5 курс / Госпитальная хирургия / Экзамен / Госпитальная хирургия кафедра №3 ответы на экзамен 2024-2025 (+ новые вопросы)

Основные клинические проявления РЖ в зависимости от локализации опухоли:

1. Рак в области кардиального отдела:

усиленное слюноотделение, икота, срыгивание, дисфагия, ↓веса, ранняя рвота.

2. Рак в области дна желудка:

стенокардические, плевротические, неврологические боли при переходе ЗНО на диафграгму, плевру.

3. Рак в области тела желудка:

«немой» рак: анемия, отёки, слабость, вялость, депрессии.

4. Рак в области пилорического отдела:

нарушение проходимости пищевого комка: чувство тяжести, полноты, отрыжка, рвота частично переваренной еды, раннее насыщение пищей.

+ Савицкий – синдром «малых признаков»: слабость, утомляемость, снижение трудоспособности, понижение аппетита, отвращение к мясу, рыбе.

Лечение:

●Операция по поводу РЖ без лимфодиссекции не может считаться радикальной!

●Объём радикальной операции при РЖ: удаление единым блоком части / всего желудка с обоими сальниками, клетчаткой и регионарными л.у.

●Основные радикальные операции:

-Гастрэктомия

-Субтотальная дистальная резекция желудка (при раке пилорического отдела и нижней трети желудка)

-Субтотальная проксимальная резекция желудка (при раке кардиального отдела желудка и верхней трети желудка) + удаление селезенки из-за л.у.

Ну а дальше гастро-энтероанастомозы конец в конец, бок в бок, или конец в бок, избегание демпинг-синдрома и т.п.

Соблюдение принципов радикализма, абластики, антибластики, зональности.

Паллиативные и симптоматические операции (при осложнениях):

-при стенозе привратника – гастроэнтероанастомоз;

-энтеростомия при гастрэктомии;

-гастростомия при стенозе пищевода у кардии.

Химиотерапия применяется при неоперабельных формах – трастузумаб при HER-2+ Re.

При распространённом процессе и тяжелом общем состоянии пациента химия безперспективна.

34. Дисгормональные дисплазии молочной железы (мастопатии). Диагностика, лечение.

При этом заболевании наблюдается широкий спектр клинических и гистологических изменений молочных желез, для которого характерно сочетание мелких и средних размеров кист, узловатых образований (фиброадено-матоз, фиброаденоз), пролиферации стромы, гиперплазии и дисплазии эпителия протоков и долек желез.

Таким образом, в процесс вовлекаются все ткани железы. Однако наблюдается преобладание изменений то в одних, то в других тканях, что приводит к многообразным патологическим проявлением — от кист до фиброза, фиброаденоза, пролиферации, дисплазии железистого и протокового эпителия с элементами атипии клеток.

Всоответствии с рекомендациями МЗ РСФСР (1985) принято различать узловую и диффузную мастопатию.

Всвою очередь при диффузной форме мастопатии различают 4 формы:

1.С преобладанием железистого компонента (аденоз),

2.С преобладанием фиброзного компонента,

3.С преобладанием кистозного компонента,

4.Смешанная форма.

По источникам возникновения наблюдается:

1)Протоковая (диффузная) мастопатия, исходящая из внедольковых мелких молочных протоков (фиб-розно-кистозная мастопатия),

2)Лобулярная (узловая) мастопатия, обусловленная гиперплазией долек, пролиферацией эпителия, образованием плотных узлов — "опухолей", ограниченных только долькой железы. Их трудно отличить от гиперплазии эпителия терминального отдела дольки железы.

Изменения в железе при мастопатии возникают вследствие реакции стромы и эпителия железы на различные нарушения баланса гормонов, циркулирующих в крови, локальных секреторных гормонов и факторов роста.

Фиброзно-кистозная мастопатия является наиболее часто встречающимся заболеванием молочной железы у женщин в возрасте 35-40 лет. Болезнь может поражать одну или обе железы; в некоторых случаях изменения наблюдаются в пределах одного или нескольких сегментов.

Клиническая картина и диагностика:

Пациентки наиболее часто жалуются на боль в молочной железе, выделения из сосков, отмечают узловатые образования и уплотнение всей железы или части ее.

Боль в молочных железах нередко бывает у девушек и молодых женщин, возникая за несколько дней до менструации и во время нее. При исследовании, кроме болезненности железы и некоторого набухания ткани, ее изменений не обнаруживается. Такую клиническую картину обозначают как мастодиния. Это временная, физиологическая гиперплазия железы. При боли, вызывающей значительное беспокойство, применяют

симптоматическое лечение (мастодинин — препарат растительного происхождения, обезболивающие средства).

При диффузной мастопатии молочные железы болезненны при пальпации. В железе определяется диффузное уплотнение ткани, множество мелких кист округлой или овальной формы, небольшие мягкие узелки. После менструации указанные изменения почти полностью исчезают. Остаются незначительная боль, тяжистость, равномерное уплотнение ткани молочной железы. На маммограмме обнаруживаются множественные тени неправильной формы, с нечеткими границами. При диффузной мастопатии с преобладанием фиброза при пальпации определяются плотные фиброзные тяжи. На рентгенограмме выявляются пласты плотных гомогенных участков с выраженной тяжистостью. В случае преобладания кистозного компонента при пальпации определяются множественные мелкие кистозные образования эластической консистенции, четко отграниченные от окружающей ткани. На рентгенограмме выявляется крупнопетлистый рисунок с множественными просветлениями (кисты) диаметром от 0,3 до 6 см и более.

При узловой мастопатии определяются одиночные или множественные малоболезненные похожие на опухоль подвижные узлы, не связанные с кожей и соском. Размеры узлов варьируют от нескольких миллиметров до 2— 3 см и более. Эти изменения расценивают как фиброаденоматоз (аденофибромы, фиброаденомы, аденоз), кисты разного размера (фиброзно-кистозная мастопатия). Подмышечные лимфатические узлы не увеличены. После менструального цикла фиброаденоматоз не исчезает. Некоторые "узлы" со временем увеличиваются и дают основание подозревать раковую опухоль.

Дифференциальная диагностика:

Используют УЗИ и маммографию. В настоящее время считают, что УЗИ более информативно, чем маммография. УЗИ в сочетании с тонкоигольной биопсией позволяет точнее дифференцировать кистозные образования от плотных узлов (аденом), уплотненных долек железы и других изменений. Доброкачественные узлы (адено-фибромы, фиброаденомы, аденоз) имеют овальную форму, четко ограниченные края. При злокачественных новообразованиях края опухоли нерегулярные, волнообразные. Строение узла мелкодольчатое. Определяются тяжи, иногда отложения солей кальция в железе. Участки затемнения, обусловленные узлами, нередко чередуются с участками просветления — кистами. Достоверный диагноз узловой мастопатии может быть поставлен только при исследовании ткани, полученной при тонкоигольной биопсии или гистологическом исследовании удаленной опухоли (узла).

Лечение:

Применяют консервативное и оперативное лечение.

Консервативное лечение показано больным, у которых с помощью УЗИ, пункционной биопсии подозрительных узлов под контролем УЗИ и маммографии удается исключить злокачественный характер заболевания. Оно должно быть направлено на коррекцию имеющегося гормонального дисбаланса. Для лечения фиброзно-кистозной мастопатии с успехом применяют даназол (данол), синтетический дериват этистерона, подавляющий продукцию гипофизом гонадотропных (фолликулостимулирующих и лютеинизирующих

гормонов. При лечении этим препаратом у большинства больных уменьшаются размер и число узловатых образований в молочной железе, исчезают боли, уменьшается плотность ткани железы, увеличивается слой подкожной жировой клетчатки (по данным УЗИ и маммографии). При дефиците прогестерона используют прогестин, эстропрогестин. С хорошим эффектом применяют антиэстрогены (тамоксифен, линэстренол) и энзимотерапию, используя для этих целей вобэнзим. Наряду с этим рекомендуют антипролактиновые препараты (бромокриптин), витамины. Из пищевого рациона следует исключить кофе, крепкий чай, шоколад. При мастодинии и легких формах мастопатии применяют мастодинон или другие обезболивающие средства. Крупные кисты аспирируют под контролем УЗИ или удаляют.

Оперативное лечение:

При мастопатии, сопровождающейся пролиферацией и атипией клеток, резецируют наиболее измененную часть железы.

При распространенном поражении и подозрении на рак производят подкожную или простую мастэктомию с одновременной реконструкцией местными тканями или имплантом.

При узловой мастопатии показана секторальная резекция молочной железы со срочным гистологическим исследованием макропрепарата.

35. Рак молочной железы: клинические формы, стадии процесса, диагностика, дифференцнальная диагностика, лечение.

Рак молочной железы — злокачественная опухоль, развивающаяся обычно из эпителия молочных протоков (80 %) и долек железы.

Правая и левая молочные железы поражаются одинаково часто. Двустороннее поражение молочных желез встречается в 13 % наблюдений, а при дольковом раке — несколько чаще. Опухоль второй железы нередко имеет метастатический характер.

Макроскопически различают узловую и диффузную формы рака молочной железы.

Восновном наблюдается узловая форма, при которой опухоль чаще всего локализуется

вверхненаружном квадранте (47—60% больных). Далее по частоте локализации идут верхневнутренний квадран (12 %), нижневнутренний (6 %), нижненаружный (10 %) и центральный (12 % больных).

1) Узловая форма

При этой форме рака пальпируется узел плотной консистенции, чаще безболезненный, с неровной поверхностью и нечеткими контурами. Характерен положительный симптом Кенига (опухоль не исчезает при переводе пациентки из положения сидя в положение лежа). Для выяснения связи опухоли с кожей последнюю берут в небольшую складку над образованием. Если этот прием удается так же хорошо, как и на некотором отдалении от места расположения опухоли, можно говорить, что кожа с ней не спаяна.

При начинающейся инфильтрации кожи опухолью сдавление небольшого ее участка приводит к образованию более глубокой складки, иногда с втянутостью кожных пор.

Морщинистость кожи над опухолью может появляться уже на ранних стадиях рака. Этот симптом указывает на то, что опухоль растет наиболее интенсивно по направлению к коже, прорастая в жировую клетчатку и расположенные в ней соединительнотканные тяжи.

По мере увеличения размера опухолевого узла происходит втяжение кожи - симптом умбиликации. Симптом «лимонной корки» - признак распространения опухолевого процесса в глубокие кожные лимфатические щели; при этом появляется отек, а на коже над опухолью резко выступают поры потовых желез

2) Диффузные формы

•Отечно-инфильтративная форма рака чаще развивается у молодых женщин в период беременности и лактации. Течение острое. Боль чаще отсутствует. Быстро увеличиваются размеры уплотненного участка (узла) молочной железы. Характерен отек ткани молочной железы и кожи в результате распространения раковых клеток по внутрикожным лимфатическим сосудам и внутридольковым лимфатическим щелям. В регионарных лимфатических узлах рано появляются метастазы.

•Воспалительный (маститоподобный) рак чаще встречается у молодых женщин, беременных и кормящих. Заболевание проявляется подъемом температуры тела, увеличением и плотностью отдельного участка или всей молочной железы, отеком, гиперемией кожи. Болезнь быстро прогрессирует, рано появляются метастазы.

•Рожеподобный (эризипелоидный) рак проявляется уплотнением молочной железы,

ееинфильтрацией, повышением местной температуры, краснотой кожи в виде пятна с неровными, языкообразными краями, напоминающими рожистое воспаление. Опухолевый узел при пальпации не выявляется. Раковые клетки распространяются преимущественно по внутрикожным лимфатическим сосудам (раковый лимфангоит). Возможно повышение температуры тела.

•Панцирный рак - плотная инфильтрация кожи над молочной железой. При этой форме раковые клетки распространяются в кожу и подкожную жировую клетчатку железы. Молочная железа уменьшена в размерах, ограниченно подвижна, кожа над ней уплотнена, поверхность неровная, напоминающая панцирь. Иногда процесс распространяется на вторую молочную железу.

•Рак соска молочной железы (болезнь Педжета) - поверхностный рак соска и ареолы молочной железы, проявляющийся гиперкератозом вследствие интрадермального роста опухоли, а также экземоподобными изменениями кожи с участками изъязвления. Рак Педжета составляет 3-5% всех случаев заболеваний раком молочной железы.

Стадии процесса:

Клинические стадии (основаны на TNM):

•0 стадия (Т N0 МО).

•I стадия — опухоль менее 2 см в диаметре, нет поражения лимфатических узлов и отдаленных метастазов. Пятилетняя выживаемость 85 % (Т1 N0 МО).

•IIа стадия — опухоль 2—5 см в диаметре. Пальпируются подвижные подмышечные лимфатические узлы, отдаленных метастазов нет. Пятилетняя выживаемость 66 % (ТО

N1 МО, Т1 N1 МО, N0 МО).

•IIb стадия (Т2 N1 МО, ТЗ N0 МО).

•IIIа стадия — опухоль более 5 см, возможно локальное прорастание, пальпируются лимфатические узлы за пределами подмышечной области, отдаленных метастазов нет. Пятилетняя выживаемость 41 % (ТО N2 МО, Т1 N2 МО, Т2 N2 МО, ТЗ N1-2M0).

•IIIb стадия (Т4 любая N МО, любая Т N3 МО).

•IV стадия характеризуется отдаленными метастазами. Пятилетняя выживаемость 10 % (любая Т любая N Ml).

Диагностика:

При относительно больших раковых опухолях можно обнаружить следующие кожные симптомы:

1)симптом умбиликации (за счет укорочения куперовых связок, вовлеченных в опухоль);

2)симптом площадки (генез тот же);

3)симптом «морщинистости» (генез тот же);

4)симптом «лимонной корки» (за счет вторичного внутрикожного лимфостаза вследствие блокады лимфатических путей регионарных зон или вследствие эмболии опухолевыми клетками глубоких кожных лимфатических сосудов);

5)гиперемию кожи над опухолью (проявление специфического лимфангита);

6)симптом Краузе: утолщение складки ареолы (вследствие отека из-за поражения опухолевыми клетками лимфатического сплетения подареолярной зоны);

7)симптом Прибрама (при потягивании за сосок опухоль смещается за ним);

8)симптом Кенига: при прижатии молочной железы ладонью плашмя опухоль не исчезает;

9)симптом Пайра: при захватывании железы двумя пальцами слева и справа кожа не собирается в продольные складки, а образуется поперечная складчатость.

-Пальпация регионарных лимфатических узлов.

-Маммографическое исследование – высокоэффективный метод при распознавании и дифференциальной диагностике заболеваний, играющий большую роль в диагностике рака молочной железы.

-Первичные рентгенологические признаки рака: наличие характерной опухолевой тени. Чаще всего это неправильная, звездчатая, амебовидная, с неровными, нечеткими контурами тень с радиарной тяжистостью. Опухолевый узел может сопровождаться «дорожкой» к соску, его втяжением, утолщением кожи. Наличие микрокальцинатов, т. е. отложений солей в стенке протока. Они встречаются как при раке, так и при мастопатиях и даже в норме. Однако их характер при этом отличается. При раке микрокальцинаты обычно бывают менее 1 мм, напоминают песчинки. Чем их больше, чем они мельче, тем больше вероятность рака.

-Дуктография (галактография или контрастная маммография). Осуществляется после введения контрастного вещества в молочные протоки. Показана при наличии выделений из соска любого характера и цвета, но особенно при значительном их количестве и кровянистом характере.

-По данным УЗИ молочных желез можно выявить в молочной железе патологический очаг, его локализацию, форму и размеры. Однако эффективно УЗИ лишь у молодых женщин, у которых хорошо развита железистая ткань.

-Цитологический метод диагностики рака молочной железы позволяет судить о процессе до начала лечения, когда требуется максимально достоверное подтверждение клинического диагноза.

-Инцизионная биопсия – взятие кусочка ткани на цитологическое и гистологическое исследование. Эту процедуру производят под местной анестезией.

-Диагностическая секторальная резекция молочной железы применяется при непальпируемых образованиях молочной железы или при невозможности верификации процесса при помощи других методов исследования.

Дифференциальная диагностика:

При дифференциальной диагностике рака молочной железы от других заболеваний определяющее значение играет цитологическое или гистологическое исследование из уплотнения или выделений из соска.

Рак молочной железы необходимо дифференцировать от доброкачественных новообразований молочной железы (различных узловых форм мастопатии, липом, лимфогранулем, галактоцеле, ангиоматозных опухолей, сарком).

Маститоподобные формы рака, отечно-инфильтративную форму рака молочной железы необходимо дифференцировать с острым маститом. Мастит имеет острое и короткое начало, сопровождается болями и поддается противовоспалительному лечению; чаще встречается у молодых женщин и нередко связан с лактацией.

Лечение:

В лечении рака молочной железы используется весь арсенал терапевтических воздействий: хирургический метод, лучевая терапия, химиотерапия, гормонотерапия, иммунотерапия.

Выбор метода лечения определяется многими факторами, главным из которых является стадия заболевания. Перечисленные методы чаще всего используются в программах комбинированного и комплексного лечения, но при соответствующих показаниях применяются в качестве единственного (самостоятельного) метода лечения.

Хирургическое лечение до настоящего времени остается ведущим в лечении рака молочной железы. Объем хирургических вмешательств, применяемых при раке молочной железы, различен:

1.Радикальная мастэктомия по Холстеду – Майеру заключается в удалении единым блоком молочной железы вместе с большой и малой грудными мышцами и их фасциями, подключичной, подмышечной и подлопаточной клетчаткой с лимфатическими узлами в пределах анатомических футляров.

2.Радикальная модифицированная мастэктомия по Пейти – Дайсена, которая отличается от операции Холстеда тем, что при ней сохраняется большая грудная мышца.

Для ранней диагностики:

◦Гемокульттест на скрытую кровь в кале (скрининговый метод у пациентов 65+ лет);

◦Онкомаркеры: РЭА, СА 19.9, СА 125, АФП;

◦Если отягощена наследственность – превентивная колоноскопия;

◦При осмотре – аускультация, перкуссия, пальпация.

Клинический минимум:

◦Рентгенологический метод – ирригография: дефект наполнения контрастом, сужение просвета, неровность краев, супра- / инфрастенотическое расширение кишки, дефект рельефа, обрыв складок;

◦Компьютерная томография (КТ);

◦Эндоскопический метод: детям фиброколоноскопию под анастезиологическим пособием: визуализация опухоли, её морфологическая оценка + возможность взятия биоптата;

◦Колоноскопия.

Лечение, виды операций:

1) Хирургическое радикальное лечение:

Радикальным лечением рака правой и левой половины ободочной кишки является гемиколэктомия. Резекция выполняется только при раке сигмовидной и поперечноободочной кишки.

* При раке, осложнённым острой кишечной непроходимостью, левой половины ободочной кишки – операция Гартмана, а при такой же ситуации, но правой половины

– гемиколэктомия.

ОКН можно попробовать ликвидировать консервативно в течение 2-4 часов: сифонные клизмы, спазмолитики, назогастральная декомпрессия + дезинтоксикация + водноэлектролитный баланс. Если не получилось, то оперативное вмешательство.

- Методика правосторонней гемиколэктомии:

Принцип правосторонней гемиколэктомии – онкологическая резекция правой половины ободочной кишки с перевязкой сосудистой ножки и соответствующей лимфаденэктомией.

Альтернатива:

•Лапароскопический доступ.

•Расширенная правосторонняя гемиколэктомия (включающая оба изгиба и часть нисходящей кишки).

•Операция Гартмана с длинной культей и концевая илеостома.