кшишечника,

*потеря веса, в том числе за счет мальабсорбции.

Внекишечные проявления:

*При болезни Крона в патологический процесс вовлекаются многие органы и системы с развитием:

*Глаза: — конъюнктивит, кератит, увеит

*Полость рта: — афтозный стоматит

*Суставы — моноартрит, анкилозирующий спондилоартрит

*Кожа — узловая эритема, ангиит, гангренозная пиодермия

*Печень - желчевыводящие пути — Жировая дистрофия печени, склерозирующий холангит, холелитиаз, цирроз, холангиокарцинома.

*Почки — нефролитиаз, пиелонефрит, цистит, гидронефроз, амилоидоз почек

*Кишечник — при колите существует повышенная вероятность развития карциномы толстого кишечника.

Хирургические осложнения БК:

*Прободение стенки кишки с развитием внутрибрюшинных абсцессов, перитонита, внутренних и наружных свищей, стриктур, брюшных спаек

*Хроническое воспаление и развитие рубцовой ткани приводит к сужению просвета кишки и кишечной непроходимости

*Язвы слизистой ведут к повреждению сосудов и кровотечению в просвет кишечника.

*Токсический мегаколон в редких случаях, (реже чем при язвенном колите)

*Свищевые ходы в мочевой пузырь или матку вызывают инфекции, выделение воздуха

и кала из мочевого пузыря или влагалища.

Диагностика БК:

*Кровь — нормохромная - гипохромная, нормоцитарная анемия, лейкоцитоз,

повышение СОЭ и СРБ. Возможно снижение Fe, фолиевой кислоты, витамина B12, гипоальбуминемия, как результат нарушения всасывания в кишечнике.

*В последнее время в Европе и в ряде городов России в качестве высокочувствительного и специфического показателя применяется определение уровня кальпротектина в кале.

*Кальпротектин — белок, продуцируемый нейтрофилами слизистой оболочки кишечника. Его уровень повышен при болезни Крона и язвенном колите, при инфекционных поражениях кишечника, онкологических заболеваниях. Высокий уровень кальпротектина отражает активность воспаления в слизистой оболочке кишечника, нейтрофилов, продуцирующих кальпротектин.

*Проведение посевов крови и кала обязательно в случае септических состояний.

*Колоноскопия и эндоскопия c биопсией подтверждают диагноз гистологически.

*«Золотым стандартом» диагностики является проведение илеоколоноскопии (то есть осмотра всей толстой кишки и терминального, конечного, отдела подвздошной кишки).

Макропрепарат: болезнь Крона. Вскрыт просвет терминального отдела подвздошной кишки. Хорошо видны изменения слизистой по типу "булыжной мостовой"

Особенности морфологии: глубина язвенного поражения: все слои кишечной стенки, брыжейка, лимфоузлы.

Консервативное лечение:

-Салицилаты (5-ASA);

-Системные ГКС;

-Иммунодепрессанты;

-Блокаторы фактора некроза опухоли;

-Антибиотикотерапия по показаниям.

Хирургическое лечение:

Показано при осложнениях (соответственно вид и показания к операции зависит от типа осложнения см. выше), оно не приводит к окончательному выздоровлению и направлено исключительно на устранение осложнений.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ЯЗВЕННОГО КОЛИТА И БОЛЕЗНИ КРОНА

21. Трещины заднего прохода, геморрой: клиника, диагностика, лечение.

Анальная трещина (АТ) — это линейный или эллипсовидный дефект (язва) анодермы, располагающийся в пределах «анатомического» анального канала.

*Для справки:

Анодерма – это эпителиальная выстилка анального канала, представленная многослойным плоским неороговевающим эпителием.

Анальный канал – это терминальная часть пищеварительного тракта, располагающаяся между нижнеампулярным отделом прямой кишки и наружным отверстием заднего прохода.

«Анатомический» анальный канал – это зона, располагающаяся между наружным краем заднего прохода и аноректальной (зубчатой, гребешковой) линией, протяженностью 1,5-3,0 см.

