Экз / Методичка_1_ПВБ

− разрыв трикуспидальных мышц (травма).

2.Относительная (расширение правого желудочка).

Нарушение гемодинамики. Отсутствие периода замкнутых клапанов → переполнение правого предсердия (регургитация части крови из ПЖ) → перегрузка ПЖ объемом (поступление повышенного количества крови из ПП) → тоногенная (компенсаторная) дилатация ПЖ → миогенная (декомпенсаторная) дилатация ПЖ → усугубление перегрузки ПП → явления застоя в БКК.

Этап компенсации гемодинамики: тоногенная дилатация ПЖ.

5.2. Клиническая картина

Жалобы:

1.отсутствие жалоб (тоногенная дилатация ПЖ);

2.тяжесть в правом подреберье (миогенная дилатация ПЖ, увеличение печени);

3.увеличение живота (миогенная дилатация ПЖ, увеличение кровенаполнения печени);

4.отеки нижних конечностей (миогенная дилатация ПЖ, застой в БКК).

Физическое исследование

Наружное исследование:

−увеличение живота;

−отеки нижних конечностей;

−набухание шейных вен;

−положительный венный пульс (при систоле ПЖ приток крови к ПП затруднен вследствие регургитации из него).

Исследование периферических сосудов и АД:

−пульс малый, частый (снижение сердечного выброса);

−набухание шейных, подкожных вен;

−АД снижено (снижение сердечного выброса).

Осмотр и пальпация области сердца:

−сердечный толчок (тоногенная дилатация ПЖ);

−эпигастральная пульсация (тоногенная дилатация ПЖ);

−систолическое втяжение грудной клетки в области сердечного толчка (часть крови выходит в полые вены);

−диастолическое расширение грудной клетки в области сердечного толчка (переполнение ПЖ).

Перкуссия области сердца:

−правая граница относительной тупости сердца смещена вправо (дилатация ПП и ПЖ);

−увеличение абсолютной сердечной тупости;

−увеличение поперечника сердца.

Аускультация сердца:

−ослабление I тона над основанием мечевидного отростка (дилатация ПЖ);

−систолический убывающий шум над основанием мечевидного отростка.

Особенности шума:

1)проводится вправо от грудины;

2)усиливается в положении лежа;

3)усиливается на высоте вдоха при задержке дыхания (увеличение притока крови к сердцу).

Прямые признаки недостаточности трикуспидального клапана:

1)положительный венный пульс и систолическая пульсация печени;

2)систолический шум на ТК.

Косвенные признаки: прямые и косвенные признаки того порока, на фоне которого развилась недостаточность ТК.

182

5.3. Параклинические данные

1.ЭКГ:

−признаки гипертрофии и перегрузки ПЖ;

−признаки гипертрофии ПП (P- pulmonale).

2.Эхо-КГ:

−признаки гипертрофии ПЖ;

−расширение полости ПЖ;

−расширение полости ПП;

−регургитация крови в ПП.

3.ФКГ:

−ослабление I тона над основанием мечевидного отростка;

−систолический убывающий шум над основанием мечевидного отростка.

4.Рентгенологическое исследование:

−увеличение правого предсердия;

−увеличение правого желудочка;

−расширение верхней полой вены.

183

Кемеровская государственная медицинская академия

КРАТКОЕРУКОВОДСТВО КПРАКТИЧЕСКИМЗАНЯТИЯМ ПОПРОПЕДЕВТИКЕ ВНУТРЕННИХБОЛЕЗНЕЙ

II

Кемерово – 2006

21. СЕМИОТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ. ПОВЕРХНОСТНАЯ ПАЛЬПАЦИЯ ЖИВОТА

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: освоить методику и технику расспроса, осмотра больных с заболеваниями органов пищеварения; осмотра полости рта, зева, глотки, живота; поверхностной пальпации живота и интерпретировать выявленные симптомы.

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:

1.основные жалобы больных с заболеваниями органов пищеварения и механизм их возникновения;

2.синдром дисфагии;

3.болевой абдоминальный синдром;

4.диспепсический синдром;

5.синдром мальдигестии;

6.синдром мальабсорбции;

7.синдром раздраженного кишечника;

8.симптомокомплекс асцита;

9.диагностическое значение исследования полости рта, зева, глотки;

10.клиническую топографию живота;

11.диагностическое значение осмотра и поверхностной пальпации живота;

12.диагностическое значение перкуссии и аускультации живота;

13.методику осмотра полости рта, зева, глотки;

14.методику осмотра и поверхностной пальпации живота;

15.технику перкуссии и аускультации живота.

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:

1.проводить расспрос и осмотр больных с заболеваниями органов пищеварения и интерпретировать полученные данные;

2.проводить осмотр полости рта и живота, поверхностную пальпацию живота, перкуссию и аускультацию и интерпретировать полученные данные;

3.объединять симптомы в синдромы.

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ОВЛАДЕТЬ ПРАКТИЧЕСКИМИ НАВЫКАМИ:

1.расспроса и осмотра больных с патологией пищеварительного тракта;

2.осмотра и поверхностной пальпации живота и оформления заключения;

3.перкуссии и аускультации живота и оформления заключения.

1. ОСНОВНЫЕ ЖАЛОБЫ БОЛЬНЫХ

Дисфагия (dysphagia) – нарушение акта глотания, затруднение или невозможность прохождения пищи по пищеводу. Может быть органической (опухоль, рубцы, инородные тела пищевода, сдавление пищевода аневризмой аорты или опухолью средостения) и функциональной (неврогенный спазм пищевода, истерический невроз).

Срыгивание – выбрасывание из пищевода в полость рта только что съеденной неизмененной пищи (невроз, спазм кардии).

Жажда (polydipsia) – обезвоживание, сахарный диабет.

Вкус во рту:

1)кислый (повышение кислотности желудочного сока, гастроэзофагооральный рефлюкс);

2)горький (попадание желчи при дуоденогастроэзофагооральном рефлюксе);

3)металлический (хронический панкреатит).

Запах изо рта:

1)неприятный, гнилостный (foetor ex ore) (стеноз привратника, рак желудка и пищевода, ахалазия кардии, язвенно-некротический процесс в полости рта, гангрена или абсцесс легкого);

4

2)аммиачный (хроническая почечная недостаточность);

3)ацетона (кетоз любого генеза);

4)кисловатый (повышение кислотности желудочного сока);

5)сладковатый (печеночная кома).

Слюнотечение – эзофагит, рубцовое сужение пищевода.

Боль (dolor) – возникает вследствие спазма, растяжения мышц и нарушения моторной функции органа.

По механизму возникновения выделяют боли:

1)Висцеральные – появляются при нарушении моторики желудка, кишечника, желчного пузыря (спазм или растяжение гладкомышечных волокон). Могут быть тупыми, схваткообразными или ноющими, без определенной локализации, иррадиировать в различные участки тела.

2)Соматические (перитонеальные) – возникают при раздражении париетального листка брюшины. Эти боли четко локализованы, постоянные, острые, усиливаются при движении и дыхании, сопровождаются напряжением мышц передней брюшной стенки.

3)Отраженные – иррадиация болевых ощущений при правосторонней нижнедолевой пневмонии, плеврите и др. заболеваниях.

Таблица 21.1

Характеристика соматической и висцеральной боли

Характеристика боли:

1)Локализация:

–за грудиной, по ходу пищевода (эзофагит, рак пищевода);

–в эпигастрии (эзофагит, рак пищевода, ахалазия кардии, гастриты, язвенная болезнь желудка, рак желудка, трансверзиты);

–в правом подреберье (гепатиты, циррозы, холецистит, желчнокаменная болезнь, опухоль печеночного угла толстого кишечника);

–в левом подреберье (панкреатит, опухоль селезеночного угла толстого кишечника);

–околопупочная область (энтериты, воспаление и рак ободочной кишки);

–правая подвздошная область (тифлит, аппендицит, туберкулез, рак);

5

–левая подвздошная область (сигмоидит);

–промежность (проктит, геморрой, рак прямой кишки).

2)Иррадиация:

–в плечо (заболевания желчного пузыря, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, поддиафрагмальный абсцесс, абсцесс печени, инфаркт селезенки, панкреатит);

–в межлопаточную область (эзофагит, язва пищевода, желчнокаменная болезнь, язвнная болезнь желудка);

–в спину, опоясывающие боли (панкреатиты, язва задней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки);

–вверх от эпигастральной области (поражение пищевода, кардиального отдела желудка, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы);

–в правое подреберье (язва малой кривизны, пилоруса, заболевания желчевыводящих путей и головки поджелудочной железы);

–в левое подреберье (поражение хвоста поджелудочной железы, язва задней стенки желудка, стеноз привратника, рак толстой кишки);

–в грудную клетку (язвенная болезнь желудка, заболевания кишечника, панкреатит);

–в крестцовую область (поражение левой половины толстой кишки, прямой кишки, гинекологические заболевания);

–в паховую область (заболевания почек, мочеточников, патология musculus psoas).

3)Характер (острая, тупая, давящая, ноющая, приступообразная, постоянная).

4)Условия появления и облегчения.

5)Связь с приемом пищи:

Взависимости от времени возникновения боли после приема пищи выделяют:

–ранние боли – через 30 - 40 мин. после еды (поражение кардиального отдела и тела желудка);

–поздние боли – через 1,5 – 2 часа после еды (поражение антрального отдела желудка, заболевания желчного пузыря, поджелудочной железы);

–голодные боли – проходят после приема пищи (язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки);

–ночные боли – возникают в ночное время (язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки). Тошнота (nausea) – неприятное ощущение давления в подложечной области

(заболевания желудка, кишечника, печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, токсикоз беременных, хроническая почечная недостаточность, нарушение мозгового кровообращения, у практически здоровых людей).

Рвота (vomitus, emesis) – непроизвольный выброс желудочного содержимого в ротовую полость. Может быть нервного (центрального) генеза (опухоль, сотрясение головного мозга), висцеральной (заболевания органов пищеварения), гематогенно- токсической (экзогенные и эндогенные интоксикации).

Отрыжка - выхождение из желудка в полость рта газа (eructatio) или газа и пищевой кашицы (regurgitatio):

–отрыжка воздухом – при заглатывании воздуха, истерии, панкреатите;

–отрыжка кислым – при гиперсекреции желудка;

–отрыжка тухлым – при нарушении эвакуации пищи из желудка;

–отрыжка горьким – при брожении, забросе желчи.

Изжога (pyrosis) – чувство жжения за грудиной, возникающее при раздражении слизистой пищевода кислым содержимым желудка (недостаточность кардии, рефлюкс- эзофагит, повышение кислотности желудочного сока).

Нарушение аппетита:

–повышение (булимия, эндокринные заболевания, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки);

–понижение (гастриты, рак желудка, холециститы, панкреатиты, гепатиты, циррозы, энтериты, колиты);

6

–извращение (беременность, ахлоргидрия, железодефицитная анемия);

–анорексия – отсутствие аппетита (рак);

–citofobia – отказ от приема пищи из-за боязни возникновения болей (язвенная болезнь

желудка).

Желудочное кровотечение – кровавая рвота – haematemesis (при кровотечении из ротовой полости и из глотки кровь ярко красная, смешанная со слюной; при рвоте с напряжением могут быть прожилки крови из нарушенной слизистой пищевода или глотки) или рвота кофейной гущей (образование солянокислого гематина) и дегтеобразный стул - мелена (язвенная болезнь, рак желудка, полипы желудка, саркома, туберкулез, сифилис, варикозное расширение вен пищевода). Темный кал вызывают: активированный уголь, висмут, железо, черника, шпинат, мясо.

Кишечное кровотечение (enterorrhagia) – выделение неизмененной крови перед дефекацией, во время или в конце её (опухоль кишечника, гельминтозы, кишечные инфекционные заболевания, тромбоз сосудов брыжейки, неспецифический язвенный колит, трещины прямой кишки, геморрой).

