5 курс / Госпитальная хирургия / Экзамен / Госпитальная хирургия кафедра №3 ответы на экзамен 2024-2025 (+ новые вопросы)
.pdf
- Методика левосторонней гемиколэктомии:
Принцип левосторонней гемиколэктомии – онкологическая резекция левой половины ободочной кишки с перевязкой сосудистой ножки и соответствующей лимфаденэктомией.
Альтернатива:
•Лапароскопический доступ.
•Расширенная правосторонняя гемиколэктомия (включающая оба изгиба и часть нисходящей кишки).
•Субтотальная резекция или колэктомия (включающая часть или всю сигмовидную кишку).
•Операция Гартмана с длинной культей и концевая илеостома.
+ Лучевая терапия (крайне редко, но может применяться для уменьшения массы опухоли, уничтожения микрометастазов, но не как самостоятельный метод).
37. Рак прямой кишки: классификация, особенности клинической картины в зависимости от локализации опухоли, лечение.
Для справки:
Колоректальный рак – собирательное понятие для ЗНО различных отделов толстой и прямой кишки. Занимает ~ 4-ое место, суммируя по 6% от толстой и по 6% от прямой кишки, имея 12% распространённости среди всех ЗНО.
В США занимает 1-ое место среди ЗНО «запорная диета». В странах СНГ повсеместно наблюдается увеличение частоты встречаемости.
У женщин чаще встречается рак ободочной кишки, у мужчин – прямой.
По поводу запущенности – 60% всех ЗНО этой категории - запущенные – III-IV стадии.
Предраковые заболевания: НЯК, БК, различные генетические заб-я, полипы (любой полип имеет вероятность перерости в ЗНО): до 1 см = 2%, до 2 см = 25%, > 3 см = 94%.
Классификация рака прямой кишки:
I. По локализации: в анальном отделе кишки (10%), нижнеампулярном, среднеампулярном и верхнеампулярном отделах (60%), ректосигмоидном отделе (30%).
II. По типу роста: эндофитный (30%), экзофитный (20%), смешанный (50%).
III. По гистологическому строению: аденокарцинома, слизистый, солидный, плоскоклеточный, недифференцированный, фиброзный рак.
IV. По стадии процесса: по системе TNM (I—IV стадии).
Особенности клинической картины в зависимости от локализации опухоли:
При раке анального канала:
-Тупая постоянная боль в области заднего прохода, которая усиливается при дефекации;
-Патологические примеси в кале: вначале кровь, затем слизь и гноя (эндофитный рост опухоли = изъязвление новообразования);
-Свищи при распространении воспаления на параректальную клетчатку, через которые выделяются кал, кровь, слизь, гной;
-При прорастании опухоли в анальный сфинктер на большом протяжении наблюдается недержание газов, кала;
-За счет сужения наиболее узкого отдела прямой кишки быстро приводит к развитию кишечной непроходимости.
При раке ампулярного отделасимптоматика более скудная:
-Патологические примеси к калу;
-Симптомы нарушения функции кишечника;
-Боли при прорастании опухоли через все слои стенки кишки;
-Частые позывы на мочеиспускание, лейкоцитурия, микрогематурия при прорастании опухоли в мочевой пузырь;
-Позднее могут сформироваться пузырно-прямокишечные свищи, характеризующиеся выделением кала и газов при мочеиспускании;
-При формировании влагалищно-прямокишечных свищей наблюдается выделение кала из влагалища.
Рак ректосигмоидного отдела:
- Прогрессирующие запоры, изменения калового столбика с последующей полной кишечной непроходимостью.
Общие симптомы рака прямой кишки:
- Анемия, общая слабость, похудание, гипертермия; они появляются в поздние сроки заболевания.
Для прямой кишки клиническая форма – синдром патологических примесей (в ~85% это кровь, в остальных же случаях – слизь, гной).
Осложнения рака прямой кишки:
-Моче-пузырные, влагалищные свищи;
-Гнойно-воспалительные процессы (флегмона клетчатки малого таза = пельвиоперитонит);
-Кровотечение;
-Обтурационная кишечная непроходимость.
