5 курс / Госпитальная хирургия / Экзамен / Госпитальная хирургия кафедра №3 ответы на экзамен 2024-2025 (+ новые вопросы)

Продолжающийся приток крови по артериям приводит к повышению давления ниже тромбированного участка в глубоких венах, резкому расширению мышечных вен и обусловливает относительную недостаточность венозных клапанов. Отток из этих вен начинает осуществляться в ретроградном направлении в надфасциальные поверхностные вены по многочисленным мелким коммуникантным венам. Мышечные коммуникантные и мелкие подкожные вены патологически расширяются. Кроме того, вследствие гипертензии развивается недостаточность клапанов коммуникантных вен и отток по ним совершается из глубоких в поверхностные вены. Возрастает объемный кровоток по поверхностным венам и до 80% крови и более оттекает по ним.

В норме считают, что 80-90% крови оттекает по глубоким, а 10-20% – по поверхностным венам.

Локальная венозная гипертензия ведет к повышению давления в венозных отделах микроциркуляторного русла. Ответной компенсаторно-приспособительной реакцией организма является раскрытие артериоло-венулярных анастомозов. Длительное функционирование последних обусловливает запустевание капилляров, ишемию. Нарушение оттока крови по магистральным венам вызывает резкие нарушения микро-циркуляции в тканях конечности. Повышается давление в мелких венах, венулах, венозных капиллярах. Возникает гипоксия, нарушается обмен между кровью и тканями. Тканевой кровоток снижается, развиваются трофические изменения в мягких тканях, вплоть до образования трофических язв.

Наибольшие изменения микроциркуляции развиваются в нижней трети голени над медиальной лодыжкой, где имеются самые крупные прободающие вены. Через них при сокращениях икроножных мышц, при ортостатическом положении больного высокое давление из глубоких вен передается в систему поверхностных, способствуя появлению венозной гипертензии в нижней трети голени и нарушению микроциркуляции, что становится причиной образования трофических язв.

Последствия тромбоза выявляют в дистальных и проксимальных отделах глубокого венозного русла примерно с одинаковой частотой. У 2/3 больных с выраженными клиническими проявлениями посттромбофлебитической болезни обнаруживают изменения в тазовых венах. В 20% случаев они захватывают нижнюю полую вену. Сочетанное поражение вен нижних конечностей и таза имеет место в 75% наблюдений.

Морфологические изменения глубоких вен при посттромбофлебитическом синдроме имеют смешанную форму заболевания, а именно сочетание окклюзии и реканализации в различных венозных сегментах. Окклюзия глубоких вен чаще всего происходит в проксимальных отделах конечностей (в бедренной, особенно подвздошных венах), а также в нижней полой вене. В дистальных отделах конечности (подколенная и берцовые вены), как правило, выявляют реканализацию, что связано, очевидно, с высоким венозным давлением в этом сегменте. Оно обеспечивает высокую скорость кровотока и восстановление проходимости вен уже через 3-6 месяцев от начала заболевания.

Клиническая картина:

В соответствии с наличием тех или иных симптомов, выделяют четыре клинические формы ПТФБ:

1.Отечно-болевая,

2.Варикозная,

3.Язвенная,

4.Смешанная.

1)Сильная отечность голени – это один из первых и основных симптомов посттромбофлебитического синдрома. Он, как правило, возникает вследствие наличия острого венозного тромбоза, когда идет процесс восстановления проходимости вен и формирование коллатерального пути. Со временем, отечность может несколько

уменьшаться, но редко проходит полностью. Притом, со временем отек может локализоваться как в дистальных отделах конечностей, например, в голени, так и в проксимальных, к примеру, в бедре.

Припухлость мягких тканей усиливается в вечерние часы. Больной часто замечает это по кажущемуся «уменьшению размера обуви», которая еще утром была ему как раз. На коже остаются и не сглаживаются в течении длительного промежутка времени следы от надавливания, от резинок носков и гольф, а также от тесной и неудобной обуви.

Утром, отек, как правило, уменьшается, но не проходит совсем. Ему сопутствует постоянное чувство усталости и тяжести в ногах, желание «потянуть» конечность, сковывающая или ноющая боль, которая усиливается при длительном сохранении одного положения тела.

Боль имеет тупой ноющий характер. Её можно несколько облегчить, если принять горизонтальное положение и поднять ноги выше уровня туловища.

Отечность может развиваться:

•Посредствам мышечного компонента, при этом больной может заметить некоторое увеличение икроножных мышц в объеме. Таким образом, наиболее ярко это наблюдается в затруднении при застегивании молнии на сапоге и т.д.

•За счет задержки оттока жидкостей в большей части мягких тканей. Это в конце концов приведёт к искажению анатомических структур человеческих конечностей. Например, наблюдается сглаживание ямочек, расположенных по обе стороны лодыжки, отечность тыльной части стопы и т.д.

2)Варикозное расширение подкожных вен наблюдается у 65-70% больных при посттромбофлебитическом синдроме. Степень его может быть различной: от расширения стволов до изолированного расширения их притоков, расположенных в зонах несостоятельных прободающих вен. Иногда отмечается рассыпной тип расширения, в виде мелких извитых вен на стопе и. голени. При односторонней окклюзии подвздошных вен появляются расширенные вены над лобком. Имеют место рецидивирующие тромбозы вен.

3)Язвенная стадия проявляется усугублением вышеуказанных симптомов, присоединением застойного дерматита, экземы, зуда и рецидивирующими, длительно не заживающими язвами

Диагностика:

Внимательный сбор анамнеза с выяснением всех указаний на перенесенный в прошлом флеботромбоз, осмотр пациента и клиническая симптоматика, характерная для посттромбофлебитического синдрома, как правило, позволяют поставить клинический диагноз этого заболевания.

При сборе анамнеза следует обратить внимание на эпизоды внезапных отеков нижних конечностей, особенно в связи с длительным пребыванием на постельном режиме, после травм, ушибов, во время беременности или после родов. При посттромбофлебитической болезни, как правило, именно отек предшествует появлению варикозного синдрома и других симптомов хронической венозной недостаточности (ХВН).

Подтверждают диагноз результаты функциональных проб – маршевой Дельбе-Пертеса (описана выше) и Пратта-1 (больному, находящемуся в горизонтальном положении, туго бинтуют исследуемую конечность эластическим бинтом от пальцев до верхней трети бедра (или надевают резиновый чулок). Затем предлагают ходить в течение 20-30 минут. Отсутствие неприятных субъективных ощущений свидетельствует о хорошей проходимости глубоких вен. Если после длительной ходьбы появляются сильные распирающие боли в области голени, значит проходимость глубокой венозной системы нарушена), указывающих на нарушение проходимости глубоких вен.

Инструментальная диагностика:

Ультразвуковая допплерография (УЗИ) исследует спонтанный и стимулированный потоки крови, характеризующие проходимость вен.

Инструментальные методы выявляют локализацию, степень окклюзии и реканализации отдельных участков глубоких вен, расширение подкожных вен; состояние и функцию клапанов, рефлюкс из глубоких вен в поверхностные.

Ультразвуковая допплерография, томография и фиброфлебоскопия дают качественную информацию о состоянии венозного русла.

Плетизмография, динамическая флеботонометрия, внутрисосудистое эхосканирование выявляют количественную информацию.

Ультразвуковое ангиосканирование, радионуклидная и рентгеноконтрастная флебография отражают количественную и качественную информацию.

К инвазивным методам относятся динамическая флеботонометрия, радионуклидная и рентгеноконтрастная флебография, контрастное и внутрисосудистое ультразвуковое ангиосканирование, фиброангиоскопия.

Лечение:

Сложность лечения больных с посттромбофлебитическим синдромом заключается в том, что консервативное или оперативное лечение не излечивает больного, а лишь предотвращает или замедляет прогрессирование патологических изменений в глубоких и коллатеральных венах.

Консервативная терапия:

Компрессионная терапия: рекомендуется на протяжении всего лечения использовать бинтование конечности эластичными бинтами или носить компрессионные гольфы, трико или колготы.

Коррекция образа жизни: Регулярное диспансерное наблюдение у флеболога или сосудистого хирурга. Ограничение физической нагрузки и рациональное трудоустройство (не рекомендуется работа, связанная с длительным пребыванием на ногах, тяжелый физический труд, работа в условиях пониженной и повышенной температуры). Отказ от вредных привычек. Занятия ЛФК с дозированием физической нагрузки в зависимости от рекомендаций врача. Соблюдение диеты, подразумевающей исключение из рациона продуктов и блюд, которые способствуют сгущению крови и вызывают поражение сосудов.

Медикаментозная терапия: применяются лекарственные средства, способствующие нормализации реологических показателей и микроциркуляции крови, защите сосудистой стенки от повреждающих факторов, стабилизации лимфодренажной функции и предотвращению выхода активированных лейкоцитов в окружающие мягкие ткани.

Физиотерапия: электрофорез, дарсонвализация, озоновые ванны, импульсная магнитотерапия.

Хирургическое лечение:

Назначение хирургического лечения может выполняться после восстановления кровотока в глубоких, коммуникантных и поверхностных венозных сосудах, которое наблюдается после их полной реканализации.

В случае незавершенной реканализации глубоких вен проведение операции на подкожных венах может приводить к существенному ухудшению состояния здоровья больного, т. к. во время вмешательства устраняются коллатеральные пути венозного оттока.

1)Для восстановления пораженных и разрушенных венозных клапанов может применяться методика Псатакиса по созданию в подколенной вене экстравазального клапана (имитации своеобразного вентильного механизма, который во время ходьбы сдавливает пораженную подколенную вену.

2)При поражении подвздошных вен может проводиться операция Пальма (создание шунта между пораженной и нормально функционирующей веной. Главным недостатком операции Пальма является высокий риск повторного тромбирования сосудов).

3)При поражении вен в бедренно-подколенном сегменте, после удаления пораженной вены может выполняться шунтирование удаленного участка аутовенозным трансплантатом.

Для восстановления клапана подколенной вены может применяться корректор Веденского (спираль из фторопласта, меандровые спирали из нитинола, лигатурный способ и интравенозная вальвулопластика).

!Пока эти методы хирургического лечения посттромбофлебитического синдрома находятся в стадии разработки и не рекомендованы для широкого применения ;)

26. Хронические окклюзионные поражения артерий: классификация, клиника, диагностика, лечение.

Окклюзионно-стенотические поражения артерий — основная причина хронической артериальной недостаточности нижних конечностей (ХАННК). Это наиболее частая сосудистая патология, с которой приходится сталкиваться как врачу общей практики, так и узким специалистам (хирургу, ангиохирургу). В последние два десятилетия отмечается прогрессивный рост заболеваемости, связанной с ХАННК, что объясняется увеличением продолжительности жизни и числа факторов риска развития этой патологии, а также «омоложением» атеросклероза.

Наиболее частая (75–80% случаев) причина окклюзионно-стенотических поражений артерий нижних конечностей — атеросклероз (поражается интимальный внутренний слой артерии с образованием бляшек, обтурирующих просвет сосуда). Реже (20% случаев) хроническая артериальная недостаточность связана с различными воспалительными заболеваниями сосудов конечностей среднего и малого калибра: эндартериит, облитерирующий тромбангиит или болезнь Бюргера (диффузно поражаются все слои сосудистой стенки), фибромускулярная дисплазия (гипертрофируется мышечный слой артерии), а также — с аневризмой подколенной артерии и посттравматическими поражениями.

Классификация:

Существует, по меньшей мере, 3 классификации ХАН, но я предлагаю разобрать классификацию А. В. Покровского, т.к. она, по мнению некоторых авторов «создана на основании более тщательного анализа клинических проявлений»:

I стадия - компенсированная ишемия (зябкость, чувство похолодания, парестезии, бледность кожных покровов, повышенная потливость, ломкость ногтей, выпадение волос на нижних конечностях, положительный симптом «планетарной» ишемии);

IIстадия подразделяется на две:

-IIа стадия - перемежающаяся хромота, возникающая более чем через 200 метров, до 1 км;

-IIб стадия - перемежающаяся хромота, возникающая менее чем через 200 метров.

* перемежающаяся хромота, например, встречается при синдроме Лериша - окклюзирующем поражении бифуркации аорты и подвздошных артерий, характеризующимся симптомокомплексом хронической ишемии нижних конечностей и органов малого таза.

III стадия - боли в покое и «ночные» боли, хромота менее чем через 50 метров;

IV стадия - трофические изменения и гангрена нижних конечностей.

Клиническая картина:

Симптоматика заболевания зависит от степени расстройств кровообращения, которая определяется локализацией и характером поражения артериального русла конечности, выраженностью коллатерального кровотока, а также индивидуального восприятия дискомфорта, связанного с ишемией. Даже гемодинамически значимые стенозы и протяженные окклюзии могут протекать латентно или с минимально выраженными клиническими проявлениями.

Основной признак заболевания — перемежающаяся хромота. Этот симптом характеризуется появлением боли в икроножных мышцах при ходьбе и исчезновение ее после непродолжительного периода отдыха. Обусловлен он ишемией скелетных мышц, не получающих достаточного объема крови во время сокращения (ходьбы) вследствие обструкции артериального русла конечности в проксимальном отделе.

Диагностика:

Опрос, осмотр, пальпация, аускультация:

При клиническом обследовании больных с поражением брюшной аорты и артерии нижних конечностей особое внимание обращают на такие жалобы, как перемежающаяся хромота (ПХ), наличие болей в покое, чувство зябкости и онемения, изменение окраски кожных покровов, нарушение роста волос и ногтей на пораженной конечности.

При сборе анамнеза отмечается время появления первых признаков заболевания (зябкости, судорог, парестезий, повышенной утомляемости при ходьбе), скорость их прогрессирования, время возникновения поздних симптомов ишемии (болей в покое, трофических язв и некрозов).

В ходе осмотра определяется изменение окраски кожных покровов (бледность, мраморность, цианоз), дериватов кожи, наличие атрофии пораженной конечности, трещин, язв, участков некроза, состояние поверхностных вен, для осмотра стоп следует попросить пациента снять обувь и носки.

Путем пальпации выявляется снижение кожной температуры, ослабление или отсутствие пульсаций артерий в стандартных точках. Необходимо помнить, что у 6–24% людей пульсация тыльной артерии стопы может отсутствовать.

Аускультативно проверяется наличие систолического шума.

Пробы на выявление артериальной недостаточности:

Проба Оппеля:

Больному в положении лежа на спине предлагают поднять разогнутые в коленных суставах нижние конечности до угла 45° и удерживать их в таком положении в течение 1 минуты.

При недостаточности артериального кровообращения в области подошвы на стороне поражения наступает побледнение, которое в норме отсутствует.

Проба Гольдфлама:

В положении больного на спине с приподнятыми над кроватью ногами ему предлагают производить сгибания и разгибания в голеностопных суставах. При нарушении кровообращения уже через 10-20 движений больной испытывает утомление в ноге.

Проба Панченко:

Больному в положении сидя предлагают положить больную ногу на здоровую, а при двустороннем поражении нижних конечностей поочередно перекладывать одну ногу на другую (первое коленное положение). Через некоторое время возникают парестезии, а затем боли в икроножных мышцах на стороне поражения. Эту пробу по указанной методике автор рекомендует проводить также и в лежачем положении. Интенсивность и быстрота появления парестезии или болей находятся в прямой зависимости от степени недостаточности периферического артериального кровообращения.

Проба сдавления ногтевого ложа:

Проба заключается в том, что при сдавлении концевой фаланги I пальца стопы в переднезаднем направлении в течение 5– 10 с у здоровых людей образовавшееся побледнение ногтевого ложа немедленно сменяется нормальной окраской. При нарушении кровообращения в конечности оно держится несколько секунд.

Инструментальная диагностика:

Наиболее доступным методом оценки состоянии артериального русла нижних конечностей является определение лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ). Метод с 90%

чувствительностью и 98% специфичностью определяет 50% стеноз магистральных артерий нижних конечностей. ЛПИ может быть использован в качестве скрининга, метода оценки эффективности лечения, а также мониторинга течения заболевай артерий нижних конечностей после хирургического вмешательства.

Транскутанное определение напряжения кислорода:

Измерение транскутанного напряжения кислорода основано на полярографическом методе и позволяет судить о функции кожного кровотока и перфузии кислорода в тканях.

Капилляроскопия:

Изменения капилляров наблюдаются при нарушениях периферического кровообращения различного происхождения, в том числе при облитерирующем тромбангиите в виде спазма капилляров. Является дополнительным диагностическим методом в общеклиническом исследовании. На сегодняшний день метод применяется в основном врачами-ревматологами.

Ультразвуковая диагностика:

Ультразвуковое исследование сегодня является «золотым стандартом» диагностики, поскольку дает возможность оценить весь спектр структурно-функциональных изменений артериальной стенки, а также оценить результаты оперативного и медикаментозного лечения.

Чаще всего используют B-режим, также называемый режимом серой шкалы (чернобелый), режим цветового и спектрального допплера. Если первый режим дает представления об анатомии сосудистого русла, то допплеровские режимы оценивают показатели кровотока.

Для определения степени поражения артерий используют данные изображения сосуда (измерение степени стеноза по диаметру и по площади поперечного сечения) и критерии качественного и количественного анализа спектрального допплеровского исследования.

Компьютерная томографическая ангиография (КТа),

Магнитно-резонансная ангиография (МРа):

Компьютерная томографическая (КТ) ангиография используется для выявления локализации стенозов при заболеваниях артерий нижних конечностей (ЗАНК). Она требует внутривенного введения контрастного вещества. Ангиографическое изображение образуются из множества поперечных сканирований.

Визуализация тканей вокруг просвета артериального русла демонстрирует, что некоторые стенозы и окклюзии могут быть следствием сдавления артерии снаружи. Имеется ряд преимуществ КТ ангиографии перед магнитно-резонансной ангиографией

(МРА):

С помощью КТ ангиографии можно обследовать больных с электрокардиостимуляторами (ЭКС) и дефибрилляторами. Металлические клипы, стенты и протезы не вызывают значительных артефактов, которые искажали бы диагностическую картину. КТ ангиографии имеет большее разрешение и позволяет визуализировать кальциноз артерий. Пациенты с клаустрофобией переносят КТ легче, чем МРА.

Однако имеются и недостатки КТ ангиографии по сравнению с МРТ:

КТ требует йодсодержащих контрастов, что может быть негативным при азотемии, нефропатии. Она также требует излучения, что нежелательно при беременности.

Рентгеноконтрастная ангиография:

Данный метод является доступной альтернативой КТ и МР ангиографии при отсутствии возможности их проведения.

Лечение:

Основная цель лечения больных с облитерирующей патологией — улучшение кровообращения в конечности и устранение либо замедление развития связанных с ней симптомов. В зависимости от степени ишемии и характера сопутствующих заболеваний применяют консервативные и оперативные методы лечения.

Консервативное лечение предполагает устранение факторов риска и вредных привычек, способствующих прогрессированию ХАННК, а также применение медикаментозных средств (гемореологических и сосудорасширяющих препаратов, антиагрегантов). В качестве самостоятельного метода этот вид терапии показан при I и IIа степенях ишемии.

Хирургическое лечение включает различные виды реваскуляризирующих вмешательств на магистральных артериях и операции при гангренах и некрозах дистальных отделов конечности. Подобные операции показаны при IIБ, III и IV степенях ишемии.

Виды операций. В зависимости от характера и распространенности поражения применяют различные виды вмешательств, призванных либо увеличить просвет сосуда (например, профундопластика), либо восстановить кровоток в дистальных отделах конечности путем обходного шунтирования: