5 курс / Госпитальная хирургия / Экзамен / Госпитальная хирургия кафедра №3 ответы на экзамен 2024-2025 (+ новые вопросы)
.pdf
•Бакпосев отделяемого.
Дифференциальная диагностика:
•Киста копчика.
•Болезнь Крона.
•Туберкулезный свищ.
6.Лечение
1. Хирургическое лечение (единственный радикальный метод!)
Основные принципы:
•Иссечение свища.
•Ликвидация внутреннего отверстия.
•Минимизация повреждения сфинктера.
Методы операций:
Тип свища |
Метод операции |
|
Интрасфинктерный |
Иссечение в просвет кишки |
|
Транссфинктерный |
Лигатурный метод, фистулотомия |
|
Экстрасфинктерный |
Сфинктеросохраняющие операции (перемещение |
|
лоскута) |
||
|
2. Консервативная терапия (вспомогательная):
•Антибиотики (при обострении).
•Сидячие ванночки с антисептиками.
•Физиотерапия (УФО, лазер).
7.Осложнения
1.Рецидивы (при неполном иссечении).
2.Недержание кала (при повреждении сфинктера).
3.Рубцовые стриктуры анального канала.
4.Пектеноз (рубцовое сужение).
8.Прогноз
•После радикальной операции – выздоровление в 85-90% случаев.
•При сложных свищах (болезнь Крона) – высокий риск рецидивов.
Профилактика:
•Адекватное лечение острого парапроктита.
•Своевременная санация хронических очагов инфекции
48.Тромбы и эмболы перефирических сосудов.
1. Определение и основные понятия
Тромб
•Это прижизненный сгусток крови, образующийся в просвете сосуда или полости сердца.
•Состоит из фибрина, тромбоцитов, эритроцитов и лейкоцитов.
Эмбол
•Это подвижный патологический субстрат (тромб, воздух, жир, опухолевые клетки), циркулирующий в кровотоке и способный вызвать закупорку сосуда.
2.Этиология и патогенез
Триада Вирхова (патофизиология тромбообразования):
1.Повреждение сосудистой стенки (атеросклероз, травмы, воспаление).
2.Замедление кровотока (варикоз, сердечная недостаточность, иммобилизация).
3.Гиперкоагуляция (тромбофилии, беременность, прием ОК, онкология).
Причины эмболии:
•Тромбоэмболия (90% случаев) – отрыв тромба из вен (ТГВ) или сердца (при мерцательной аритмии).
•Жировая эмболия (при переломах длинных трубчатых костей).
•Воздушная эмболия (при травмах вен, операциях).
•Бактериальная эмболия (при сепсисе).
3.Классификация
Тромбы по локализации:
1.Артериальные (чаще в местах бифуркаций – бедренная, подколенная артерии).
2.Венозные (нижняя полая вена, глубокие вены голени).
Эмболы по происхождению:
1.Кардиогенные (из левого сердца при инфаркте, аритмии).
2.Венозные (ТЭЛА из глубоких вен ног).
3.Парадоксальные (через открытое овальное окно).
4.Клиническая картина
Острая артериальная непроходимость (тромб/эмбол):
•6 "П" (Пастернацкого):
1.Pain – резкая боль.
2.Pallor – бледность.
3.Paresthesia – парестезии (онемение).
4.Paralysis – паралич (двигательные нарушения).
5.Pulselessness – отсутствие пульса.
6.Prostration – шок (в поздней стадии).
Тромбоз глубоких вен (ТГВ):
•Отек, цианоз конечности.
•Боль при пальпации по ходу вены.
•Положительные симптомы:
•Хоманса (боль в икре при тыльном сгибании стопы).
•Ловенберга (боль при сдавлении манжетой).
5. Диагностика
Инструментальные методы:
1.УЗДГ (дуплексное сканирование) – золотой стандарт.
2.КТ-ангиография (при подозрении на ТЭЛА).
3.МР-ангиография (при противопоказаниях к КТ).
4.ЭКГ, ЭхоКГ (для поиска кардиогенного эмбола).
Лабораторные исследования:
•D-димер (повышен при тромбозе).
•Коагулограмма (гиперкоагуляция).
6.Лечение
Острая артериальная окклюзия:
1.Экстренная тромб/эмболэктомия (катетер Фогарти).
2.Тромболизис (альтеплаза – первые 6 часов).