Зубчатая линия – это линия, сформированная краями заднепроходных заслонок - карманов, образованных слизистой кишки между морганиевыми столбами.

«Хирургический» анальный канал – это дистальный отдел желудочно-кишечного тракта, включающий «анатомический» анальный канал и дистальную часть прямой кишки (от зубчатой линии до аноректального кольца, т.е. места прикрепления пуборектальной мышцы), протяженностью 2,4— 4 см.

Клиническая картина АТ:

Основным клиническим проявлением анальной трещины является жгучая боль в области заднего прохода после дефекации. Некоторые пациенты отмечают боль во время дефекации и выделение крови из заднего прохода в виде помарок крови на стуле и туалетной бумаге. Изменение характера болевого синдрома, уменьшение его интенсивности, появление таких симптомов как мокнутие, зуд и жжение в области заднего прохода, свидетельствуют о развитии осложнения анальной трещины - формировании неполного внутреннего свища анального канала.

Диагностика АТ:

Критериями установления диагноза «анальная трещина» является наличие линейного или эллипсовидного дефекта анодермы, располагающегося в пределах «анатомического» анального канала.

-Диагноз «острая анальная трещина» – длительность менее 2 месяцев;

-Диагноз «хроническая анальная трещина» – длительность более 2 месяцев и наличие как минимум одного из признаков длительного хронического процесса:

1.Рубцовых изменений краев дефекта;

2.Фиброзного полипа анального канала у проксимального края дефекта;

3.Сторожевого бугорка у дистального края дефекта;

4.Волокон внутреннего сфинктера в дне дефекта.

• Всем пациентам с подозрением на анальную трещину с целью подтверждения диагноза рекомендуется проводить физикальное обследование:

1.Наружный осмотр области промежности и заднего прохода;

2.Пальцевое исследование прямой кишки.

Осмотр проводят на гинекологическом кресле, в положении пациента на спине с максимально приведенными к животу ногами, а при невозможности - в положении на боку. При наружном осмотре области промежности и заднего прохода обращают внимание на изменения перианальной кожи (мокнутие, высыпания и т.д.) форму ануса, его зияние, наличие рубцовых изменений и деформаций, а также состояние паховых лимфоузлов. Затем, при острожном разведении краёв ануса, осматривают анодерму на предмет наличия её дефекта. При этом отмечают форму дефекта (линейный или эллипсовидный), его глубину и границы, изменения краев и наличие сторожевого бугорка.

Пальцевое исследование при анальной трещине обычно болезненное и может потребовать применение местных анестетиков. При пальцевом исследовании прямой кишки следует обратить внимание на наличие дефекта анодермы и его локализацию, состояние краев анальной трещины, наличие или отсутствие фиброзных изменений анального канала, сопутствующих заболеваний анального канала и нижнеампулярного отдела прямой кишки (геморрой, свищ заднего прохода, опухолевый процесс и т.д.). Следует определить наличие клинических признаков спазма внутреннего сфинктера, характерных для анальной трещины - втянутый и спазмированный дистальный край внутреннего сфинктера.

•Специфическая лабораторная диагностика анальных трещин не существует.

•Пациентам с анальной трещиной не рекомендуется проведение аноскопии, ректороманоскопии, колоноскопии ввиду наличия выраженного болевого синдрома.

•Пациентам с анальной трещиной при отсутствии четких клинических признаков спазма внутреннего сфинктера по данным физикального обследования рекомендуется исследование функций запирательного аппарата прямой кишки (ЗАПК) - сфинктерометрия для объективизации наличия спазма внутреннего сфинктера.

•При подозрении на наличие эрозивно-язвенных поражений анального канала специфической этиологии, а также развитие осложнений, рекомендуется проведение эндоанального УЗИ, колоноскопии (уровень осмотра - терминальный отдел подвздошной кишки).

Лечение АТ:

Лечение острой и хронической анальных трещин преследует следующие цели:

1.Нормализация стула;

2.Купирование болевого синдрома;

3.Воздействие на раневой процесс;

4.Релаксация внутреннего сфинктера прямой кишки.

Консервативная терапия:

• Всем пациентам с острой анальной трещиной рекомендуется консервативная терапия.

•Диетотерапия и нормализация деятельности желудочно-кишечного тракта с использованием слабительных средств (устранение запоров и формирование кашицеобразного стула);

•Пациентам с анальной трещиной рекомендуется использовать консервативную терапию, направленную на купирование болевого синдрома и заживление дефекта.

•Пациентам с анальной трещиной со спазмом внутреннего сфинктера рекомендуется выполнять инъекцию ботулинического токсина типа А во внутренний анальный сфинктер.

•Пациентам не рекомендуется проводить консервативную терапию в течение длительного периода времени – более 8 недель.

Хирургическое лечение:

•Под хирургическим лечением хронической анальной трещины понимают иссечение трещины с применением различных методов релаксации внутреннего сфинктера прямой кишки.

•Пациентам с хронической анальной трещиной со спазмом сфинктера и высоким риском развития анальной инконтиненции (недержанием каловых масс) в послеоперационном периоде (пожилой возраст пациентов, многократные и осложненные роды в анамнезе, клинические признаки опущения промежности) рекомендуется иссечение трещины в сочетании с медикаментозной релаксацией внутреннего сфинктера ботулиническим токсином типа А.

•Пациентам с хронической анальной трещиной со спазмом сфинктера при неэффективности иссечения трещины в сочетании с медикаментозной релаксацией внутреннего сфинктера рекомендуется иссечение трещины в сочетании с боковой подкожной сфинктеротомией.

Методика боковой подкожной открытой сфинктеротомии. В 0,5 - 1,0 см от края ануса на 3 часах по условному циферблату производят полуовальный разрез кожи длиной около 1,0 см. В подслизистый слой стенки анального канала для отслоения её от внутреннего сфинктера вводят 3,0 - 5,0 мл 0,5% раствора прокаина. Зажимом или ножницами производят отделение внутреннего сфинктера от слизистой оболочки анального канала, а также внутреннего анального сфинктера от наружного. Высоту рассечения ограничивают зубчатой линией. После проведения сфинктеротомии на кожу накладывают два шва.

Геморрой – патологическое увеличение геморроидальных узлов (внутренних узлов - внутренний геморрой, наружных узлов - наружный геморрой).

Комбинированный геморрой – увеличение одновременно наружных и внутренних геморроидальных узлов.

Причиной патологического увеличения геморроидальных узлов является острое или хроническое нарушение кровообращения в кавернозных образованиях. Наряду с нарушением кровообращения, в развитии геморроя значительную роль играют дистрофические изменения в связочном аппарате геморроидальных узлов.

Клиническая картина геморроя:

Косновным клиническим симптомам острого геморроя относятся: боли в области заднего прохода и прямой кишки, появление плотного болезненного образования (-ий) в области расположения наружных и/или внутренних геморроидальных узлов, профузное обильное выделение крови из прямой кишки, не останавливающееся с помощью консервативных мероприятий (свечи, мази, местное применение холода, ангиопротекторы и т.п.).

Косновным клиническим симптомам хронического геморроя относятся: выпадение внутренних геморроидальных узлов из заднего прохода при дефекации, выделение крови из заднего прохода при дефекации (примесь алой крови к стулу, выделение крови в виде капель или струйки), наличие увеличенных наружных геморроидальных узлов.

Клиническая картина геморроя крайне разнообразна. Слабость, одышка, головокружение, депрессия, кровотечение, выпадение образований из анального канала, ощущение инородного тела и неполного опорожнения, жжение, зуд, боль – далеко неполный перечень жалоб пациентов с геморроем. Тем более необходимо помнить, что любое заболевание перианальной области, анального канала и толстой кишки может послужить причиной визита пациента к колопроктологу с жалобами на «геморрой». Однако типичный симптомокомплекс геморроидальной болезни, чаще всего, складывается из ремитирующих кровотечений, связанных, как правило с дефекацией, и выпадения геморроидальных узлов из заднего прохода во время и после дефекации. Все остальные проявления болезни отмечаются гораздо реже.

Симптомы связаны с выпадением внутренних геморроидальных узлов: ощущение дискомфорта, влажности в области заднего прохода, зуд, жжение, чувство инородного тела в области заднего прохода и неполного опорожнения, слизистые выделения из прямой кишки

– все эти симптомы связаны также с перемещением узлов в анальный канал или наружу, загрязнением слизью и каловыми массами перианальной кожи. Хотя часто пациенты затрудняются ответить навопрос, что их беспокоит дискомфорт и жжение или боль, болевой синдром не является характерным постоянным симптомом внутреннего геморроя. Чаще всего это клинические проявления присоединившихся анальной трещины или свища прямой кишки.

Симптомы связаны с выпадением нуружных геморроидальных узлов: пациенты могут отмечать наличие мягких эластичных образований в перианальной области, иногда лишь создающих неудобства гигиенического характера. Картина резко меняется при воспалении и тромбозе наружного геморроидального узла - появление плотного болезненного образования в области ануса, болевой синдром различной степени выраженности, системные воспалительные реакции.

Диагностика геморроя:

1.Наружный осмотр;

2.Пальцевое исследование;

3.Осмотр в зеркалах;

4.Ректороманоскопия для исключения сопутствующих заболеваний, в том числе проявляющихся кровотечениями.

5.При тромбозе и воспалении геморроидальных узлов все виды внутренних осмотров выполняют после ликвидации острого процесса.

Лечение геморроя:

Консервативная терапия направлена на ликвидацию воспалительных изменений и регуляцию стула.

1.Щадящая диета.

2.Сидячие ванночки со слабым раствором перманганата калия.

3.Новокаиновые параректальные блокады по А.В. Вишневскому с наложением маслянобальзамических повязоккомпрессов.

4.Свечи и мазь с гепарином и протелитическими ферментами.

5.Микроклизмы с облепиховым маслом, маслом шиповника и мазью Вишневского.

6.Физиотерапия - УВЧ, ультрафиолеотовое облучение кварцевой лампой.

7.При отсутствии эффекта от описанного лечения, при частых повторных обострениях выполняют оперативное лечение. Лучше выполнять его после проведения противовоспалительной терапии в стационаре в течение 5-6 дней.

Оперативное лечение проводится при осложнениях: тромбозах, кровотечении, выпадении внутренних геморроидальных узлов.

1.Склерозирующие инъекции. При хроническом геморрое, проявляющемся только кровотечением, без выраженного увеличения и выпадения внутренних узлов возможно применение инъекций склерозирующих веществ. Инъекция склерозирующих препаратов в ткань геморроидального узла приводит к замещению сосудистых элементов узла соединительной тканью.

2.Лигирование. Если общее состояние больного не позволяет выполнить хирургическое вмешательство, а воспалительные явления не дают возможности провести склерозирующую терапию, а также при выпадении внутренних узлов у соматически ослабленных больных производят лигирование отдельных узлов латексными кольцами с помощью специального аппарата. Данный способ, как правило, не дает радикального излечения.

3.При хроническом геморрое, осложненном выпадением узлов или кровотечениями, не поддающимися консервативному лечению, показано оперативное вмешательство. В основе наиболее часто применяемых методов лежит операция Миллигана-Моргана: удаление снаружи внутрь трех основных коллекторов кавернозной ткани и перевязкой сосудистых ножек. Длительность заживления неушитых ран стенок анального канал, достигающая 2 мес., обусловила появление ряда модификаций этой операции:

•Раны стенок анального канала ушивают частично с оставлением узких полосок, обеспечивающих их дренирование (применяют в основном при остром геморрое)

•Ушивание послеоперационных ран наглухо (выполняют при хроническом геморрое).