Диагностика:
-Жалобы больных на нарушения функции кишечника;
-Пальцевое исследование прямой кишки - рак прямой в просвете кишки в виде опухолевого узла или язвы с плотными краями, или в виде ригидности и уплотнения стенки кишки;
-Ректороманоскопияпозволяет уточнить данные, полученные при пальцевом исследовании, выполнить биопсию;
-Ирригоскопия и колоноскопия позволяют выявить первично-множественное поражение ободочной и прямой кишки, уточнить протяженность поражения, степень сужения просвета кишки в области опухоли;
-Эндоректальное УЗИ (при раке прямой кишки) позволяет определить прорастание опухоли в смежные органы (влагалище, предстательную железу);
-КТ и УЗИ, сцинтиграфия печени. Проводят для исключения часто встречающихся метастазов в этот орган;
-При подозрении на ОКНнеобходимаобзорная Rg органов брюшной полости;
-Лапароскопия показана для исключения генерализации злокачественного процесса;
-Проба на скрытую кровь.У больных с высоким риском следует часто проводить двойную пробу на скрытую крови в кале и тщательно обследовать при необъяснимой кровопотере.
Лечение:
Основным методом является хирургическое лечение.
При локализации опухоли в верхней ампуле прямой: передняя резекция прямой кишки
производится при опухолях верхнеампуллярного и ректосигмоидного отделов, нижний полюс которых располагается на расстоянии 10-12 см от края заднего прохода.
При локализации опухоли в средней ампуле прямой кишки: брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением дистальных отделов ободочной кишки возможна при опухоли, расположенной на расстоянии 7-12 см от края заднего прохода.
При локализации опухоли в нижней ампуле прямой кишки и на расстоянии менее 7 см от края заднего прохода: вне зависимости от анатомического типа и гистологического строения опухоли – брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки (операция Майлса).
Помимо этого, «золотым стандартом» лечения рака нижнеампулярного отдела прямой кишки является неоадъювантная лучевая терапия.
При малигнизированных полипах и ворсинчатых опухолях прямой кишки выполняют экономные операции: трансанальное иссечение или электрокоагуляцию опухоли через ректоскоп, иссечение стенки кишки с опухолью с помощью колотомии.
Химиотерапия рака прямой кишки – при невозможности хирургической и лучевой терапии.
38. Лимфедема нижних конечностей.
Лимфедема нижних конечностей
Определение
Лимфедема – это хроническое прогрессирующее заболевание, характеризующееся нарушением лимфооттока и накоплением богатой белком жидкости в межклеточном пространстве, приводящее к стойкому отеку и фиброзу тканей.
Классификация
1.Первичная (врожденная) лимфедема – связана с пороками развития лимфатической системы:
•Врожденная (проявляется в детстве, например, болезнь Милроя).
•Ранняя (до 35 лет, болезнь Мейжа).
•Поздняя (после 35 лет).
1.Вторичная (приобретенная) лимфедема – возникает вследствие повреждения лимфатических сосудов или узлов:
•После хирургических вмешательств (например, мастэктомия с лимфодиссекцией).
•Лучевая терапия.
•Инфекции (рожистое воспаление, филяриатоз).
•Травмы, опухоли, сдавление лимфоузлов метастазами.
Клиническая картина
•Стадия 0 (латентная): Лимфоотток уже нарушен, но отека еще нет.
•Стадия 1 (обратимый отек): Мягкий отек, уменьшающийся после возвышенного положения конечности.
•Стадия 2 (необратимый отек): Плотный отек, фиброз, симптом Стеммера (+ невозможность собрать кожу в складку у основания II пальца).
•Стадия 3 (слоновость): Выраженный фиброз, деформация конечности, трофические нарушения
(гиперкератоз, папилломатоз).
Диагностика
1.Клиническая оценка (анамнез, осмотр, симптом Стеммера).
2.Инструментальные методы:
•Лимфосцинтиграфия (золотой стандарт).
•МРТ/КТ (для исключения опухолевой компрессии).
•УЗИ вен (дифференциальная диагностика с хронической венозной недостаточностью).
•Биохимия крови (исключение гипопротеинемии, почечной/сердечной патологии).
Лечение
Консервативное:
•Компрессионная терапия (бандажирование, специальный трикотаж 2–3 класса).
•Мануальный лимфодренажный массаж.
•Прессотерапия (аппаратная пневмокомпрессия).
•Лечебная физкультура (дозированные нагрузки, плавание).
•Гигиена кожи (профилактика рожистого воспаления).
•Фармакотерапия (венотоники – детралекс, диосмин; редко – диуретики кратковременно).
Хирургическое:
•Реконструктивные операции (лимфовенозные анастомозы).
•Липосакция при фибролипоматозе.
•Резекционные методы (иссечение пораженных тканей при слоновости).
Осложнения
•Рожистое воспаление (требует антибиотикотерапии пенициллинами/цефалоспоринами).
•Лимфангиосаркома (синдром Стюарта-Тревеса).
•Трофические язвы, деформация суставов.
Профилактика
•Избегать травм, инфекций, перегрева.
