5 курс / Госпитальная хирургия / Экзамен / Госпитальная хирургия кафедра №3 ответы на экзамен 2024-2025 (+ новые вопросы)

•Дискомфорт или тупая боль в эпигастрии.

•Тошнота, рвота (при обструкции выходного отдела).

•Желудочное кровотечение (мелена, рвота "кофейной гущей") – при изъязвлении опухоли.

•Анемия (при хронической кровопотере).

4.Диагностика

1.Эндоскопия (ФГДС) – основной метод: визуализация опухоли, биопсия.

2.Рентгенография с контрастом – дефект наполнения, ровные контуры.

3.УЗИ (эндоскопическое) – оценка глубины прорастания.

4.КТ/МРТ – для дифференциации со злокачественными процессами.

5.Гистология – окончательный диагноз.

5.Лечение

•Эндоскопическое удаление (полипэктомия) – для небольших полипов.

•Хирургическая резекция (лапароскопическая или открытая) – при крупных или осложненных опухолях.

•Наблюдение – при бессимптомных небольших образованиях.

6.Осложнения

•Малигнизация (особенно аденом – риск до 40%).

•Кровотечение.

•Обструкция желудка.

7.Прогноз

Благоприятный при своевременном удалении. Требуется контроль из-за риска рецидивов и малигнизации.

Дополнительно:

•Аденомы ассоциированы с хроническим гастритом (особенно при атрофии и кишечной метаплазии).

•

Синдромы с множественными полипами: Пейтца-Егерса, Гарднера, семейный аденоматоз

43. Рефлюкс-эзофагит, рефлюкс-гастрит, анастомозит: клиника, лечение.

Рефлюкс-эзофагит, рефлюкс-гастрит, анастомозит: клиника, лечение

*(Ответ для экзамена у студента-медика 5 курса)*

1. Рефлюкс-эзофагит

Определение: Воспаление слизистой пищевода из-за заброса желудочного содержимого (кислоты, желчи).

Клиника:

•Изжога (усиливается после еды, в положении лежа).

•Регургитация (срыгивание кислым или горьким).

•Дисфагия (при осложнениях – стриктурах).

•Одинофагия (боль при глотании).

•Внепищеводные проявления:

•Кашель, осиплость (ларингофарингеальный рефлюкс).

•Приступы, напоминающие стенокардию.

Диагностика:

•ФГДС (гиперемия, эрозии, стриктуры – классификация Лос-Анджелес).

•рН-метрия (снижение pH в пищеводе).

•Рентген с контрастом (при подозрении на стриктуры).

Лечение:

1.Немедикаментозное:

•Подъем головного конца кровати.

•Диета (исключить жирное, острое, кофе, алкоголь).

•Не есть за 3 часа до сна.

1.Медикаментозное:

•Ингибиторы протонной помпы (ИПП) – омепразол, пантопразол (курс 4–8 недель).

•Антациды (алмагель, маалокс) – симптоматически.

•Прокинетики (итоприд, домперидон) – при слабости НПС.

1.Хирургическое (при неэффективности терапии):

•Фундопликация по Ниссену (лапароскопическая).

2.Рефлюкс-гастрит (желчный рефлюкс-гастрит)

Определение: Воспаление слизистой желудка из-за заброса дуоденального содержимого (желчи, панкреатических ферментов).

Клиника:

•Тупая боль в эпигастрии (после еды).

•Горечь во рту, отрыжка горьким.

•Тошнота, рвота с примесью желчи.

•Вздутие, тяжесть в животе.

Диагностика:

•ФГДС (гиперемия, отек, желчь в желудке).

•рН-метрия (щелочной рефлюкс).

•Гистология (атрофия, кишечная метаплазия).

Лечение:

1.Немедикаментозное:

•Дробное питание, исключение жирного и жареного.

1.Медикаментозное:

•Урсодезоксихолевая кислота (УДХК) – снижает агрессивность желчи.

