5 курс / Госпитальная хирургия / Экзамен / Госпитальная хирургия кафедра №3 ответы на экзамен 2024-2025 (+ новые вопросы)

-Трепан-биопсия под рентген-контролем – периф. РЛ;

-Радиоизотопная сцинтиграфия для выявления метастазов в кости;

-КТ, МРТ для исключения метастазов в головной мозг (ГМ).

Лечение:

Один из основных методов лечения рака легкого – хирургический.

Объём операции определяется распространением опухолевого процесса, гистологической формой и функциональным состоянием пациента.

~ Пациенты с I, II, III стадиями Немелкоклеточного рака легких (НМРЛ) считаются операбельными с учётом функциональных показателей. Им рекомендуется хирургическое лечение с учётом соблюдения принципов радикализма.

Стандартный объём операции включает анатомическую резекцию легкого (клиновидная резекция легкого, сегментарная резекция, лобэктомия, пневмонэктомия) с медиастинальной лимфодиссекцией.

~Пациентам I-ой стадии можно провести торакоскопическую операцию;

~Пациентам с III-ей стадией можно провести химио + опер или химио + лучи + опер.

При наличии противопоказаний к хирургическому лечению и/или при значительном распространении ЗНО (IV стадия) – лучевое и полихимиотерапевтическое лечение.

Мелкоклеточный рак легкого (МРЛ): используют химио- и лучевую терапию (так называемый «терапевтический рак»). 95% МРЛ так и лечат, остальные 5% это ранние стадии Iа и Iб, где можно попробовать провести хирургическое лечение.

Таким образом, выбор объёма оперативного вмешательства:

-Пневмонэктомия – ЦРЛ, а также ПРЛ с трахеобронхиальными и бронхолегочными метастазами;

-Лобэктомия – при ПРЛ и раке сегментарных бронхов I и II стадий без метастазов в корни легкого;

-Сегментэктомия – при ПРЛ НМРЛ I-II стадий.

!При любом типе операции должна быть удалена клетчатка с регионарными внутрилегочными л.у. и трахеобронхиальными л.у. Иногда выполняют лимфодиссекцию всех медиастинальных л.у.

-Симптоматическое и паллиативное лечение РЛ – стентирование, фотодинамическая терапия.

31. Опухоли и кисты средостения: классификация, диагностика, лечение.

«Опухоли сpедостения» — собиpательный теpмин, служащий для обозначения новообpазований pазличного генеза, пpоисходящих из pазноpодных тканей и объединенных в одну нозоологическую фоpму лишь благодаpя единым анатомическим гpаницам.

В стpуктуpе онкологических заболеваний, опухоли и кисты сpедостения составляют 3- 6%. Почти одинаково часто заболевают лица обоих полов, пpеимущественно молодого и сpеднего возpаста.

Справка! Средостение (лат. mediastinum) — анатомическое пространство в средних отделах грудной полости. Средостение ограничено грудиной (спереди) и позвоночником (сзади). Органы средостения окружены pыхлой волокнистой соединительной и жиpовой тканями с включенными мелкими кpовеносными и лимфатическими сосудами и неpвами, скоплениями лимфоидной ткани. По бокам от средостения расположены плевральные полости.

Средостение принято разделять на верхний и нижний этажи; передний, средний и задний отделы.

К верхнему средостению относятся все анатомические структуры, лежащие выше верхнего края перикарда; границами верхнего средостения являются верхняя апертура грудной клетки и линия, проведённая между углом грудины и межпозвонковым диском Th4-Th5.

Нижнее средостение ограничено верхним краем перикарда и диафрагмой, в свою очередь делится на передний, средний

изадний отделы.

Взависимости от целей, на переднее, среднее и заднее средостение разделяют или только нижний этаж, или всё средостение целиком.

Переднее средостение ограничивается грудиной спереди, перикардом и плечеголовными сосудами сзади. В переднем средостении располагаются тимус, передние медиастинальные лимфатические узлы и внутренние грудные артерии и вены.

Среднее средостение содержит сердце, восходящий отдел аорты и дугу аорты, верхнюю и нижнюю полые вены; плечеголовные сосуды; диафрагмальные нервы; трахею, главные бронхи и их регионарные лимфоузлы; легочные артерии и легочные вены.

Передней границей заднего средостенияявляются перикард и трахея, задней — позвоночник. В заднем средостении расположены грудная часть нисходящей аорты, пищевод, грудной лимфатический проток, непарная и полунепарная вены, задние медиастинальные лимфатические узлы.

Классификация:

1.Кисты (целомические (перикарда), эпителиальные (бронхогенные), энтерогенные (эзофагеальные, гастрогенные), паразитарные (эхинококк), менингеальные).

2.Доброкачественные опухоли (неврогенные; мезенхимальные (остеомы, хондромы, миомы, фибромы и пр.); тимомы; загрудинный зоб; тератоидные образования).

3.Злокачественные опухоли (первичные (лимфогранулематоз, остеобластомы, сосудистые опухоли и пр.), метастатические).

4.Псевдоопухоли или гранулемы (специфические и неспецифические).

Классификация по Бакулеву:

А. Органные кисты и опухоли средостения (33%)

1.Загрудинный и внутригрудной зоб (11%)

2.Опухоли околощитовидной железы

3.Опухоли и кисты вилочковой железы (13%)

4.Кисты, дивертикулы и опухоли перикарда (10%)

5.Опухоли сердца

6.Опухоли трахеи и стволовых бронхов

7.Дивертикулы и опухоли пищевода

Б. Неорганные опухоли и кисты средостения (67%)

1.Опухоли из соединительной ткани (21%)

1.Опухолевые заболевания ретикулярной ткани (лимфогранулематоз) - 10%

2.Опухоли из неоформленной соединительной ткани (липома, фибросаркома) - 10%

3.Опухоли из кровеносных и лимфатических сосудов - редко

4.Опухоли из оформленной соединительной ткани (хондрома, остеома, остеосаркома) - редко

2.Опухоли из нервной ткани (20%)

1.опухоли из нервных клеток (ганглионеврома, феохромоцитома) - 7%

2.Опухоли из клеток оболочек нервов (невринома, неврофиброма) - 12%

3.Тератоидные образования (22%)

4.Бронхогенные кисты

5.Энтерогенные кисты

Наиболее часто:

1.Загрудинный зоб - 17%

2.Неврогенные - 20% (у детей - 51%)

3.Тимомы - 22%

Загрудинный зоб – большая часть за грудиной.

Внутригрудной зоб – не выступающий над рукояткой грудины и недосягаемый при ощупывании через яремную вырезку.

Клиническая картина:

По данным Давыденко В.А. (1967), у 44-82% больных отсутствуют клинические проявления.

Группы симптомов:

1.Неврологические;

2.Синдром сдавления трахеи или главных бронхов (кашель, кровохарканье, одышка);

3.Синдром нарушения общего состояния (слабость, снижение аппетита, похудание, гипертермия, потливость);

4.Кава-синдром (верхней полой вены);

5.Прочие (дисфагия, деформация грудной клетки, тахикардия, изменения ЭКГ).

Наличие жалоб - признак больших размеров или опухолевого процесса.

Диагностика:

При обследовании необходимо определить:

1.Локализацию образования (средостение или соседние органы и ткани (легкие, диафрагма, грудная стенка));

2.Локализация в средостении;

3.Доброкачественная или злокачественная;

4.Степень операбельности.

-Рентгенография и рентгеноскопия;

-R-Томография;

-R-графия и скопия с искусственным пневмотораксом - если вместе с коллабированным легким перемещается и образование, то оно в легком;

-Наиболее информативный метод – пневмомедиастинография;

-Фиброэзофагоскопия;

-Бронхоскопия и Бронхография;

-Ангиография крупных сосудов средостения - введение контраста в вены предплечий;

-Аортография;

-Пункционная биопсия под рентген-контролем;

-Радиоизотопное исследование злокачественных опухолей средостения (в/в);

-Медиастиноскопия;

-КТ.

Лечение:

Наличие даже доброкачественной опухоли средостения - показание к операции, так

как:

1.Длительное существование этой опухоли приводит к заметным гемодинамическим сдвигам

2.Имеется угроза озлокачествления

Ранее удаление опухолей и кист из-за угрозы

1.Нагноения

2.Сдавления окружающих структур

3.Озлокачествления (что наблюдается у 17-41% больных)

Операция:

1)Доступ

2)Выделение и удаление опухоли

3)Удаление близлежащих органов, вовлеченных в опухолевый процесс Послеоперационная летальность 2-4%.

Доступы:

1.При опухоли передне-верхнего средостения - передне-боковой по 3-4 межреберью

2.В передне-нижнем средостении - передне-боковой по 5-6 межреберью

3.При опухолях загрудинных - продольная стернотомия (опасно остеомиелитом грудины)

4.В заднем средостении - боковой по 4-6 межреберью

5.При загрудном зобе - через яремную впадину с пересечением кивательной мышцы.

При внутригрудном зобе - торакомия в соответствующем межреберье.

При срединном расположении внутригрудного зоба можно применить через двуплевральную торакотомию или срединную стерномию.

Паллиативные операции, в том числе декомпрессионная стернотомия, удаление грудины

Комбинированное лечение = хирургическое + лучевая терапия + химиотерапия

После радикальной операции 55% живет более 5 лет.

После паллиативной операции умирают в течение года.

32. Рак пищевода: стадии, клиника, диагностика, лечение.

Рак пищевода составляет 70-80% всех заболеваний пищевода. В структуре онкологических заболеваний частота рака пищевода колеблется от 5 до 7%. Чаще (75%) болеют мужчины.

Стадирование:

T – первичная опухоль

Стенка пищевода состоит из 3 слоев:

•внутренний (слизистый);

•средний (подслизистый);

•наружный (мышечный).

Рак пищевода зарождается во внутреннем слое и распространяется наружу, к адвентиции.

•Наиболее часто встречающающаяся форма - плоскоклеточный рак (60%). Примерно 15% встречается в шейном отделе, 45% - в среднем, и 40% - в нижнем отделе.

•На втором месте по частоте находится аденокарцинома, чаще всего развивающаяся у пациентов с пищеводоа Баррета (40%).

•Редкие опухоли пищевода - мукоэпидермоидная карцинома и аденокистозная карцинома.

Т – критерий отражает глубину прорастания опухоли:

• Tis (дисплазия высокой степени злокачественности) — рак, ограниченный эпителием слизистой оболочки (внутренней выстилкой).

• T1a и T1b — прорастание в слизистый и подслизистый слой.

• Т2 — прорастание в мышечный слой.

• T3 — прорастание в адвентицию.

• Т4а и T4b — прорастание в окружающие структуры.

N – вовлечение регионарных лимфатических узлов

N-критерий отражает число пораженных опухолью лимфатических узлов:

N0 — нет пораженных лимфатических узлов.

N1 — один или два положительных (с выявленными клетками опухоли) лимфатических узла.

N2 — от трех до шести таких лимфоузлов.

N3 — cемь и более.

Регионарные лимфатические узлы:

1.для верхней трети пищевода - надключичные, паратрахеальные; верхние параэзофагеальные;

2.для средней трети – паратрахеальные, бифуркационные, параэзофагеальные, паракардиальные;

3.для нижней трети – параэзофагеальные, паракардиальные, бифуркационные, узлы малого сальника.

M – отдалённые метастазы

М0 — нет признаков отдаленного метастазирования;

М1 — имеются отдалённые метастазы.

Клиническая картина:

Начало развития рака пищевода проходит бессимптомно. Латентный период может длиться 1-2 года.

Для рака пищевода характерно развитие симптомов, которые удобно классифицировать по следующим признакам:

1.Общие неспецифические симптомы;

2.Симптомы, характерные для заболеваний органов грудной полости;

3.Специфические симптомы заболеваний пищевода.

Общие симптомы встречаются при различных хронических заболеваниях, поражениях раком других органов и заключаются в развитии адинамии, повышенной утомляемости, потере в весе, появлении "беспричинного" субфебрилитета, анемии. Появление этих симптомов должно настораживать врача и требует детального обследования больного.

Симптомы, характерные для заболеваний органов грудной полости включают:

1.Тупые боли в груди или в спине;

2.Одышка и тахикардия во время и после еды;

3.Тупые боли в области сердца;

4.Приступы стенокардии, не сопровождающиеся изменениями электрокардиограммы;

5.Изменение тембра голоса;

6.«Беспричинные» приступы кашля;

7.Набухание одной из надключичных ямок.

Специфические-симптомы заболеваний пищевода:

-Самым частым и обычно первым (но нередко уже поздним) симптомом является дисфагия (затруднение глотания). Для облегчения проходимости пищи больные заглатывают воздух или воду (аэрофагия, гидрофагия);

-В начальных стадиях заболевания боли отсутствуют. Они появляются спустя какой-то срок после возникновения дисфагии. Боли могут быть спонтанными или возникать во время глотания и сопровождать дисфагию ;

-Пищеводная рвота, нередко у больных наблюдается отрыжка - неприятный запах изо рта, слюнотечение;

-При прорастании опухоли в соседние органы и структуры появляются такие симптомы как осиплость голоса, кашель, синдром Горнера, боль в руке.

Клинические формы рака пищевода зависят от места развития опухоли:

●Рак верхней трети пищевода быстро прорастает соседние органы, рано метастазирует, поэтому протекает особенно тяжело и быстро. Характерны резкая дисфагия, глоточная недостаточность, частые срыгивания, поперхивание, мучительный кашель, иногда приступы удушья. Быстро развивается поражение трахеи и гортани, паралич возвратного нерва, затрудненное дыхание, синдром Горнера.

●Для рака средней и нижней трети пищевода характерны дисфагия, саливация, исхудание, боль при проглатывании пищи. Иногда возникает пищеводная рвота, нередко кашель. Опухоли нижней трети пищевода могут сопровождаться иррадиацией в левую половину грудной клетки, симулируя стенокардию, быстро появляются симптомы прорастания опухоли в соседние органы и ткани.

Диагностика:

1.Рентгеноконтрастное исследование (позволяет установить диагноз, определить локализацию и протяженность опухоли). Определяется дефект наполнения, обрыв складок слизистой, ригидность стенок пищевода. Престенотическое расширение пищевода обычно выражено не резко;

2.Эзофагоскопия – ведущее исследование в диагностике рака пищевода (определяют характер роста опухоли, локализация, протяженность, морфологическая оценка);

3.Бронхоскопия (для уточнения операбельности опухоли);

4.Пневмомедиастинография (выявление метастазов в средостении);

5.Компьютерная томография (для оценки местного распространения опухоли, а также для обнаружения возможных отдаленных метастазов);

6.УЗИ печени (определения наличия метастазов в печень).

Лечение:

Хирургическое лечение проводят при поражениях нижней трети или дистальной части средней трети пищевода. Преимущество оперативного вмешательства - восстановление просвета органа. Операционные доступы: правостороннаяя торакотомия; лапаротомия, диафрагмотомия, шейная медиастинотомия слева. Операция представляет собою резекцию или полное удаление пищевода с реконструктивной операцией. Для восстановления непрерывности ЖКТ и пластики пищевода используется либо желудок, либо ободочная кишка. Различают одно- и многоэтапные операции. Чаще у сохранных больных, среднего возраста производят одноэтапные операции - резекция пищевода с опухолью и анастомоз. Одномоментные операции лучше выполнять при локализации опухоли в дистальных отделах пищевода.

Операция Торека - первый этап хирургического лечения, заключается в резекции пищевода с опухолью. Проксимальный конец выводят на шею (эзофагостома) и накладывают гастростому.

Второй этап хирургического лечения - восстановление проходимости пищевода с помощью создания искусственного пищевода по Ру-Герцену: мобилизуют тощую кишку в 30-40 см от трейцевой связки, пересекают ее. Верхний конец ее сшивают с пищеводом, нижний – с кишкой. Кишку проводят под кожей на передней грудной стенке. Полную проходимость пищевода производят через 3-4 недели, когда нижний конец кишки подшивают к желудку. Паллиативные операции выполняются при непроходимости пищевода, и заключаются в наложении гастростомы и эзофагостомы.

Лучевое лечение является дополнением к хирургическому лечению. Лучевая терапия показана при локализации поражений в проксимальной части средней трети или в верхней трети пищевода. Средняя доза составляет примерно 40-60 Гр.

Химиотерапия практические не оказывает влияния на длительность жизни больных. Более обнадеживающие результаты получены при сочетаниях химио- и лучевой терапии. Химиотерапия и лучевая терапия, проводимая перед операцией, уменьшает размеры опухоли и улучшает отдаленные результаты оперативного лечения.

Прогноз:

При оперативном лечении 5-летняя выживаемость для всех групп больных – 5-15%.

У пациентов, оперированных на ранних стадиях заболевания (без видимого поражения лимфатических узлов), 5-летняя выживаемость повышается до 30%.

33. Рак желудка: классификация, клиника, лечение.

Рак желудка (РЖ) – одно из наиболее встречаемых ЗНО в Мире (5-ое место по заболеваемости и 2-ое место по смертности. Высокая заболеваемость отмечается в Японии, и других странах Восточной Азии. Низкая в странах Африки.

В РФ ежегодно раком желудка (РЖ) заболевают ~40.000 человек из которых ~50% умирают в течение первого года с момента установления диагноза из-за позднего обследования.

Мужчины болеют в 2 раза чаще, чем женщины.

Классификация:

Основные клиники-морфологические формы рака желудка:

1)Полиповидный (экзофитный, грибовидный): в форме гриба, бляшки, полипа. Отчётливо отделяется от здоровой ткани и имеет ножку.

2)Блюдцеобразный (язвенный, растёт из язвы): опухоль разрушается в центре, края приподняты, а границы чётко очерчены.

3)Язвенно-инфильтративный – глубокое прорастание в стенку без чёткого отграничения от здоровых тканей.

4)Диффузно-инфильтративный – распространённая опухолевая инфильтрация СО и подСО слоёв. При этом раке стенки желудка будто утолщаются.

5)Неклассифицируемые формы.

Гистологическая классификация:

1)аденокарцинома 95%

а) папиллярная;

б) тубулярная;

в) муцинозная.

2)перстневидно-клеточный рак;

3)слизистый рак (коллоидный);

4)солидный рак;

5)фиброзный рак (скирр);.

6)мелкоклеточный рак.

Классификация TNMG:

Т – критерий отражает глубину прорастания опухоли:

T0 – первичная опухоль не определяется;

Tis – опухоль в пределах базальной мембраны;

T1 – прорастание в слизистый и подслизистый слои;

T2 – прорастание в мышечный слой;

T3 – прорастание в субсерозный слой;

T4 – прорастание в серозный слой и выход за пределы желудка с врастанием в др. структуры.

N – вовлечение регионарных лимфатических узлов

Nx – недостаточно данных;

N0 – нет метастазов в л.у.;

N1 – 1-2 л.у.;

N2 – 3-6 л.у.;

N3a – 7-15 л.у.;

N3b – 16+ л.у.

Лимфогенные метастазы:

!Метастаз в левые надключичные л.у. (Вирхова);

!Метастаз в пупок (сестры Марии/Джозеф); ! Метастаз в яичники (Крукенберга);

!Метастаз в Дугласово пространство;

! Метастаз в подмышечные л.у. (Айриша);

Гематогенно – печень, легкие, плевра, поджелудочная железа, почки

Контактно – париетальная/висцеральная брюшины ! Метастаз в околопрямокишечную клетчатку (Шницелеровские);

M – отдалённые метастазы

M0 – нет отдалённых метастазов

M1 – есть отдалённые метастазы

G (genesis) – степень дифференцировки опухоли

Gx – степень дифференцировки не установлена;

G1 – высокая степень дифференцировки опухоли;

G2 – средняя степень дифференцировки опухоли;

G3 – низкая степень дифференцировки опухоли;

G4 – недифференцированная опухоль.