•Ношение компрессионного трикотажа.
•Контроль веса, умеренная физическая активность.
39.ТЭЛА: этиология, клиника, диагностика, лечение.
Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА)
Определение
ТЭЛА – это окклюзия главного ствола, ветвей легочной артерии или мелких сосудов тромбоэмболом, приводящая к нарушению легочного кровотока, гемодинамическим расстройствам и возможному инфаркту легкого.
I. Этиология (причины)
Источники тромбов:
1.Тромбоз глубоких вен нижних конечностей (90% случаев) – особенно при флотирующих тромбах в подвздошно-бедренном сегменте.
2.Тромбоз вен таза, верхних конечностей, правых отделов сердца (при мерцательной
аритмии, сердечной недостаточности).
Факторы риска (триада Вирхова):
•Замедление кровотока (иммобилизация, ХСН, варикоз).
•Повреждение эндотелия (травмы, операции, катетеризация вен).
•Гиперкоагуляция (тромбофилии, прием ОК, онкология, беременность).
II. Клиника
Зависит от объема поражения:
1.Массивная ТЭЛА (окклюзия >50% русла):
•Острая правожелудочковая недостаточность:
•Резкая одышка, цианоз.
•Тахикардия, гипотензия, возможен шок.
•Набухание шейных вен, акцент II тона над легочной артерией.
•Угроза остановки сердца (при эмболии ствола ЛА).
1.Субмассивная ТЭЛА (окклюзия 30–50% русла):
•Умеренная одышка, боли в груди (из-за раздражения плевры).
•Признаки перегрузки правого желудочка на ЭКГ/ЭхоКГ.
1.Немассивная ТЭЛА (окклюзия мелких ветвей):
•Кашель, кровохарканье (при инфаркте легкого).
•Лихорадка (неинфекционный плеврит).
III. Диагностика
1.Экстренная оценка (шкала Wells/Geneva):
•Одышка, тахипноэ >20, боль в груди, кровохарканье, синкопе.
•Факторы риска (ТГВ, онкология, недавние операции).
2.Лабораторные методы:
•D-димер (>500 нг/мл – высокий риск, но неспецифичен).
•Газовый состав крови (гипоксемия, гипокапния).
3.Инструментальные методы:
•КТ-ангиография легочных артерий (золотой стандарт).
•ЭхоКГ (дилатация ПЖ, гипертензия в ЛА, парадоксальное движение МЖП).
•Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия (при противопоказаниях к КТ).
•ЭКГ (признаки перегрузки ПЖ: SI-QIII, отрицательный T в V1–V4, блокада ПНПГ).
IV. Лечение
1.Неотложная помощь:
•Кислород (маска/ИВЛ при необходимости).
•Анальгетики (морфин при боли, страхе).
•Вазопрессоры (норадреналин при шоке).
2.Антикоагулянтная терапия (старт сразу при подозрении!):
•Низкомолекулярные гепарины (НМГ) – эноксапарин 1 мг/кг 2 р/д.
•Фондапаринукс (альтернатива при гепарин-индуцированной тромбоцитопении).
•Переход на антагонисты витамина К (варфарин) или НОАК (ривароксабан, апиксабан) –
длительно, под контролем МНО (2–3).
3.Реперфузионная терапия:
•Тромболизис (альтеплаза 10 мг в/в болюсно + 90 мг в/в капельно за 2 ч) – при массивной ТЭЛА с шоком.
•Эмболэктомия (хирургическая/эндоваскулярная) при противопоказаниях к тромболизису.
4.Профилактика рецидивов:
•Компрессионный трикотаж (при ТГВ).
•Пожизненная антикоагулянтная терапия при рецидивирующей ТЭЛА/тромбофилиях.
V.Осложнения
•Острая сердечная недостаточность.
•Инфаркт легкого (некроз + пневмонит).
•Хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия (ХТЛГ).
Краткий дифференциальный диагноз
•Инфаркт миокарда (нет кровохарканья, есть подъем ST на ЭКГ).
•Пневмоторакс (асимметрия дыхания, коробочный звук при перкуссии).
•ТЭЛА vs. Пневмония (при пневмонии – лихорадка, лейкоцитоз, инфильтрат на рентгене).
40. Анаэробная инфекция:этиология, классификация, клиника, диагностика, лечение.
Определение
Анаэробная инфекция – это тяжелый инфекционно-воспалительный процесс, вызванный облигатными или факультативными анаэробами, протекающий с некрозом тканей, газообразованием и выраженной интоксикацией.