•Прокинетики (домперидон) – улучшают моторику.

•ИПП (пантопразол) – при смешанном кислото-желчном рефлюксе.

•Сукральфат – защищает слизистую.

1.Хирургическое (редко):

•Реконструкция пилоруса, наложение браун-анастомоза.

3.Анастомозит

Определение: Воспаление в области хирургического анастомоза (чаще после резекции желудка).

Клиника:

•Боль в эпигастрии (после еды).

•Тошнота, рвота.

•Чувство переполнения.

•При стенозе – нарушение пассажа пищи.

Диагностика:

•ФГДС (отек, гиперемия, сужение анастомоза).

•Рентген с контрастом (замедление эвакуации).

Лечение:

1.Консервативное:

•Диета (жидкая, дробная).

•ИПП (омепразол).

•Прокинетики (метоклопрамид).

•Глюкокортикоиды (при выраженном отеке – будесонид).

1.Эндоскопическое:

•Баллонная дилатация (при стриктурах).

1.Хирургическое (при неэффективности):

•Реанастомозирование.

Заключение:

•Рефлюкс-эзофагит → ИПП + прокинетики + коррекция образа жизни.

•Рефлюкс-гастрит → УДХК + прокинетики.

•Анастомозит → ИПП + диета, при стенозе – баллонная дилатация.

44.Диафрагмальная грыжа, грыжа пищеводного отверстия.

1. Определение и классификация

Диафрагмальная грыжа – перемещение органов брюшной полости в грудную через дефект в диафрагме.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) – частный случай, при котором через расширенное пищеводное отверстие диафрагмы в грудную полость смещаются абдоминальный отдел пищевода, кардия, иногда верхняя часть желудка.

Классификация ГПОД:

1.Аксиальная (скользящая, 90% случаев) – кардия и абдоминальный отдел пищевода свободно смещаются в грудную полость.

2.Параэзофагеальная (5-10%) – кардия остается на месте, но часть желудка выпячивается рядом с пищеводом.

3.Смешанная – сочетание двух предыдущих типов.

4.Врожденный короткий пищевод – аномалия развития.

2.Этиология и патогенез

Причины:

•Слабость связочного аппарата (возрастная инволюция, дисплазия соединительной ткани).

•Повышение внутрибрюшного давления (ожирение, беременность, запоры, тяжелые физические нагрузки).

•Травмы диафрагмы (операции, ранения).

•Врожденные аномалии (короткий пищевод).

Патогенез:

•Нарушение функции нижнего пищеводного сфинктера (НПС) → гастроэзофагеальный рефлюкс

(ГЭР).

•Хронический рефлюкс → рефлюкс-эзофагит → метаплазия (пищевод Барретта) → риск аденокарциномы.

3.Клиническая картина

Симптомы ГПОД:

1.Типичные (обусловлены ГЭРБ):

•Изжога (усиливается после еды, в положении лежа).

•Отрыжка кислым или воздухом.

•Дисфагия (при осложнениях – стриктурах).

•Боли за грудиной (имитируют стенокардию).

1.Симптомы, связанные с объемным образованием (при параэзофагеальной ГПОД):

•Одышка (из-за сдавления легких).

•Сердцебиение (раздражение блуждающего нерва).

•Рвота после еды (при ущемлении).

1.Внепищеводные проявления:

•Хронический кашель, осиплость голоса (ларингофарингеальный рефлюкс).

•Эрозии зубов.

Особенности при параэзофагеальной ГПОД:

•Может протекать бессимптомно до ущемления.

•При ущемлении – резкая боль в эпигастрии и груди, рвота с кровью, шок.

4.Диагностика

1.ФГДС – основной метод:

•Смещение Z-линии выше диафрагмы.

•Рефлюкс-эзофагит (гиперемия, эрозии).

•Пищевод Барретта (при длительном течении).

1.Рентгенография с контрастом (барием):

•"Грыжевой мешок" в грудной полости.

•Заброс контраста в пищевод.

1.рН-метрия – подтверждение патологического рефлюкса.

2.Манометрия пищевода – снижение давления НПС.

3.КТ – при подозрении на осложнения (ущемление).

5.Лечение

Консервативное (при неосложненной аксиальной ГПОД):

1.Диета и модификация образа жизни:

•Дробное питание, исключение острого, жирного, кофе, алкоголя.

•Сон с приподнятым головным концом.

•Отказ от курения.

1.Медикаментозная терапия (как при ГЭРБ):

•Ингибиторы протонной помпы (ИПП) – омепразол, пантопразол (длительно).

•Антациды (алмагель) – симптоматически.

•Прокинетики (итоприд) – при нарушении моторики.

Хирургическое лечение (показания):

1.Параэзофагеальная ГПОД (риск ущемления!).

2.Неэффективность консервативной терапии (тяжелый рефлюкс-эзофагит, стриктуры).

3.Осложнения (кровотечение, пищевод Барретта).

Методы операций:

•Фундопликация по Ниссену (лапароскопическая) – оборачивание дна желудка вокруг пищевода для укрепления НПС.

•Ушивание грыжевых ворот + крурорафия (ушивание ножек диафрагмы).

•Гастропексия (фиксация желудка к брюшной стенке).

6.Осложнения

1.Рефлюкс-эзофагит → язвы, стриктуры.

3.Симптоматическая терапия:

•Антациды (алмагель).

•Гастропротекторы (сукральфат).

4.Хирургическое лечение (показания):

•Перфорация.

•Неостанавливаемое кровотечение.

•Декомпенсированный стеноз.

•Подозрение на малигнизацию.

Методы:

•Резекция желудка (по Бильрот I/II).

•Ваготомия + дренирующая операция.

6.Профилактика

•Эрадикация H. pylori.

•Ограничение НПВС (при необходимости – ИПП).

•Отказ от курения и алкоголя.

•Диета (щадящая, без острого, копченого).

7.Прогноз

•Благоприятный при своевременной терапии.

•Риск рецидивов без эрадикации H. pylori – до 70%.

•После хирургического лечения – возможны демпинг-синдром, анемия.

46. Острый парапроктит.

Острый парапроктит

1. Определение

Острый парапроктит - острое гнойное воспаление околопрямокишечной клетчатки, вызванное проникновением инфекции из просвета прямой кишки.

2.Эпидемиология

•Одно из самых частых проктологических заболеваний (20-40% патологии прямой кишки)

•Мужчины болеют чаще женщин (2:1)

•Пик заболеваемости: 30-50 лет

3.Этиология и патогенез

Основные возбудители:

•Кишечная палочка (E.coli)

•Стафилококки

•Стрептококки

•Анаэробы

Пути проникновения инфекции:

1.Через анальные крипты (наиболее частый путь)

2.Гематогенный/лимфогенный

3.Травматический

Предрасполагающие факторы:

•Хронические заболевания прямой кишки (геморрой, трещины)

•Сахарный диабет

•Иммунодефицитные состояния

•Запоры/диарея

4. Классификация

По локализации гнойника:

1.Подкожный (наиболее частый - 50%)

2.Ишиоректальный (35-40%)

3.Пельвиоректальный (2-7%)

4.Подслизистый (редко)

По отношению к сфинктеру:

•Интрасфинктерный

•Транссфинктерный

•Экстрасфинктерный

5.Клиническая картина

Общие симптомы:

•Лихорадка (38-39ºС)

•Общая слабость

•Интоксикация

Местные симптомы (зависят от локализации):

1.Подкожный парапроктит:

•Резкая боль в области ануса

•Гиперемия, отек, флюктуация

•Усиление боли при дефекации

1.Ишиоректальный:

•Глубокие тазовые боли

•Позднее появление местных симптомов

•Симптом "песочных часов" при пальпации

1.Пельвиоректальный:

•Тяжелое общее состояние

•Глубокие тазовые боли

•Поздняя диагностика

6.Диагностика

1.Физикальное обследование:

•Осмотр перианальной области

•Пальцевое ректальное исследование (осторожно!)

1.Инструментальные методы:

•УЗИ перианальной области

•Ректороманоскопия (по показаниям)

1.Лабораторные исследования:

•ОАК (лейкоцитоз, сдвиг формулы)

•Бактериологическое исследование гноя

Дифференциальная диагностика:

•Нагноившаяся тератома

•Абсцесс предстательной железы

•Остеомиелит костей таза

7.Лечение

Хирургическое лечение - основной метод!

Этапы операции:

1.Вскрытие и дренирование гнойника

2.Ликвидация внутреннего отверстия

3.Иссечение пораженной крипты и гнойного хода

Виды операций:

•Простое вскрытие и дренирование

•Радикальная операция (одномоментная)

•Двухэтапное лечение (при тяжелых формах)

Послеоперационное ведение:

•Перевязки с антисептиками

•Антибиотикотерапия

•Сидячие ванночки

•Слабительная диета

8.Осложнения

1.Нелеченного парапроктита:

•Хронизация процесса

•Сепсис

•Прорыв гнойника в соседние органы

1.Послеоперационные:

•Рецидивы (15-30%)

•Недостаточность анального сфинктера

•Стриктуры анального канала

9.Прогноз

•При своевременном лечении - благоприятный

•При поздней диагностике - риск хронизации и осложнений

•После радикальных операций рецидивы возникают редко (5-10%)

10.Профилактика

•Своевременное лечение заболеваний прямой кишки

•Нормализация стула

•Соблюдение гигиены

•Лечение сопутствующих заболеваний

47.Свищи прямой кишки. Этиология, классификация, клиника, диагностика, лечение.

1. Определение

Свищ прямой кишки (фистула) – хронический воспалительный процесс в параректальной клетчатке, характеризующийся образованием патологического хода между прямой кишкой и кожей перианальной области (реже – другими органами).

Основные особенности:

•Является исходом острого парапроктита (в 95% случаев).

•Имеет внутреннее отверстие (в анальной крипте) и наружное отверстие (на коже).

•Склонен к рецидивированию.

2.Этиология

Основные причины:

1.Перенесенный острый парапроктит (неадекватное лечение).

2.Травмы прямой кишки (операции, роды, инородные тела).

3.Специфические инфекции:

•Туберкулез.

•Актиномикоз.

•Болезнь Крона.

•Сифилис.

1.Онкологические заболевания (рак прямой кишки).

3.Классификация

1.По анатомическому расположению:

•Интрасфинктерные (подкожно-подслизистые) – 30%:

•Ход не затрагивает сфинктер.

•Транссфинктерные – 45%:

•Ход проходит через часть сфинктера.

•Экстрасфинктерные – 25%:

•Ход огибает сфинктер, открывается высоко в ампуле прямой кишки.

2.По отношению к анальному сфинктеру (классификация Паркса):

•Высокие (над сфинктером).

•Низкие (под сфинктером).

3.По сложности:

•Простые (прямой ход, один вход и выход).

•Сложные (разветвленные ходы, гнойные полости).

4.Клиническая картина

Основные симптомы:

1.Гнойные выделения из наружного отверстия на коже.

2.Зуд, раздражение кожи вокруг ануса.

3.Боли (усиливаются при дефекации).

4.Признаки воспаления (покраснение, отек).

5.Нарушение функции сфинктера (при длительном течении).

Особенности при разных формах:

5. Диагностика

1.Физикальное обследование:

•Осмотр (наружное отверстие).

•Пальцевое исследование (определение внутреннего отверстия).

2.Инструментальные методы:

•Зондирование свища (определение хода).

•Фистулография (рентген с контрастом).

•УЗИ с ректальным датчиком.

•МРТ малого таза (при сложных свищах).

3.Лабораторные исследования:

•ОАК (лейкоцитоз при обострении).