5 курс / Госпитальная хирургия / Экзамен / Госпитальная хирургия кафедра №3 ответы на экзамен 2024-2025 (+ новые вопросы)

58. Острый панкреатит, клиника , диагностика лечение.

Определение

Острый панкреатит (ОП) - острое воспаление поджелудочной железы с возможным вовлечением окружающих тканей и отдаленных органов.

Классификация (по тяжести)

1.Легкая форма (отечный панкреатит):

•Некроз отсутствует

•Органная недостаточность не развивается

•Благоприятный прогноз

1.Тяжелая форма (некротизирующий панкреатит):

•Местные осложнения (некроз, абсцесс, псевдокиста)

•Системные осложнения (полиорганная недостаточность)

•Летальность 15-40%

Клиническая картина

1.Основные симптомы

•Боль:

•Локализация: эпигастрий, опоясывающий характер

•Интенсивность: мучительная, постоянная

•Иррадиация: в спину, левое подреберье

•Усиливается после еды, в положении лежа на спине

•Диспепсия:

•Тошнота, многократная рвота (не приносящая облегчения)

•Метеоризм, парез кишечника

•Отвращение к пище

•Общие симптомы:

•Лихорадка (при инфицированном некрозе)

•Тахикардия, гипотония (при шоке)

•Желтуха (при сдавлении холедоха)

2.Физикальные данные

•Симптом Керте: болезненность и напряжение в эпигастрии

•Симптом Мейо-Робсона: болезненность в левом реберно-позвоночном углу

•Симптом Воскресенского: исчезновение пульсации аорты в эпигастрии

•Симптом Мондора: цианоз лица (при тяжелом течении)

•Симптом Грея-Тернера (кровоизлияния на боках) и Каллена (околопупочные кровоизлияния) - при геморрагическом панкреатите

Диагностика

1.Лабораторные исследования

•Амилаза крови (повышена в 3-10 раз, нормализуется через 3-5 дней)

•Липаза (более специфична, дольше остается повышенной)

•ОАК: лейкоцитоз, ↑Ht (при дегидратации)

•Биохимия:

•↑АЛТ, АСТ (при билиарном панкреатите)

•↑Глюкозы (при повреждении островкового аппарата)

•↓Кальция (при некрозе жировой ткани)

•↑Мочевины, креатинина (при почечной недостаточности)

•С-реактивный белок (>150 мг/л - прогностически неблагоприятный)

2.Инструментальная диагностика

•УЗИ (первый этап):

•Увеличение железы, нечеткость контуров

•Признаки перипанкреатического выпота

•Конкременты в желчных путях (при билиарном панкреатите)

•КТ с контрастированием (золотой стандарт):

•Оценка степени некроза (через 48-72 часа от начала)

•Выявление осложнений (абсцесс, псевдокиста)

•МРТ/МРХПГ:

•Альтернатива КТ

•Лучшая визуализация желчных путей

•ЭРХПГ:

•При билиарном панкреатите с холедохолитиазом

•Одновременно может проводиться папиллосфинктеротомия

Лечение

1.Консервативная терапия

•Голод (на 2-3 дня, затем постепенное расширение диеты)

•Инфузионная терапия (кристаллоиды 30-40 мл/кг/сут)

•Обезболивание:

•Парацетамол

•Трамадол

•При тяжелом болевом синдроме - промедол (но не морфин!)

•Антисекреторная терапия (октреотид 100-200 мкг х 3 р/с)

•Антибиотики (только при инфицированном некрозе):

•Цефалоспорины III поколения + метронидазол

•Карбапенемы (при тяжелых формах)

•Энтеральное питание (через назоеюнальный зонд при тяжелых формах)

2.Хирургическое лечение

Показания:

•Инфицированный панкреонекроз (подтвержденный пункцией)

•Гнойные осложнения (абсцесс, флегмона)

•Прогрессирующая полиорганная недостаточность

Методы:

•Чрескожное дренирование (при ограниченных скоплениях)

•Видеоассистированная некрэктомия

•Лапаротомия с санацией и дренированием

3.Лечение билиарного панкреатита

•ЭРХПГ в первые 24-48 часов (при холедохолитиазе и желтухе)

•Холецистэктомия (после стабилизации состояния)

Осложнения

1.Ранние:

•Шок (гиповолемический, инфекционно-токсический)

•ОПН, ОРДС

•ДВС-синдром

1.Поздние:

•Инфицированный некроз

•Псевдокисты

•Аррозивные кровотечения

•Сахарный диабет

Критерии тяжести (по Ranson)

При поступлении:

•Возраст >55 лет

•Лейкоциты >16×10 /л

•Глюкоза >11,1 ммоль/л

•АСТ >250 Ед/л

•ЛДГ >350 Ед/л

Через 48 часов:

•↓Гематокрита >10%

•↑Мочевины >1,8 ммоль/л

•↓Кальция <2 ммоль/л

•↓PaO <60 мм рт.ст.

•Дефицит оснований >4

•Жидкостные потери >6 л

Прогноз:

•<3 критериев - летальность <1%

•3-5 критериев - летальность 10-20%

•6 критериев - летальность >50%

Важно!

•Главный принцип лечения: "Холод, голод и покой"

•Не использовать спазмолитики до исключения хирургической патологии!

•Мониторинг уровня кальция - прогностически значимый показатель