I. Этиология
Основные возбудители:
1.Облигатные анаэробы (не растут в присутствии O ):
•Грамположительные:
•Clostridium (C. perfringens, C. tetani, C. botulinum) – вызывают газовую гангрену, столбняк, ботулизм.
•Peptostreptococcus (гнойные инфекции).
•Грамотрицательные:
•Bacteroides fragilis (перитонит, абсцессы).
•Fusobacterium (ангина Симановского-Венсана).
1.Факультативные анаэробы (могут расти без O , но предпочитают его):
•E. coli, Staphylococcus, Streptococcus – часто в ассоциации с анаэробами.
Пути заражения:
•Раны (особенно колотые, огнестрельные, с некрозом тканей).
•Послеоперационные осложнения (при недостаточной асептике).
•Входные ворота: ЖКТ, половые пути, дыхательная система.
II. Классификация
1.По виду возбудителя:
•Клостридиальные (газовая гангрена, столбняк).
•Неклостридиальные (вызваны Bacteroides, Fusobacterium).
2.По клинической форме:
•Газовая гангрена (молниеносное течение, крепитация).
•Некротизирующий фасциит (поражение фасций, сильная интоксикация).
•Анаэробный целлюлит (без поражения мышц).
•Столбняк (тризмы, сардоническая улыбка, опистотонус).
•Ботулизм (бульбарные нарушения, птоз, диплопия).
3.По течению:
•Молниеносное (развитие за часы).
•Острое (1–3 дня).
•Подострое (до 2 недель).
III. Клиника
Общие симптомы:
•Выраженная интоксикация (температура до 40ºC, тахикардия, гипотония).
•Отек, крепитация (при газообразовании).
•Гнилостный запах отделяемого.
•Быстрое прогрессирование некроза.
Специфические проявления:
1.Газовая гангрена (C. perfringens):
•Распирающая боль в ране.
•Бронзовая или синюшная кожа, пузыри с геморрагическим содержимым.
•Крепитация при пальпации (газ в тканях).
•Симптом "бритвы" (волосы легко выдергиваются).
1.Некротизирующий фасциит:
•"Деревянистая" плотность тканей.
•Пурпурные пятна → некроз кожи.
1.Столбняк (C. tetani):
•Тризм жевательных мышц ("сардоническая улыбка").
•Опистотонус, дисфагия.
IV. Диагностика
1.Клиническая картина (быстрое нарастание симптомов, газ в тканях).
2.Лабораторные методы:
•ОАК: лейкоцитоз, сдвиг формулы влево.
•Бактериоскопия и посев раневого отделяемого (срочно – до начала АБТ).
1.Инструментальные методы:
•Рентген/КТ/МРТ – выявление газа в тканях.
•УЗИ – оценка глубины поражения.
1.Экспресс-тесты:
•ПЦР на анаэробы.
V. Лечение
1.Хирургическое:
•Экстренная некрэктомия (широкое иссечение пораженных тканей).
•При гангрене – ампутация.
•Гипербарическая оксигенация (ГБО) – дополнительный метод.
2.Антибиотикотерапия:
•Эмпирическая схема (до посева):
•Карбапенемы (меропенем 1 г х 3 р/д).
•Метронидазол (500 мг х 3 р/д) + клиндамицин (600 мг х 4 р/д).
•При клостридиях: пенициллин (20–24 млн ЕД/сут) + клиндамицин.
3.Дополнительная терапия:
•Инфузионная детоксикация (реополиглюкин, гемодез).
•Противогангренозная сыворотка (при клостридиях, но эффективность спорна).
•Иммуноглобулины (при столбняке).
VI. Осложнения
•Сепсис, полиорганная недостаточность.
•Токсический шок.
•Контрактуры, инвалидизация (после ампутаций).
Краткий дифференциальный диагноз
•Аэробная флегмона (нет газа, менее выражена интоксикация).
•Рожистое воспаление (четкие границы, нет некроза).
•Гнойный артрит (локальная боль в суставе).
Важно:
•При подозрении на анаэробную инфекцию – немедленная госпитализация в хирургию!
•Лечение начинают до лабораторного подтверждения.
41.Митральный стеноз: этиология, клиника, диагностика, лечение.
Определение
Митральный стеноз – это приобретенный порок сердца, характеризующийся сужением площади левого атриовентрикулярного отверстия, что приводит к нарушению диастолического тока крови из левого предсердия (ЛП) в левый желудочек (ЛЖ).
I.Этиология
1.Ревматическая лихорадка (основная причина – 80% случаев).
2.Редкие причины:
•Врожденный МС (аномалия развития).
•Инфекционный эндокардит (вегетации могут сужать отверстие).
•Кальциноз митрального кольца (у пожилых).
•Системные заболевания (красная волчанка, карциноидный синдром).
Факторы риска:
•Перенесенная стрептококковая инфекция (ангина, скарлатина).
•Женский пол (ревматизм чаще у женщин).
II. Классификация по степени тяжести
Степень |
Площадь отверстия |
Градиент давления (мм |
|
(см²) |
рт. ст.) |
||
|
|||
Легкая |
1,6–2,0 |
<5 |
|
Умеренная |
1,0–1,5 |
5–10 |
|
Тяжелая |
<1,0 |
>10 |
Критический стеноз: <1,0 см² → резкое повышение давления в ЛП → легочная гипертензия.
III. Клиника
1.Жалобы:
•Одышка (сначала при нагрузке, затем в покое).
•Кашель (возможна кровохарканье из-за разрыва легочных вен).
•Сердцебиение (мерцательная аритмия из-за перегрузки ЛП).
•Слабость, утомляемость (снижение сердечного выброса).
2.Объективные данные:
•Аускультация:
•Хлопающий I тон (плотный створчатый клапан).
•Щелчок открытия митрального клапана (в начале диастолы).
•Диастолический шум с пресистолическим усилением (на верхушке).
•Периферические признаки:
•Mitral facies (цианотичный румянец на щеках).
•Набухание шейных вен (при развитии правожелудочковой недостаточности).
3.Осложнения:
•Мерцательная аритмия (из-за дилатации ЛП).
•Тромбоэмболии (инсульт, инфаркт почки – при мерцании предсердий).
•Легочная гипертензия → правожелудочковая недостаточность (отеки, гепатомегалия).
•Отек легких (при резком повышении давления в ЛП).
IV. Диагностика
1.Инструментальные методы:
•ЭхоКГ (золотой стандарт):
•Уменьшение площади митрального отверстия.
•Дилатация ЛП, гипертрофия правого желудочка.
•Допплер: ↑ градиента давления между ЛП и ЛЖ.
•Рентгенография грудной клетки:
•Увеличение ЛП (симптом "двойного контура").
•Признаки легочной гипертензии (выбухание ствола ЛА).
•ЭКГ:
•P-mitrale (широкий двугорбый зубец P в II, V1).
•Признаки гипертрофии ПЖ (отклонение оси вправо, R > S в V1).
2.Лабораторные данные:
•ОАК: возможна анемия.
•БХ крови: ↑ NT-proBNP (при сердечной недостаточности).
V. Лечение
1.Консервативное (медикаментозное):
•При мерцательной аритмии:
•Контроль ЧСС (β-блокаторы – бисопролол, дигоксин).
•Антикоагулянты (варфарин, NOACs) – профилактика тромбоэмболий.
•При сердечной недостаточности:
•Диуретики (фуросемид) – для уменьшения застоя в легких.
•Ингибиторы АПФ (с осторожностью – могут снижать преднагрузку).
2.Хирургическое лечение:
•Чрескожная митральная комиссуротомия (ЧМК):
•Показание: изолированный МС без кальциноза.
•Метод: баллонное расширение клапана через бедренную вену.
•Протезирование митрального клапана:
•Показания: тяжелый кальциноз, сопутствующая недостаточность.
•Варианты: механический/биологический протез.
3.Профилактика рецидивов ревматизма:
•Бициллинотерапия (бензатин-пенициллин 2,4 млн ЕД/мес).
VI. Прогноз
•Без лечения → прогрессирование → смерть от сердечной недостаточности или тромбоэмболии.
•После успешной операции – 10-летняя выживаемость >80%.
Важно:
•При подозрении на МС – срочная ЭхоКГ!
•Пациенты с МС и мерцательной аритмией должны пожизненно получать антикоагулянты.
42.Доброкачественные опухоли желудка.
1. Определение
Доброкачественные опухоли желудка – это новообразования, происходящие из различных слоев стенки желудка, характеризующиеся медленным ростом, отсутствием инвазии в окружающие ткани и метастазирования.
2. Классификация
По происхождению выделяют:
1.Эпителиальные опухоли (растут из слизистой оболочки):
•Аденомы (железистые полипы) – наиболее частые.
•Гиперпластические полипы (не являются истинными опухолями).
1.Неэпителиальные опухоли (развиваются из подслизистого, мышечного или нервного слоев):
•Лейомиомы (из гладких мышц).
•Липомы (из жировой ткани).
•Фибромы (из соединительной ткани).
•Невриномы (из нервных волокон).
•Гемангиомы (из сосудов).
3.Клиническая картина
Часто бессимптомны, обнаруживаются случайно при ФГДС. Возможные симптомы: