Ссс / Поражение клапанов сердца. Недостаточность кровообращения

Список сокращений

АГ – артериальная гипертензия АД – артериальное давление АН – аортальная недостаточность АоК – аортальный клапан

АПФ – ангиотензинпревращающий фермент АС – аортальный стеноз

БЛНПГ – блокада левой ножки пучка Гиса ВПС – врожденные пороки сердца

ГМ – головной мозг ДАД – диастолическое АД

иАПФ – ингибиторы АПФ ИБС – ишемическая болезнь сердца ИЛ – интерлейкин ИЭ – инфекционный эндокардит

КДО – конечно-диастолический объем КСО – конечно-систолический объем ЛА – легочная артерия ЛЖ – левый желудочек ЛП – левое предсердие

МАС – малые аномалии сердца МН – митральная недостаточность

МПП – межпредсердная перегородка МР – митральная регургитация МС – митральный стеноз ОАК – общий анализ крови

ОАМ – общий анализ мочи ОГК – органы грудной клетки

ОКС – острый коронарный синдром ОЛЖН – острая левожелудочковая недостаточность ОРЛ – острая ревматическая лихорадка

ОЦК – объем циркулирующей крови ПЖ – правый желудочек ПМК – пролапс митрального клапана ПП – правое предсердие

РААС – ренин-ангиотензин-альдосте- роновая система САД – систолическое АД

САС – симпатоадреналовая система СД – сахарный диабет СКВ – системная красная волчанка СРБ – С-реактивный белок

ТИА – транзиторная ишемическая атака ТК – трикуспидальный клапан ТТГ – тиреотропный гормон УО – ударный объем ФВ – фракция выброса

ФК – функциональный класс ЦВД – центральное венозное давление ЩЖ – щитовидная железа ЭКС – электрокардиостимулятор ЭхоКГ – эхокардиография

Этиология

Острая митральная недостаточность (МН):

-инфекционный эндокардит;

-разрыв хорд или папиллярных мышц;

-травматическое повреждение.

Хроническая МН:

• органическая (первичная):

-миксоматозная дегенерация (б-нь Барлоу);

-ревматическое поражение;

-системные заболевания соединительной ткани (РА, СКВ, системная склеродерма);

• функциональная (вторичная):

-ишемическая, дилатационная и гипертрофическая кардиомиопатия;

-пролапс митрального клапана;

-дегенеративный кальциноз.

Гемодинамика

В систолу желудочков происходит регургитация крови в левое предсердие (ЛП) →

перегрузка объемом и 1)дилатация ЛП → увеличение давления в ЛП → пассивная (венозная) 2)легочная гипертензия →

3)гипертрофия ПЖ и правожелудочковая недостаточность (на поздних стадиях).

Левый желудочек (ЛЖ) во время систолы выбрасывает меньше крови в аорту, что приводит

к4)уменьшению эффективного сердечного

выброса. Во время диастолы в него поступает увеличенный объем крови, что требует его усиленной работы, а в конечном счете приведет к

5)гипертрофии и дилатации ЛЖ.

Клиническая картина

Характерно длительное бессимптомное течение. Первые жалобы связаны со снижением эффективного сердечного выброса (быстрая утомляемость, одышка и тахикардия при фи-

зической нагрузке), затем – с застоем в малом круге кровообращения (одышка в покое, ортопноэ, кашель и кровохарканье), а на поздних эта-

пах – с правожелудочковой недостаточностью (отеки, асцит, боли в правом подреберье).

При осмотре на поздних стадиях может наблюдаться акроцианоз (кончика носа, губ).

При пальпации:

•верхушечный толчок разлитой, смещается влево и вниз;

•может быть сердечный толчок – разлитая пульсация сердца в области абсолютной сердечной тупости – признак гипертрофии ПЖ.

При перкуссии – смещение левой границы влево (дилатация ЛЖ), иногда верхней границы вверх (дилатация ЛП).

Аускультация сердца:

• важнейшие признаки:

-голосистолический (на протяжении всей систолы) шум на верхушке, проводящийся в левую подмышечную область (турбулентный ток крови из ЛЖ в ЛП);

-ослабление I тона на верхушке (створки клапана почти не смыкаются полностью);

• непостоянные признаки:

-III тон сердца (повышенный объем крови, поступающий в ЛЖ в диастолу);

-акцент II тона на легочной артерии (выраженная легочная гипертензия).

Диагностика

R-графия ОГК: митральная конфигурация со сглаженной талией сердца (дилатация ЛП) и расширение ЛЖ.

ЭКГ: признаки гипертрофии ЛП и ЛЖ.

ЭхоКГ:

•В- и М-режимы: дилатация ЛП и ЛЖ, дискордантность движения створок клапана, их пролапс, фиброз или кальциноз;

•допплеровское исследование: объем регур-

гитации, ее фракция, глубина проникновения струи регургитации и др.

Выделяют 4 степени митральной регургитации: при I ст. струя регургитации распространяется не далее 4 мм от створок клапана, а при IV ст. достигает противоположной стенки ЛП.

Прямые и косвенные признаки

Прямые: голосистолический шум на верхушке, ослабление I тона там же, систолический поток ЛЖ→ЛП при допплеровском исследовании.

Косвенные: увеличение ЛП и ЛЖ, выявляемые любыми методами.

!"#$"% 06

Митральный стеноз

Этиология

В 99% случаев причина митрального стеноза

(МС) – ревматический эндокардит (при ОРЛ).

От ревматической атаки до первых проявлений МС обычно проходят десятки лет.

Другие возможные причины: кальциноз клапана, врожденный МС, инфекционный эндокардит, миксома (опухоль) левого предсердия.

Гемодинамика

Внорме площадь митрального отверстия составляет 4-6 см2. О МС говорят, когда его площадь становится менее 3,5 см2.

Всистолу предсердий через суженное отверстие затруднено изгнание крови из ЛП в ЛЖ →

увеличение давления в ЛП и 1)дилатация/ги-

пертрофия ЛП → 2)пассивная легочная гипертензия →

при увеличении давления в ЛП выше 30 мм рт. ст. активируется 3)рефлекс Китаева (спазм легочных артериол для защиты от отека легких) →

4)активная (прекапиллярная) легочная гипертензия →

5)гипертрофия/дилатация ПЖ и правожелудочковая недостаточность.

Ударный объем ЛЖ в таких условиях является ограниченным (фиксированным). Это приводит к 6)неспособности ЛЖ к адаптивному увеличению ударного объема в ответ на нагрузку.

Клиническая картина

Первые жалобы связаны с застоем в малом круге кровообращения. По мере увеличения давления в ЛА они эволюционируют: одышка при значительных нагрузках, затем при умеренных, затем в покое по типу ортопноэ; приступы

удушья и кровохарканье. На сердцебиение жа-

луются пациенты, у которых из-за дилатации и перегрузки ЛП развилась фибрилляция предсердий. Позже появляются признаки правожелудочковой недостаточности (отеки, асцит, боли в правом подреберье). Бывают жалобы на тупые боли в области сердца, не связанные с нагрузкой.

При осмотре может выявляться facies mitralis

– акроцианоз + бледность кожи + цианотичный румянец щек (следствие выраженной легочной

гипертензии и сниженного сердечного выброса).

При пальпации:

•диастолическое дрожание ("кошачье мур-

лыканье") на верхушке сердца;

•сердечный толчок – при гипертрофии ПЖ.

При перкуссии – смещение правой границы вправо (дилатация ПЖ), иногда верхней границы вверх (дилатация ЛП).

Аускультация сердца:

• важнейшие признаки:

-усиленный, хлопающий I тон на верхушке;

-акцент и расщепление II тона над ЛА;

-тон (щелчок) открытия митрального кла-

пана (следует за II тоном);

-три перечисленных феномена создают характерную мелодию МС – "ритм перепела";

-мезодиастолический (максимальный в се-

редине диастолы) шум на верхушке;

• непостоянные признаки:

-диастолический шум Грехема-Стилла над ЛА (выраженная легочная гипертензия).

Диагностика

R-графия ОГК: митральная конфигурация со сглаженной талией сердца (дилатация ЛП) и расширение ПЖ (в боковой проекции).

ЭКГ: признаки гипертрофии ЛП и ПЖ.

ЭхоКГ: дилатация ЛП и ПЖ, уменьшение площади митрального отверстия, утолщение створок клапана, градиент давления на митральном клапане; полость ЛЖ не увеличена.

В зависимости от площади митрального отверстия выделяют 3 степени МС: легкую (1,5- 3,5 см2), умеренную (1,0-1,5 см2) и тяжелую (менее 1,0 см2).

Прямые и косвенные признаки

Прямые: хлопающий I тон, тон открытия митрального клапана, "ритм перепела", мезодиастолический шум, диастолическое дрожание, уменьшение площади митрального отверстия по данным ЭхоКГ.

Косвенные: увеличение ЛП и ПЖ, выявляемые любыми методами, акцент II тона на ЛА, одышка при нагрузке, ортопноэ, сердечная астма, признаки недостаточности ПЖ.

Этиология

Клапанное поражение:

-ревматический эндокардит (70% случаев);

-врожденный двухстворчатый клапан;

-инфекционный эндокардит;

-миксоматозная дегенерация.

Поражение (дилатация) корня аорты:

-расслоение восходящей аорты (острое);

-артериальная гипертензия;

-синдром Марфана;

-сифилис;

-неспецифический аортоартериит (артериит Такаясу).

Гемодинамика

В диастолу желудочков происходит регургитация крови из аорты в ЛЖ →

перегрузка объемом, 1)дилатация и эксцен-

трическая гипертрофия ЛЖ →

увеличение ударного объема ЛЖ (сперва) →

2)уменьшение ударного объема ЛЖ (затем) →

3)недостаточность кровообращения по боль-

шому кругу, в т. ч. коронарного, и повышение давления в ЛП →

4)пассивная (венозная) легочная гипертензия.

Из-за регургитации крови из аорты в ЛЖ давление в ней быстро снижается, поэтому при аортальной недостаточности диастолическое давление понижено, а пульсовое (разница между САД и ДАД) – повышено.

Клиническая картина

Характерно длительное бессимптомное течение. Первые жалобы связаны с увеличением пульсового давления (пульсация сосудов шеи,

сердцебиение), затем – со снижением сердечно-

го выброса (утомляемость, головокружения,

обмороки при физических нагрузках), а на поздних этапах – с застоем в малом круге кровообра-

щения (одышка, ортопноэ, приступы удушья).

Из-за снижения ДАД в коронарных артериях и гипертрофии ЛЖ возможна стенокардия (относительная коронарная недостаточность).

Осмотр, кроме общей бледности, может выявлять ряд симптомов, связанных с высоким пуль-

совым АД: усиленная пульсация сонных артерий (пляска каротид), покачивание головой в такт пульсу (симптом Мюссе), изменение окраски ногтевого ложа, синхронное с пульсом (капил-

лярный пульс Квинке), пульсация зрачков.

При пальпации:

•верхушечный толчок разлитой и усиленный;

•высокий и скорый пульс – быстрый подъем пульсовой волны и столь же резкий ее спад.

При перкуссии – резкое смещение левой границы сердца влево (гипертрофия ЛЖ).

Аускультация:

• сердца:

-диастолический шум над аортой;

-ослабление II тона (за счет выпадения его аортального компонента);

• сосудов:

-двойной шум (Дюрозье) над бедренной артерией при надавливании стетоскопом;

-двойной тон Траубе – феномен, при кото-

ром над сосудами (например, бедренной артерией) выслушиваются два тона, а не один.

Диагностика

R-графия ОГК: аортальная конфигурация сердца, увеличение ЛЖ и расширение тени аорты.

ЭКГ: признаки гипертрофии ЛЖ.

Измерение АД: уменьшение ДАД при нормальном или слегка увеличенном САД. Увеличенное пульсовое давление.

ЭхоКГ: изменения створок АоК, гипертрофия и дилатация ЛЖ, расширение корня аорты, в поздних стадиях – увеличение давления в ЛА.

При допплеровском исследовании – регургита-

ция из аорты в полость ЛЖ в диастолу.

Выделяют 3 степени аортальной регургитации: при I ст. фракция объем регургитации менее 30 мл, при III ст. – более 60 мл.

Прямые и косвенные признаки

Прямые: диастолический шум над аортой, ослабление II тона над аортой, визуализация струи регургитации при допплеровском исследовании.

Косвенные: увеличение ЛЖ (или признаки такого увеличения), выявляемое любыми методами, высокий и скорый пульс, снижение ДАД.