3.Антикоагулянты (гепарин, затем НОАК).
Тромбоз глубоких вен:
1.Антикоагулянтная терапия:
•Гепарин → варфарин/НОАК (ривароксабан).
1.Компрессионный трикотаж.
2.Кава-фильтр (при рецидивирующих ТЭЛА).
Профилактика:
•Ранняя активизация после операций.
•Эластическая компрессия.
•Антикоагулянты у пациентов высокого риска.
7.Осложнения
•Ишемическая гангрена (при артериальном тромбозе).
•ТЭЛА (при венозном тромбозе).
•Посттромбофлебитический синдром (ХВН).
8.Прогноз
•Зависит от времени оказания помощи:
•При артериальном тромбозе >6 часов – высокий риск ампутации.
•При ТГВ – риск ТЭЛА в первые 5 дней.
49.Острый мастит: клиника, диагностика, лечение.
1. Определение
Острый мастит – воспалительное заболевание молочной железы, чаще всего возникающее в послеродовом периоде (лактационный мастит) или на фоне застоя молока (нелактационный мастит).
Основные особенности:
•Чаще односторонний.
•Вызывается бактериальной флорой (золотистый стафилококк – 90%).
•Без лечения переходит в абсцесс.
2. Классификация
По течению:
1.Серозный мастит (начальная стадия).
2.Инфильтративный мастит.
3.Гнойный мастит (абсцедирующая форма).
По локализации:
•Подкожный.
•Субареолярный.
•Интрамаммарный.
•Ретромаммарный.
3.Клиническая картина
Общие симптомы:
•Лихорадка (38–39ºC).
•Озноб, слабость.
•Головная боль.
Местные симптомы:
Стадия |
Клинические проявления |
|
|
- Уплотнение, болезненность в груди. |
|
Серозная |
- Покраснение кожи. |
|
|
- Сохранение лактации. |
|
|
- Четкое болезненное уплотнение. |
|
Инфильтративная |
- Гиперемия кожи. |
|
- Увеличение подмышечных |
||
|
||
|
лимфоузлов. |
|
|
- Флюктуация (при абсцессе). |
|
Гнойная |
- Гнойное отделяемое из соска. |
|
|
- Выраженная интоксикация. |
4. Диагностика
1.Физикальное обследование:
•Осмотр и пальпация молочной железы.
•Оценка состояния регионарных лимфоузлов.
2.Лабораторные исследования:
•ОАК (лейкоцитоз, ↑СОЭ).
•Бакпосев молока/гноя (идентификация возбудителя).
3.Инструментальные методы:
•УЗИ молочной железы (определение абсцесса, инфильтрата).
•Пункция инфильтрата (при подозрении на абсцесс).
Дифференциальная диагностика:
•Лактостаз.
•Мастопатия.
•Рак молочной железы (при нелактационном мастите).
5.Лечение
1. Консервативная терапия (серозная и инфильтративная стадии):
Антибиотикотерапия (эмпирически):
•Оксациллин, цефазолин, амоксиклав.
•Курс 7–10 дней.
Сцеживание молока (каждые 3 часа).
Физиотерапия (УВЧ, ультразвук).
Симптоматическое лечение:
•Жаропонижающие (парацетамол).
•Обезболивающие (ибупрофен).
2.Хирургическое лечение (гнойная стадия):
•Вскрытие и дренирование абсцесса (под наркозом).
•Радикальное иссечение некротических тканей.
3.Особенности при лактации:
•Грудное вскармливание можно продолжать (если нет гнойного отделяемого).
•При приеме антибиотиков – подбор совместимых препаратов.
6. Осложнения
•Формирование хронического мастита.
•Флегмона молочной железы.
•Сепсис.
•Деформация груди (после абсцесса).
7.Профилактика
•Правильная техника грудного вскармливания.
•Гигиена молочных желез.
•Своевременное лечение лактостаза.
8.Прогноз
•При раннем лечении – полное выздоровление.
•При абсцессе – риск рецидива.
50.Малигнизация желудка: клиника диагностика лечение (каскад Корреа?).
Малигнизация желудка: клиника, диагностика, лечение
Малигнизация — это процесс трансформации доброкачественного образования или хронического патологического процесса в злокачественную опухоль. В желудке малигнизации чаще всего подвергаются хроническая язва, аденоматозные полипы, хронический атрофический гастрит с метаплазией.