Вздутие живота (meteorismus) – ощущение вздутия, тягостное распирание живота из-за усиленного газообразования в кишечнике, нарушения двигательной функции кишечника, понижения всасывания газов кишечной стенкой, аэрофагии, истерии.

Тенезмы – болезненное ощущение позыва на дефекацию, за которым не следует дефекация и чувство опорожнения кишечника (рак прямой кишки, язвенный колит, дизентерия, проктит, трещина и воспаление заднепроходного канала, тромбоз геморроидальных узлов).

Понос (diarrhoea) – частое или однократное опорожнение кишечника с выделением жидких каловых масс:

•секреторная диарея – усиление секреции натрия и воды в просвет кишечника, активаторами являются: бактериальные токсины, энтеровирусы, слабительные, БАВ (кишечные инфекции, болезнь Крона, синдром короткой кишки, постхолецистэктомический синдром);

•гиперосмолярная (осмотическая) диарея – вследствие повышения осмотического давления химуса (спру, болезнь Уиппла, амилоидоз, лимфома);

•моторная или дискинетическая – нарушение транзита кишечного содержимого (синдром раздраженной кишки, неврогенная диарея, прием слабительных и антацидов, эндокринные заболевания);

•гиперэкссудативная диарея – «сброс» воды и электролитов в просвет кишечника через поврежденную слизистую оболочку, экссудация белка в просвет кишки (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит, туберкулез кишечника, острые кишечные инфекции, злокачественные опухоли, ишемические заболевания кишечника).

Различают острую диарею – продолжительность 2 - 3 недели, в анамнезе нет указаний на подобное состояние; хроническую диарею – продолжительность более 3-х недель, исключение – инфекционные болезни.

Запор (obstipatio) – длительная, более 48 часов, задержка кала в кишечнике (толстой и прямой кишке) в результате нарушения двигательной функции кишечника.

Причины запоров:

I. Кишечные:

–органическая закупорка просвета ободочной кишки (опухоль, рубцы, спайки, аномалии развития кишечника, дивертикулез, ишемический колит, сифилис, туберкулез, раздражающие клизмы, лучевые поражения);

–нарушение функции мышечного слоя стенки толстой кишки (синдром раздраженной кишки, дивертикулез, системные заболевания соединительной ткани);

–заболевания прямой кишки и анального канала (ректоцеле, стеноз и трещина анального канала);

7

–функциональный запор (недостаточное поступление в организм растительной клетчатки и жидкости, гиподинамия).

II. Внекишечные:

–психогенный запор;

–заболевания периферической нервной системы;

–заболевания центральной нервной системы;

–метаболические и эндокринные причины (гипокалиемия, гипотиреоз, сахарный диабет, уремия, феохромоцитома, беременность);

–лекарственные препараты (опиаты, спазмолитики, антидепрессанты, гипотензивные,

антигистаминные, антациды, препараты железа, слабительные при постоянном приеме). Желтуха (icterus) – обусловлена накоплением желчных пигментов в крови и тканях

(желчнокаменная болезнь, гепатиты, циррозы, доброкачественные гипербилирубинемии). Кожный зуд – накопление в крови желчных кислот и раздражение нервных

окончаний в коже (желтуха, холестаз).

2.ОСНОВНЫЕ СИНДРОМЫ

2.1.Синдром дисфагии

Пищеводная дисфагия:

1)боли в грудной клетке;

2)изжога;

3)регургитация (срыгивание, пищеводная рвота);

4)затруднение прохождения твердой пищи при истинной дисфагии: возникает необходимость запивать пищу большим количеством жидкости;

5)затруднение прохождения жидкой пищи при хорошей проходимости твердой – парадоксальная дисфагия.

Причины: органические заболевания пищевода, приводящие к нарушению моторики; нарушение иннервации пищевода.

