5 курс / Госпитальная хирургия / Экзамен / Госпитальная хирургия кафедра №3 ответы на экзамен 2024-2025 (+ новые вопросы)

ударом ножа, поэтому и называют «кинжальной». Некоторые хирурги сравнивают эту боль с зубной болью, как будто 100 зубов вместе болят. У больного из-за этой боли развивается абдоминальный шок. Боль появляется внезапно, больной обхватывает живот руками и застывает на месте, некоторое время он не может двигаться.

II фаза — «мнимого благополучия»:

Продолжительность до 12 ч. Больной занимает вынужденное положение (лежит на правом боку или на спине с приведенными ногами к животу), привыкает к боли, так как соляная кислота разбавляется выпотом, боль уменьшается. Больному кажется, что состояние улучшается, поэтому он отказывается от операции. Медработники должны его убедить в необходимости операции, так как на самом деле состояние больного ухудшается, потому что развивается в этой фазе септический перитонит. В связи с этим нарастает интоксикация.

III фаза — разлитого перитонита:

Наступает через 12 ч и длится 12 ч и более. Если в начале легко поставить диагноз, то в этой фазе очень трудно. Нарастает еще больше интоксикация, общее состояние больных крайне тяжелое. Многократная рвота. Температура или понижена, или 38–40ºС, АД низкое, коллапс. Лицо Гиппократа, кожные покровы сухие, дыхание частое, поверхностное. Язык сухой, высокий лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, Нв повышается, так как сгущение крови, обезвоживание, снижается диурез.

СТЕНОЗ (СУЖЕНИЕ) ПРИВРАТНИКА

Причины:

Стеноз (сужение) привратника происходит вследствие рубцевания язвы; рубцы уменьшают выход из желудка в двенадцатиперстную кишку. Обычно у этих больных длительный язвенный анамнез, а некоторые из них перенесли перфорацию.

Клиническая картина:

Процесс необратимый. Протекает в 3 фазы:

I фаза — компенсация:

За счет усиленной перистальтики желудок справляется со своей работой, стенки желудка гипертрофируются, и содержимое желудка прогоняется в двенадцатиперстную кишку. Общее состояние больного страдает мало. Клиника от язвенной болезни почти ничем не отличается. В отличие от неосложненной язвенной болезни, у них появляется рвота редко с непереваренной пищей. Отмечают тяжесть в эпигастрии, перистальтика желудка усиленная.

ФГДС — сужение пилоруса до 1 см.

Рентгенологически — контрастное вещество задерживается в желудке до 6 ч.

П фаза — субкомпенсация:

Рвота появляется чаще непереваренной пищей, больные отмечают боль после еды, тяжесть в эпигастрии, больные сами вызывают рвоту, так как после рвоты наступает облегчение. Больные отмечают урчание в животе, слабость, жажду, икоту, отрыжку

кислым. Худеют, кожа бледная, язык обложен. Шум плеска (в желудке много жидкости), желудок растянут, видна на глаз перистальтика.

ФГДС — сужение пилоруса до 0,3 см.

Рентгенологически — контрастное вещество задерживается до 12–24 ч.

III фаза — декомпенсация:

Самая тяжелая фаза. У больных неукротимая, частая рвота непереваренной пищей, больные сами вызывают рвоту, так как после рвоты наступает облегчение. Рвота больше, чем съеденная пища. У больных наступает обезвоживание, больные мало едят, так как боятся боли, но аппетит у них не страдает. Больные резко худеют, теряют в весе, появляются запоры, уменьшается количество мочи. Мучительная жажда. Кожные покровы сухие, кожа морщинистая, теряет тургор. Отрыжка тухлыми яйцами, желудок растягивается, иногда опускается до малого таза. Определяется шум плеска. Так как больные теряют много соли и жидкости, у них появляются судороги и может наступить кома.

ФГДС — сужение пилоруса до 0,1 см.

Рентгенологически — контрастное вещество задерживается более суток и даже недели, желудок в виде «чаши с широким верхним краем».

Лечение:

Только хирургическое, но больного нужно подготовить к операции хорошо. Длительность подготовки зависит от фазы. Операция срочная. Чаще делают резекцию желудка или иссечение язвы с последующей пилоропластикой.

МАЛИГНИЗАЦИЯ ЯЗВЫ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

Причины:

Один из естественных вариантов исхода ЯБЖ, ЯБДПК.

Клиническая картина:

Боль не связана с приемом пищи, постоянная. Теряется сезонность обострения. Резко худеют — кахексия. Кислотность снижена – ахилия. Аппетит снижен (не боятся, а не хотят есть). Возможно пропальпировать новообразование. При сужении просвется новообразованием – рвота частично переваренной (при раке ДПК), непереваренной (при раке кардиального отдела желудка).

Рентгенологически — «дефект наполнения», «кожаный мешок».

Лечение:

Хирургическое + онкологическое, направленное на предупреждение метастазирования и рецидивирования ЗНО.

ПЕНЕТРАЦИЯ ЯЗВЫ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

Причины:

• обильная пища;

•тяжелая физическая работа;

•эмоциональные напряжения, но развиться может и без причин.

Клиническая картина:

Присоединяются симптомы того органа, куда пенетрирует язва. Может образоваться свищ, тогда выделяется содержимое того органа, куда пенетрирует.

Лечение:

Хирургическое, операция срочная.

Показания к хирургическому лечению:

Разделяют на абсолютные и относительные.

Кабсолютным показаниям относят: 1) перфоративные язвы, 2) тяжелые профузные кровотечения, 3) подозрение на превращение язвы в рак, 4) пилородуоденальный стеноз

идеформации желудка с нарушением моторно-эвакуаторной функции всех степеней, 5) некоторые болезни оперированного желудка, как пептическая язва гастроэнтероанастомоза, желудочно-ободочнокишечные свищи, «порочный круг» после гастроэнтеростомии.

Кусловно абсолютным показаниям следует относить: 1) пенетрирующие язвы желудка

идвенадцатиперстной кишки, 2) большие хронические каллезные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, 3) умеренные повторяющиеся желудочно-кишечные кровотечения, останавливающиеся под влиянием консервативной терапии, 4) незажившие и рецидивные язвы после паллиативных операций (ушивания прободной язвы, гастроэнтеростомии и других операций).

Относительным показанием к операции является безуспешность полноценного консервативного лечения.

С. С. Юдин по поводу хирургической тактики при желудочных язвах писал:

«При язвах желудочных сроки терапевтического лечения нужно сокращать тем увереннее, чем больше язва, чем глубже ниша, чем старше больной и чем ниже кислотность»

Оперативное вмешательство показано: 1) при хронической язве желудка, длительно не заживающей после настойчивого терапевтического лечения (6—8 недель), 2) у больных пожилого возраста с пониженной кислотностью желудочного сока и 3) у больных с хронической язвой антрального отдела желудка, наиболее склонной к малигнизации.

Виды оперативных вмешательств:

а) стволовая ваготомию с пилоропластикой (по Гейнеке—Микуличу, Финнею, Жабуле) или, что наиболее выгодно, с дуоденопластикой;

б) ваготомию с антрумэктомией и анастомозом по Бильрот-I, Бильрот-П или по Ру;

в) селективную проксимальную ваготомию;

Раньше для снижения кислотности желудочного сока и предупреждения рецидива язвенной болезни ушивание перфоративного отверстия дополняли стволовой или селективной ваготомией, но такое комбинированное лечение прободной язвы в настоящее время уже не используется, так как имеются эффективные средства медикаментозной терапии, устойчиво снижающие кислотностьг) резекцию желудка;

д) гастрэктомию.

Резекция желудка

Размеры удаляемой части желудка.

А — субтотальная резекция желудка; Б — резекция 1/3 желудка. В – антрумэктомия.

Дальше расписывать операции на желудке нет смысла. Легче открыть конспекты/учебник по топке и там освежить свои знания.

15. Прободные язвы желудка и 12-перстной кишки: клиника, диагностика, лечение.

Классификация прободений:

1.Перфорация в свободную брюшную полость – сопровождается отчетливыми признаками прободной язвы.

2.Атипичная перфорация – прободение язв, расположенных на задней стенке 12перстной кишки или желудка, при этом желудочное содержимое поступает не в свободную брюшную полость, а в забрюшинную клетчатку или сальниковую сумку.

3.Прикрытая перфорация – вначале характеризуется острым типичным началом, затем симптомы прободения постепенно уменьшаются. В последующем могут развиваться осложнения, связанные с формированием гнойников брюшной полости.

Клиническая картина:

Все признаки прободной язвы можно разделить на группы:

1.Главная триада симптомов: "кинжальная" боль, напряжение брюшной стенки и язвенный анамнез

2.Вспомогательные или дополнительные признаки, которые делятся на функциональные (рвота, задержка стула, газов и сильная жажда) и общие (брадикардия, затем тахикардия, нарушение дыхания в связи с иммобилизацией диафррагмы, обморочное состояние, повышение температуры тела и т.д.)

Втечении перфоративной язвы выделяют 3 периода:

1.Период шока – продолжается 6-8 часов. Характерна сильная боль в эпигастрии, усиливающаяся при малейших движениях больного, доминирует брадикардия и напряжение мышц живота до степени доскообразного, исчезает печеночная тупость, положительный симптом Щеткина-Блюмберга, притупление в правой подвздошной области, при обзорной рентгеноскопии брюшной полости под диафрагмой обнаруживается свободный газ.

2.Период мнимого благополучия или стадия эйфории - продолжается 8-12 часов. В этой стадии боли стихают, возможна эйфория, доскообразное напряжение мышц брюшной стенки начинает исчезать и сменяется небольшим вздутием, появляется тахикардия, сухость во рту, резко положительный симптом Щеткина-Блюмберга.

3.Период перитонита - после 12 часов - на фоне уменьшения или отсутствия болей нарастает жажда, тахикардия, вздутие живота, появляется рвота, лицо Гиппократа.

Диагностика, дифференциальная диагностика:

Объективный осмотр, диагностическая лапароскопия, ФГДС, рентгенологическое исследование, УЗИ.

Дифференциальная диагностика проводится со следующими заболеваниями:

1.Заболевания, вызывающие перитонит (острый аппендицит, острый холецистит, панкреатит, кишечная непроходимость и т.д.).

2.Заболевания, симулирующие картину перфоративной язвы, но не осложняющиеся перитонитом (диафрагмальный плеврит, пневмония, печеночная и почечная колика, инфаркт миокарда и др.).

Для дифференциальной диагностики обязательны рентгенологическое, УЗИ и гастроскопическое исследования.

Лечение:

В большинстве случаев объем операции ограничивается ушиванием перфортивного отверстия. Кроме того в зависимости от сроков заболевания и выраженности перитонита может быть выполнено дренирование брюшной полости. В особо тяжелых случаях, когда сроки заболевания превышают 24-36 часов, а у больного имеется разлитой фибринозногнойный перитонит, операция завершается наложением лапаростомы или выполняется цикл плановых релапаротомий в виде повторных (через каждые 1-2 дня) санацией брюшной полости.

Раньше для снижения кислотности желудочного сока и предупреждения рецидива язвенной болезни ушивание перфоративного отверстия дополняли стволовой или селективной ваготомией, но такое комбинированное лечение прободной язвы в настоящее

время уже не используется, так как имеются эффективные средства медикаментозной терапии, устойчиво снижающие кислотность.

Несмотря на то, что в лечении прободной язвы основной операцией является ушивание, в некоторых исключительных случаях по экстренным показаниям должна быть выполнена резекции желудка вместе с перфоративным отверстием. При выборе этого радикального метода учитывают три принципа:

1.Операция резекции желудка при перфорации язвы показана тем больным, которым она УЖЕ БЫЛА ПОКАЗАНА В ПЛАНОВОМ ПОРЯДКЕ ПО ПОВОДУ ХРОНИЧЕСКОЙ ЯВЫ ЖЕЛУДКА И ДПК ЕЩЕ ДО ПРОБОДЕНИЯ.

2.Операцию резекции желудка нельзя делать если у больного с момента перфорации прошло больше 6 часов и нарастают явления гнойного перитонита, в этом случае слишком велик несостоятельности швов анастомоза и других осложнений.

3.Операцию резекции желудка нельзя делать, если отсутствуют необходимые условия для выполнения этой сложной операции. В небольшой сельской больницы, где недостаточно квалифицированных кадров анестезиологов и хирургов, целесообразно ограничить операцию минимальным объемом, т.е. ушиванием перфоративного отверстия.

Ниже приводится несколько распространенных методов ушивания перфоративной язвы:

1.Операция по Д. М. Долгату (Перфоративная язва ушивается несколькими обычными капроновыми швами в один ряд. После того как язвенный дефект прошит, но швы не завязаны на линию швов укладывается прядь сальника и только после этого швы затягиваются вместе с сальника. Обычно достаточно 2 - 3 швов.);

2.Операция по Артемьеву – Бабушкину (Она похожа на операцию Долгата. Отличие лишь в том, что используются не обычные узловые швы, а швы П – образные, которые так же накладываются в один ряд, под линию швов укладывается прядь сальника, после чего швы затягивают.);

3.Операция по Оппелю – Поликарпову (Данная методика может быть использована при любой перфоративной язве, но особенно она показана тогда, когда язвенный дефект очень большой и стянуть его края без значительной деформации и сужения просвета желудка или ДПК невозможно.).

16.Острые гастродуоденальные кровотечения: дифференциальная диагностика, тактика хирурга.

1) Кровотечение на фоне обострения язвенной болезни - в анамнезе типичные признаки этого заболевания с характерным язвенным болевым синдромом и сезонностью обострений. Иногда могут быть указания на неэффективность проведённого ранее хирургического лечения, когда вновь появившийся болевой синдром следует связать с образованием пептической язвы.

2)Синдром Мэллори-Вейса - это кровотечение из разрывов слизистой оболочки области пишеводно-желудочного перехода. Следует заподозрить, если у больных молодого возраста, злоупотребляющих алкоголем, многократные приступы рвоты заканчиваются появлением алой крови в рвотных массах. У пожилых больных предрасполагающие факторы - тяжёлые заболевания сердечно-сосудистой системы и лёгких, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

3)Опухоль желудка - наличие неопределённых желудочных жалоб, похудание и нарушение общего состояния больного (синдром малых признаков). Рвотные массы чаще имеют характер кофейной гущи. Можно пропальпировать объемное образование.

4)Кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода - характерна многократная рвота тёмной кровью. Дегтеобразный стул появляется обычно через 1-2 суток. Из перенесённых заболеваний - болезни печени и желчевыводящих путей, а также тяжёлые повторные приступы острого панкреатита.

5)кровотечение из верхних дыхательных путей, носоглотки и лёгких, когда заглатываемая кровь может симулировать кровотечение из пищеварительного тракта. При лёгочном кровотечении - ярко-красный цвет пенистой крови, выделяемой обычно при кашле или отдельными плевками.

6)Эрозивный геморрагический гастрит и острые симптоматические язвы - часто развиваются на фоне приема лекарственных средств (аспирин), а также вследствие экзо- и эндогенной интоксикации при различных заболеваниях, в послеоперационном периоде, при обширных ожогах. У таких больных при расспросе можно выявить факт лечения по поводу заболевания сердца и периферических сосудов (аспирин), острых респираторных инфекций (парацетамол), ревматологических заболеваний (НПВП, гормоны).

Тактика хирурга:

Все больные с желудочно-кишечными кровотечениями подлежат госпитализации в хирургический стационар независимо от степени тяжести кровотечения, общего состояния, причины, обусловившей возникновение кровотечения.

Догоспитальный этап. Строгий носилочный режим, а при коллапсе - положение Тренделенбурга, запрещение приема воды и пищи, пузырь со льдом на живот, вливание внутривенно 10 мл 10% раствора кальция хлорида, 4 мл 1% раствора викасола, 4 мл 12,5% раствора дицинона или этамзилата, 10 мл 5% раствора эпсилон-аминокапроновой кислоты. При продолжающемся кровотечении и коллапсе необходимо струйное переливание плазмозамещающих растворов, при подъеме АД выше 80 мм рт. ст. капельное переливание, срочная эвакуация больного в стационар.

При поступлении необходимо выполнять ФГС как можно раньше от момента поступления. Перед ФГС при необходимости следует тщательно отмыть желудок ледяной водой зондом максимального диаметра, ибо сгустки крови в желудке мешают осмотру слизистой оболочки и могут быть ошибочно приняты за опухоль.

При выявлении эндоскопистом продолжающегося кровотечения об этом необходимо лично поставить в известность дежурного хирурга для избежания лишних транспортировок больного и потерь драгоценного времени.

Госпитальный этап. Этот этап начинается с ряда организационных мероприятий. Больного доставляют в палату интенсивной терапии, где сразу же производится пункция периферической вены, либо катетеризация центральной вены. Продолжая введение плазмозамещающих растворов берут кровь для подробного биохимического исследования, определения групповой и резус принадлежности, после чего приступают к заместительной гемотрансфузии.

- Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненная кровотечением:

Признана активно-индивидуализированная тактика, которая определяется с учетом данных ФГС и оценки тяжести состояния больного.

Экстренные операции производятся у больных с профузным, продолжающемся кровотечением сразу же при поступлении больного в стационар.

- Кровотечение при раке желудка:

Всем больным, поступающим в стационар с кровотечением при раке желудка, назначается консервативная гемостатическая терапия в полном объеме. При резектабельной опухоли - выполняется радикальная операция по онкологическим принципам.

- Синдром Маллори-Вейсса:

Операция показана при продолжающемся кровотечении при кровопотере средней и тяжелой степени при безуспешности эндоскопической его остановки. Объем операции - гастротомия, прошивание разрывов слизистой отдельными узловыми или П-образными, или Z-образными швами нерассасывающими нитями. Если прошивание оказывается неэффективным, прибегают к перевязке левой желудочной артерии (операция Стойка).

- Эрозивный гастрит:

Кровотечение при геморрагическом гастрите капиллярное (слизистая оболочка «плачет» кровью). Лечение при геморрагическом гастрите консервативное (как при ЯБЖ). Показана эндоскопическая остановка кровотечения, в том числе повторная.

17. Болезни оперированного желудка: классификация, клиника, диагностика, лечение, оценка трудоспособности больных.

Болезни оперированного желудка (БОЖ) по сути своей ятрогенные заболевания, поскольку являются следствием хирургического вмешательства, при котором резко меняются анатомо-физиологические соотношения и взаимосвязи органов пищеварения.

Взависимости от характера выполненной операции выделяют два вида послеоперационных расстройств: постгастрорезекционные и постваготомические. За последние два десятилетия изменилось соотношение постгастрорезекционных и постваготомических расстройств, что отражает взгляды хирургов на тактику лечения осложненных и неосложненных гастродуоденальных язв. Так, в начале 90-х годов основным методом хирургического лечения язвенной болезни считалась селективная проксимальная ваготомия, которая проводилась как при осложненных, так и при неосложненных язвах. Сейчас же это соотношение вновь изменилось в другую сторону.

Внастоящее время в связи с возросшими возможностями фармакотерапии гастродуоденальных язв, резким снижением рецидивов заболевания после проведенной эрадикации Н.pylori больные с неосложненной язвенной болезнью практически не оперируются. Ваготомия как самостоятельный метод выбора сохранила свое значение только в небольшой группе осложненных гастродуоденальных язв. В связи с этим, а также

стем, что участились операции (резекции) по поводу рака желудка, современный врач чаще встречается с постгастрорезекционными расстройствами: демпинг-синдромом, гипогликемическим синдромом, синдромом приводящей петли, пептической язвой анастомоза, постгастрорезекционной дистрофией, постгастрорезекционной анемией.

Наиболее полная классификация БОЖ – классификация А.А.Шалимова и В.Ф.Саенко:

I. Постгастррезекционные заболевания:

1. Функциональные расстройства:

-демпинг-синдром;

-гипогликемический синдром;

-постгастррезекционная астения;

-синдром малого желудка;

-синдром приводящей петли (функционального генеза);

-пищевая (нутритивная) аллергия;

-гастроэзофагальный и еюноили дуоденогастральный рефлюксы;

-постваготомная диарея.

2. Органические поражения:

-рецидив язвы, в том числе пептической, и язвы на почве синдрома ЗоллингераЭллисона;

-желудочно-кишечный свищ;

-синдром приводящей петли (механического генеза);

-анастомозит;

-рубцовые деформации и сужения анастомоза;

-рак культи желудка;

-пептический дистальный эзофагит, пищевод Баррета;

-постгастррезекционные сопутствующие заболевания (панкреатит, гепатит).

3. Смешанные расстройства, главным образом в сочетании с демпинг-синдромом.

II. Постваготомические: рецидив язвы, диарея, нарушения функции кардиальной части желудка с развитием ГЭРБ и пептического эзофагита, нарушение эвакуаторной функции – гастростаз или демпинг синдром, щелочной рефлюкс гастрит, желчнокаменная болезнь, панкреатит.

Клиническая картина различных вариантов БОЖ:

Клиническая картина демпинг-синдрома (ДС) включает вазомоторный компонент

(слабость, потливость, сердцебиение, бледность или гиперемия лица, сонливость, повышение АД, головокружение, иногда обморочное состояние) и гастроинтестинальный компонент (тяжесть и дискомфорт в эпигастральной области, тошнота, рвота, отрыжка и другие диспепсические явления, метеоризм, понос). Эти явления возникают во время еды или спустя 5—20 мин после нее, особенно после приема сладких и молочных блюд. Продолжительность приступов от 10 мин до нескольких часов.

Диагностика демпинг-синдрома (ДС) при наличии характерной симптоматики не вызывает затруднений. Быстрая эвакуация бариевой взвеси («сброс») из культи желудка и ускоренный пассаж по тонкой кишке, выявленные при рентгенологическом исследовании, подтверждают диагноз.

Клиническая картина гипогликминеского синдрома (ГС) считается, что в результате ускоренного опорожнения культи желудка в тощую кишку попадает сразу большое количество готовых к всасыванию углеводов. В крови быстро и резко повышается уровень сахара, гипергликемия вызывает ответную реакцию системы гуморальной регуляции с избыточным выделением инсулина. Увеличение количества инсулина приводит к падению концентрации сахара и развитию гипогликемии = клинические признакие гипогликемии. Синдром проявляется мучительным чувством голода, спастической болью в эпигастрии, слабостью, усиленным потоотделением, чувством жара, сердцебиением, головокружением, потемнением в глазах, дрожанием всего тела, иногда потерей сознания. Приступ возникает через 2—3 ч после еды и длится от нескольких минут до 1 1/2—2 ч. Гликемическая кривая после нагрузки глюкозой у большинства больных отличается быстрым и крутым подъемом и столь же резким падением концентрации сахара в крови ниже исходного уровня.

Диагностика гипогликминеского синдрома (ГС) основывается на характерной клинической картине.

Клиническая картина синдрома приводящей петли (СПП) проявляется распирающей болью в правом подреберье вскоре после еды, которая стихает после