Клиническая картина (симптомы)
На ранних стадиях малигнизация может протекать бессимптомно. По мере прогрессирования появляются:
1.Изменение характера болей (при язве — исчезновение сезонности, снижение связи с приемом пищи).
2.Диспепсические расстройства:
•Тошнота, отрыжка воздухом или тухлым.
•Снижение аппетита, отвращение к мясу.
•Быстрое насыщение (из-за стеноза или инфильтрации стенки желудка).
1.Общие симптомы:
•Слабость, похудение, анемия (бледность, головокружение).
•Субфебрильная температура.
1.Признаки осложнений:
•Рвота "кофейной гущей" (кровотечение).
•Дисфагия (при поражении кардии).
•Желтуха (метастазы в печень).
Диагностика
1.Эндоскопия (ФГДС) с биопсией – золотой стандарт:
•Подозрительные признаки: неровные края язвы, бугристость, ригидность стенки.
•Биопсия берется из нескольких точек (минимум 5-7 фрагментов).
1.Гистология – подтверждение аденокарциномы (чаще всего), перстневидно-клеточного рака и др.
2.Рентгенография с контрастом:
•Симптом "ниши" с инфильтративным валом.
•Ригидность стенки, отсутствие перистальтики.
1.УЗИ/КТ органов брюшной полости – оценка метастазов (печень, лимфоузлы).
2.Онкомаркеры (СА 19-9, РЭА) – вспомогательный метод.
Лечение
Тактика зависит от стадии (по TNM):
1.Хирургическое лечение (радикальный метод):
•Резекция желудка (дистальная/проксимальная субтотальная).
•Гастрэктомия (при поражении тела/кардии).
•Лимфодиссекция (D2 – удаление регионарных лимфоузлов).
1.Химиотерапия (адъювантная/неоадъювантная):
•Схемы: FLOT (5-ФУ, лейковорин, оксалиплатин, таксан).
1.Лучевая терапия – редко, только при неоперабельных формах или комбинированно.
2.Паллиативное лечение (при метастазах):
•Стентирование при стенозе.
•Обезболивание (НПВС → опиоиды).
Прогноз
Зависит от стадии:
•Ранние формы (T1N0) – 5-летняя выживаемость >90%.
•III-IV стадия – менее 20%.
Важно! Все пациенты с хроническими заболеваниями желудка (язва, полипы, гастрит с атрофией) должны находиться на диспансерном учете с регулярной ФГДС и биопсией.
51. Опухоли надпочечников.
Надпочечники – парные эндокринные железы, состоящие из коркового (кора)
и мозгового (мозговое вещество) слоев, каждый из которых может быть источником опухолей с разной гормональной активностью.
Классификация опухолей надпочечников
1.По локализации:
•Коркового слоя:
•Альдостерома (первичный гиперальдостеронизм – синдром Конна).
•Кортикостерома (гиперкортицизм – синдром Иценко-Кушинга).
•Андростерома/эстрома (вирилизация/феминизация).
•Мозгового слоя:
•Феохромоцитома (катехоламин-продуцирующая опухоль).
•Ганглионеврома (обычно гормонально-неактивная).
1.По характеру:
•Доброкачественные (аденомы) – чаще.
•Злокачественные (адренокортикальный рак, нейробластома, метастазы).
Клиническая картина (симптомы)
Зависит от гормональной активности опухоли:
1.Альдостерома (синдром Конна) – избыток альдостерона →
•Артериальная гипертензия (резистентная к терапии).
•Гипокалиемия (мышечная слабость, судороги, полиурия).
•Метаболический алкалоз.
1.Кортикостерома (синдром Иценко-Кушинга) – избыток кортизола →
•Ожирение с отложением жира на лице (лунообразное лицо), шее, туловище.
•Стрии (багровые на животе, бедрах).
•Артериальная гипертензия, остеопороз, гипергликемия.
•Гирсутизм, аменорея у женщин.
1.Андростерома/эстрома – избыток андрогенов/эстрогенов →
•Вирилизация у женщин (гирсутизм, огрубение голоса, клиторомегалия).
•Феминизация у мужчин (гинекомастия, снижение либидо).
1.Феохромоцитома – избыток катехоламинов →
•Кризовая артериальная гипертензия (резкие подъемы АД с тахикардией, потливостью, головной болью).
•Ортостатическая гипотензия (из-за истощения сосудистого тонуса).
•Кардиомиопатия, риск инфаркта/инсульта.
1.Гормонально-неактивные опухоли (часто случайные находки – инсиденталомы) →
•Могут протекать бессимптомно или вызывать симптомы сдавления (боль в пояснице).
Диагностика
1.Лабораторные исследования:
•Альдостерома: ↑ альдостерона, ↓ ренина (соотношение Aldo/PRA >30).
•Кортикостерома: ↑ кортизола в суточной моче, отсутствие подавления дексаметазоном.
•Феохромоцитома: ↑ метанефринов/норметанефринов в моче/плазме.
1.Топическая диагностика:
•УЗИ (начальный скрининг).
•КТ/МРТ надпочечников (точная визуализация, оценка структуры).
•Сцинтиграфия (при феохромоцитоме – с MIBG).
1.Дополнительно:
•При подозрении на метастазы – ПЭТ-КТ.
•Генетическое тестирование (при синдромах – MEN-2, болезнь Гиппеля-Линдау).
Лечение
1.Хирургическое – основной метод:
•Лапароскопическая адреналэктомия (при доброкачественных опухолях <6 см).
•Открытая операция при злокачественных или больших опухолях.
•При феохромоцитоме – предоперационная подготовка α- и β-блокаторами (феноксибензамин + пропранолол).
1.Медикаментозная терапия (если операция невозможна):
•Альдостерома: спиронолактон.
•Кортикостерома: кетоконазол, митотан.
•Феохромоцитома: α-блокаторы + β-блокаторы.
1.При злокачественных опухолях:
•Химиотерапия (митотан, цисплатин).
•Лучевая терапия (паллиативно).
Прогноз
•Доброкачественные опухоли после удаления – благоприятный.
•Адренокортикальный рак – 5-летняя выживаемость ≤30%.
Важно! Все пациенты с артериальной гипертензией + гипокалиемией или пароксизмальными кризами должны обследоваться на опухоли надпочечников!
52. Толстокишечные свищи.
Толстокишечный свищ – патологическое сообщение между просветом толстой кишки и другими органами или кожей.
Классификация
1.По происхождению:
•Врожденные (например, при болезни Крона у детей).
•Приобретенные (послеоперационные, травматические, воспалительные).
1.По анатомии:
•Внутренние (кишечно-кишечные, кишечно-пузырные, кишечно-влагалищные).
•Наружные (открываются на кожу).
1.По функции:
•Полные (все содержимое кишки выходит через свищ).
•Неполные (частичное выделение).
Этиология
1.Послеоперационные осложнения (наиболее частая причина – 75-85% случаев).
2.Воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, дивертикулит).
3.Онкологические процессы (распад опухоли).
4.Травмы (огнестрельные, ножевые).
5.Лучевые повреждения (после радиотерапии).
Клиническая картина
Зависит от типа свища:
1.Наружные свищи:
•Выделение кала, газов через отверстие на коже.
•Мацерация кожи вокруг свища (из-за ферментов).
•Признаки инфекции (покраснение, гной).
1.Внутренние свищи:
•Кишечно-пузырный: пневматурия (газ в моче), фекалурия (кал в моче), рецидивирующие ИМП.
•Кишечно-влагалищный: выделение кала из влагалища.
•Кишечно-кишечный: диарея, нарушение всасывания (синдром короткой кишки).
1.Общие симптомы:
•Потеря веса, обезвоживание.
•Электролитные нарушения (гипокалиемия, гипонатриемия).
•Признаки сепсиса (при инфицировании).
Диагностика
1.Лабораторные исследования:
•ОАК (лейкоцитоз при инфекции).
•Биохимия (гипопротеинемия, электролитные нарушения).
1.Инструментальные методы:
•Фистулография (контрастное исследование свищевого хода).
•Ирригоскопия/колоноскопия – выявление места свища в кишке.
•КТ/МРТ с контрастом – оценка свищевого хода и окружающих тканей.
•Цистоскопия – при подозрении на кишечно-пузырный свищ.
•УЗИ – при абсцессах.
Лечение
1.Консервативное лечение (начальный этап):
•Коррекция водно-электролитного баланса (инфузионная терапия).
•Парентеральное питание (для снижения нагрузки на кишку).
•Антибиотики (при инфекции – цефалоспорины 3-4 поколения, метронидазол).
•Уход за кожей (защитные пасты, абсорбирующие повязки).
•Октреотид (снижает секрецию, может способствовать закрытию свища).
2.Хирургическое лечение (при неэффективности консервативного):
•Иссечение свища с пластикой дефекта кишки.
•Резекция пораженного участка кишки с анастомозом (при болезни Крона, опухолях).
•Дренирование абсцессов (чрескожно или открыто).
•Выведение стомы (для временного отключения пассажа кала).
Прогноз
•Спонтанное закрытие возможно при низких свищах и хорошем уходе (до 70% случаев).
•При болезни Крона – высокий риск рецидива.
•Послеоперационные свищи имеют лучший прогноз при своевременном лечении.
Важно!
•Свищи при болезни Крона требуют иммуносупрессивной терапии (инфликсимаб).
•При кишечно-пузырных свищах обязательна урологическая консультация!
53.Пищеводные и желудочные кровотечения при портальной гипертензии (нет про ПГ).
Портальная гипертензия – повышение давления в системе воротной вены (>12 мм рт. ст.), приводящее к развитию коллатерального кровообращения и варикозному расширению вен пищевода и желудка.
Клиническая картина
1.Основные симптомы кровотечения:
•Рвота кровью (алой или "кофейной гущей")
•Мелена (дегтеобразный стул)
•Признаки гиповолемии:
•Тахикардия, гипотония
•Бледность, холодный пот
•Олигурия, спутанность сознания (при массивной кровопотере)
2.Симптомы портальной гипертензии:
•Асцит
•Спленомегалия (и гиперспленизм – анемия, лейкопения, тромбоцитопения)
•Печеночные знаки (телеангиоэктазии, пальмарная эритема)
•Энцефалопатия (при декомпенсированном циррозе)
Диагностика
1.Экстренная диагностика:
•ФГДС (эзофагогастродуоденоскопия) – золотой стандарт:
•Позволяет выявить варикозные вены (степень по Paquet или Child), красные маркеры (риск кровотечения)
•Определяет источник кровотечения (пищеводные/желудочные вариксы, портальная гастропатия)
•Лабораторные анализы:
•ОАК (анемия, тромбоцитопения)
•Коагулограмма (удлинение ПВ при печеночной недостаточности)
•Биохимия (билирубин, АЛТ, АСТ, альбумин – оценка функции печени)
•Креатинин (риск гепаторенального синдрома)
2.Дополнительные методы:
•УЗИ с допплером – оценка кровотока в воротной вене, наличие тромбоза
•КТ-ангиография – при подозрении на тромбоз или для планирования TIPS
•Измерение градиента давления в печеночных венах (HVPG) – если >20 мм рт. ст., высок риск повторного кровотечения
Лечение
1. Неотложная терапия
А. Стабилизация гемодинамики:
•Восполнение ОЦК (кристаллоиды, эритроцитарная масса при Hb <70 г/л)
•Свежезамороженная плазма (при коагулопатии)
•Ограничить инфузионную нагрузку (риск ↑ портального давления)
Б. Медикаментозная терапия:
•Вазоактивные препараты (старт сразу при подозрении на варикозное кровотечение):
•Октреотид (50 мкг болюсно + 25–50 мкг/ч инфузия)
•Терлипрессин (2 мг в/в, затем 1 мг каждые 4–6 ч) – противопоказан при ИБС
•Антибиотикопрофилактика (цефтриаксон 1 г/сут) – снижает риск инфекций и смертности
В. Эндоскопический гемостаз:
•Лигирование вариксов (эластичные кольца – метод выбора)
•Склеротерапия (если лигирование невозможно)
•Клипирование при кровоточащих вариксах
2.Профилактика рецидивов
•Неселективные β-блокаторы (пропранолол, надолол – снижают HVPG)
•Эндоскопическое лигирование (повторные сеансы)
•TIPS (трансюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование) – при рефрактерных кровотечениях
•Хирургическое лечение (портосистемное шунтирование, трансплантация печени)
3.При неэффективности терапии:
•Баллонная тампонада (зонд Sengstaken-Blakemore) – временная мера перед TIPS/хирургией
•Экстренная TIPS (при продолжающемся кровотечении)
Прогноз
•Смертность при первом эпизоде – 15–20%