Орофарингеальная дисфагия:

1)назофарингеальная регургитация;

2)кашель или удушье во время глотания (аспирация);

3)невозможность проглотить пищу;

4)ощущение пищевого комка в горле;

5)изменение звучания голоса (гнусавость);

6)птоз;

7)фотофобия и нарушение зрения;

8)слабость, нарастающая к концу дня.

Причины:

1)системные заболевания, приводящие к дисфункции гладких мышц;

2)поражение полифункционального органа (участвует в речи, глотании и дыхании):

–неврологические (ОНМК, болезнь Паркинсона, опухоли ЦНС, полиомиелит, паралич);

–мышечные (мышечная дистрофия, миозит);

–поражения пищевода, глотки (опухоли, стриктуры, фарингит, болезнь Крона);

–метаболические (гипотиреоз, гипертиреоз);

–аутоиммунные/воспалительные (системная красная волчанка, дерматомиозит, саркоидоз, амилоидоз);

–инфекционные (ВИЧ, сифилис, ботулизм, бешенство, дифтерия, менингит, вирусы);

–ятрогенные (химиотерапия, лучевая терапия, хирургические вмешательства, прием психотропных препаратов, болезни зубов и зубные протезы).

8

2.2. Болевой абдоминальный синдром

Характерный для поражения пищевода: боли по ходу пищевода и в подложечной области. Иррадиируют:

–в межлопаточную область (эзофагит, ожог пищевода);

–вверх по пищеводу, в шею, челюсти (ахалазия кардии);

–в левую половину грудной клетки (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, желудочно-пищеводный рефлюкс).

Характерный для поражения желудка:

–боли в подложечной области возникают после приема пищи, проходят после рвоты, приема препаратов, снижающих кислотность желудочного сока, спазмолитиков, могут носить сезонный характер;

–болезненность при пальпации большой кривизны и тела желудка.

Характерный для поражения двенадцатиперстной кишки:

–ночные, голодные боли, проходят после приема пищи, препаратов, снижающих секрецию желудочного сока, могут носить сезонный характер;

–болезненность при пальпации в пилородуоденальной области.

Характерный для поражения кишечника:

–нет строгой связи с приемом пищи;

–тесная связь болей с актом дефекации;

–облегчение болей после дефекации или отхождения газов.

По локализации (на основании жалоб и данных пальпации):

–в правой подвздошной области (аппендицит, туберкулез, рак, воспаление слепой кишки - тифлит);

–в левой подвздошной области (непроходимость кишечника, воспаление сигмовидной кишки - сигмоидит, рак);

–в околопупочной области (энтерит, воспаление и рак ободочной кишки);

–в промежности (проктит, рак прямой кишки).

Характерный для поражения печени и желчных путей (билиарный тип боли):

–боли в области правого подреберья, иррадиируют в правое плечо, лопатку, межлопаточное пространство, начинаются через 30 минут после еды, уменьшаются при приеме спазмолитиков;

–болезненность при пальпации в точке желчного пузыря, положительные пузырные симптомы; болезненность при пальпации печени.

Характерный для поражения поджелудочной железы:

–боли в эпигастральной области и левом подреберье с иррадиацией в спину (опоясывающие), возникают через 3-4 часа после приема пищи, купируются приемом спазмолитиков;

–болезненность при пальпации поджелудочной железы, зоны Шоффара и Губергрица- Скульского, точек Дежардена, Губергрица, Мейо-Робсона.

2.3.Диспепсический синдром

Органическая диспепсия (рефлюкс-эзофагит, ЯБ, гастриты, хронический панкреатит, ЖКБ, рак желудка).

Функциональная (неязвенная) диспепсия (Римские критерии П, 1999г.).

Синдром диспепсии определяется как ощущение боли или дискомфорта (тяжесть, переполнение, раннее насыщение), локализованные в подложечной области, ближе к срединной линии, продолжающиеся свыше 12 недель:

–боли, локализованные по срединной линии воспринимаются как неприятные ощущения, а некоторыми пациентами как «повреждение тканей», дискомфорт, локализованный в подложечной области по срединной линии - субъективно неприятные ощущения не

9