5 курс / Госпитальная хирургия / Экзамен / Госпитальная хирургия кафедра №3 ответы на экзамен 2024-2025 (+ новые вопросы)

•Риск рецидива в первые 6 недель – до 30%

•Факторы плохого прогноза:

•Child-Pugh C, активное кровотечение при ФГДС

•Почечная недостаточность, инфекции

Важно!

•Не использовать ИПП в монотерапии (нет доказательств эффективности при варикозных кровотечениях)

•Избегать назогастрального зонда (риск травмы вариксов)

•Ранняя эндоскопия (в первые 12 ч) снижает летальность

54.Пилородуоденальный стеноз: классификация, клиника, диагностика, лечение

Определение

Пилородуоденальный стеноз — органическое сужение выходного отдела желудка (привратника) или начального отдела двенадцатиперстной кишки, приводящее к нарушению эвакуации желудочного содержимого.

Классификация

1.По этиологии:

•Язвенный (75-80% случаев, исход длительно существующей язвы пилородуоденальной зоны)

•Опухолевый (рак антрального отдела желудка, рак головки поджелудочной железы)

•Врожденный (гипертрофический пилоростеноз у младенцев)

•Рубцовый (после химических ожогов, операций)

1.По степени компенсации:

•Компенсированный (эвакуация замедлена, но сохранена)

•Субкомпенсированный (застой пищи, периодическая рвота)

•Декомпенсированный (полное нарушение пассажа, выраженная интоксикация)

1.По степени сужения:

•Умеренный (просвет 0,5-1 см)

•Выраженный (просвет менее 0,5 см)

•Тотальный (полная непроходимость)

Клиническая картина

1.Общие симптомы:

•Чувство тяжести в эпигастрии после еды

•Отрыжка тухлым, тошнота

•Рвота застойной пищей (при декомпенсации — «фонтаном»)

•Похудание (из-за нарушения всасывания)

2.Стадийность симптомов:

•Компенсированная стадия:

•Тяжесть после еды, редкая рвота

•Субкомпенсированная стадия:

•Частая рвота, приносящая облегчение

•Заметное похудание

•Декомпенсированная стадия:

•Постоянная рвота, обезвоживание

•Электролитные нарушения (гипокалиемия, гипохлоремия)

•Метаболический алкалоз

3.Осмотр:

•Видны перистальтические волны (от левого подреберья к правому)

•Шум плеска через 6-8 часов после еды (симптом Василенко)

•При пальпации — расширенный желудок

Диагностика

1.Лабораторные исследования:

•ОАК: анемия, сгущение крови (при обезвоживании)

•Биохимия: гипокалиемия, гипохлоремия, гипонатриемия, метаболический алкалоз

•Анализ желудочного сока: повышение HCl (при язвенном стенозе)

2.Инструментальные методы:

•ФГДС (основной метод):

•Позволяет увидеть сужение, взять биопсию (исключить рак)

•Оценить степень стеноза (невозможность провести эндоскоп)

•Рентгенография с барием:

•Увеличенный желудок, замедленная эвакуация (>24 ч)

•Симптом «песочных часов» (при рубцовом стенозе)

•УЗИ/КТ (при подозрении на опухоль)

Лечение

1.Консервативная терапия (подготовка к операции):

•Коррекция водно-электролитного баланса (инфузии NaCl, KCl)

•Декомпрессия желудка (назогастральный зонд)

•Парентеральное питание (при выраженном истощении)

•Антисекреторная терапия (ИПП при язвенной болезни)

2.Хирургическое лечение (основной метод):

При язвенном стенозе:

•Резекция желудка по Бильрот-I/II (при декомпенсации)

•Стенопластика (при умеренном сужении)

•Ваготомия + дренирующая операция (пилоропластика)

При опухолевом стенозе:

•Гастрэктомия (при раке желудка)

•Паллиативные операции (гастроеюноанастомоз при неоперабельном раке)

При врожденном пилоростенозе у детей:

•Пилоромиотомия по Фреде-Рамштедту

Диагностика

1.Лабораторные исследования:

•ОАК (анемия, лейкопения при СКВ)

•РФ, АНФ, антицентромерные антитела

•Криоглобулины

•СОЭ (повышена при вторичных формах)

2.Инструментальные методы:

•Холодовая проба (провокация спазма)

•Капилляроскопия ногтевого ложа:

•Первичная форма: нормальная капиллярная сеть

•Вторичная: дилатация, аваскулярные зоны

•Допплерография/ангиография (при подозрении на окклюзию)

•Лазерная допплеровская флоуметрия

3.Дифференциальная диагностика:

•Облитерирующий тромбангиит

•Вибрационная болезнь

•Криоглобулинемия

•Синдром карпального канала

Лечение

1.Общие мероприятия:

•Исключение курения

•Избегание переохлаждений

•Защита рук (теплые перчатки)

•Исключение вибрации

2.Медикаментозная терапия:

•Блокаторы кальциевых каналов (нифедипин 30-60 мг/сут)

•Сартаны (лозартан 50 мг/сут)

•Простагландины (илопрост в/в при тяжелых формах)

•Ингибиторы ФДЭ-5 (силденафил)

•Местно нитроглицериновая мазь

3.При вторичных формах:

•Лечение основного заболевания

•При некрозах - антибиотики, анальгетики

•При СКВ - глюкокортикоиды, цитостатики

4.Хирургическое лечение:

•Симпатэктомия (при неэффективности консервативного лечения)

•Ампутация при гангрене (редко)

Прогноз

•Первичная форма: благоприятный

•Вторичная форма: зависит от основного заболевания

•Риск инвалидизации при язвенно-некротических формах

Важно!

•Первичная форма чаще встречается у молодых женщин

•Появление язв/некрозов всегда указывает на вторичную природу

•Обязательно исключать системные заболевания!

56.Хронический калькулезный холецистит.

Определение

Хронический калькулезный холецистит (ХКХ) - хроническое воспаление желчного пузыря, сопровождающееся образованием конкрементов, приводящее к склеротическим и атрофическим изменениям стенки пузыря.

Этиология и патогенез

Основные факторы (триада "3F"):

•Female (женский пол)

•Forty (возраст старше 40 лет)

•Fertile (ожирение, многодетность)

Патогенез:

1.Нарушение коллоидного равновесия желчи

2.Перенасыщение холестерином → кристаллизация

3.Повреждение стенки пузыря → хроническое воспаление

Классификация

1.По течению:

•Латентная форма (бессимптомное камненосительство)

•Хронический рецидивирующий

•Хронический резидуальный (после острого приступа)

1.По наличию осложнений:

•Неосложненный

•Осложненный (холангит, водянка, эмпиема, перфорация)

Клиническая картина

1.Болевой синдром:

•Характер: тупые, ноющие боли в правом подреберье

•Иррадиация: в правую лопатку, плечо

•Провоцирующие факторы: жирная пища, тряская езда

•Продолжительность: 30 мин - 5 часов

2.Диспепсический синдром:

•Горечь во рту

•Тошнота, отрыжка

•Метеоризм, непереносимость жирного

3.Внеприступный период:

•Чувство тяжести в правом подреберье

•Субфебрилитет (при обострении)

4.Объективные данные:

•Симптом Кера - болезненность в точке желчного пузыря

•Симптом Мерфи - усиление боли на вдохе при пальпации

•Симптом Ортнера - болезненность при поколачивании по правой реберной дуге

Диагностика

1.Лабораторные исследования:

•ОАК: лейкоцитоз, ↑СОЭ при обострении

•Билирубин, ЩФ, АЛТ, АСТ (↑ при холедохолитиазе)

•Липидограмма (↑ холестерина)

2.Инструментальные методы:

1.УЗИ (золотой стандарт):

•Конкременты в просвете пузыря

•Утолщение стенки (>4 мм)

•Симптом "двойного контура"

1.Рентгенологические методы:

•Обзорная рентгенография (10-15% камни рентгенопозитивны)

•Холецистография (при сомнительных УЗИ-данных)

1.Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ):

•При подозрении на холедохолитиаз

1.КТ/МРТ:

•При осложнениях (эмпиема, абсцесс)

Лечение

1.Консервативная терапия (при противопоказаниях к операции):

•Диета (стол №5, дробное питание)

•Спазмолитики (дротаверин, мебеверин)

•Желчегонные (только при отсутствии конкрементов!)

•Урсодезоксихолевая кислота (только при холестериновых камнях <1,5 см)

2.Хирургическое лечение (метод выбора):

•Лапароскопическая холецистэктомия (стандарт)

•Открытая холецистэктомия (при осложнениях)

•Эндоскопическая папиллосфинктеротомия (при холедохолитиазе)

2. Дифференциальная диагностика

Дополнительные методы исследования:

•Артериальный тромбоз:

•УЗДГ (отсутствие кровотока в артерии)

•КТ-ангиография (точная локализация тромба)

•ЭхоКГ (поиск кардиогенного эмбола)

•Венозный тромбоз (ТГВ):

•УЗИ с компрессией (несжимаемость вены)

•D-димер (повышен, но неспецифичен)

•Флебография (редко, при сомнительных случаях)

Дифференциация с другими заболеваниями:

•Артериальный тромбоз vs:

•Острая ишемия при эмболии (более внезапное начало)

•Расслоение аорты (раздирающая боль в спине)

•Неврологические нарушения (инсульт, радикулопатия)

•Венозный тромбоз vs:

•Лимфостаз (постепенное начало, нет цианоза)

•Целлюлит/рожистое воспаление (местное покраснение, лихорадка)

•Мышечная травма (указание на повреждение)

3.Причины осложнений

Артериальный тромбоз:

1.Ишемическая гангрена (при поздней реваскуляризации)

2.Компартмент-синдром (реперфузионный отек)

3.Метаболический ацидоз (накопление лактата)

4.Почечная недостаточность (миоглобинурия)

5.Сепсис (при инфицировании некротических тканей)

Венозный тромбоз (ТГВ):

1.ТЭЛА (отрыв тромба → смертельно опасное осложнение)

2.Посттромбофлебитический синдром (хронический отек, трофические язвы)

3.Флегмазия (белая/синяя) – массивный тромбоз с риском гангрены

4.Септический тромбофлебит (при инфицировании тромба)

4.Тактика при подозрении на тромбоз

Артериальный тромбоз (неотложная помощь!):

1.Экстренная госпитализация в сосудистое отделение

2.Гепаринизация (нефракционированный гепарин)

3.Возможна тромболитическая терапия (альтеплаза)

4.Хирургическое лечение: тромбэктомия, шунтирование

Венозный тромбоз:

1.Постельный режим с возвышенным положением ноги

2.Антикоагулянты (низкомолекулярные гепарины → варфарин/НОАК)

3.Компрессионный трикотаж (для профилактики отека)

4.Кава-фильтр (при рецидивирующей ТЭЛ)

Важно запомнить!

•Признак Хоманса (боль в икре при тыльном сгибании стопы) – неспецифичен для ТГВ.

•Первая помощь при артериальном тромбозе – аспирин 300 мг (если нет противопоказаний).