ГЦК также может иметь железистое, ацинарное (псевдожелезистое), компактное (солидное) строение. В некоторых случаях опухоль имеет низкую дифференцировку с признаками анаплазии и гигантскими многоядерными атипичными клетками. ГЦК растет инвазивно, особенно характерно прорастание в вены, часто сопровождающееся тромбозом воротной вены. Метастазирует гематогенно в 50% случаев, в том числе в пределах печени.
По системе TNM уровни распространения гепатоцеллюлярного рака обозначают следующим образом:
•Т1 – имеется одиночный раковый узел диаметром менее 2 см, не прорастающий в сосуды;
•Т2 – определяется либо то же, что и при Т1, но с инвазией в сосуды, либо одиночный узел без инвазии в сосуды, но диаметром более 2 см, либо множественные узлы в одной доле, менее 2 см, без прорастания сосудов;
•Т3 – обнаруживается одиночная опухоль более 2 см или множественные, инвазивные новообразования в одной доле, каждое из которых меньше или равно 2 см;
•Т4 – имеются множественные раковые узлы, проникающие в крупные ветви портальной или печеночной вены.
Холангиоцеллюлярная карцинома
ХЦК (холангиокарцинома, рак желчных протоков) –
злокачественная опухоль, возникает из эпителия желчных протоков, чаще у пациентов старше 60 лет. Встречается реже, чем ГЦК. Чаще наблюдается на Востоке, что связывают с глистной инвазией (Opistorchis sinensis). Описаны случаи ХЦК после применения торотраста (контрастное вещество для рентгенологического обследования). Макроскопически имеет вид плотного белесоватого узла (возможен мультицентрический рост). Гистологически в опухоли определяются железистые,
41
сосочковые и тубулярные структуры, выстланные атипичным кубическим или высоким цилиндрическим эпителием. ХЦК присуще слизеобразование. Строма обычно хорошо развита: широкие соединительнотканные прослойки разделяют железистые элементы. ХЦК гистологически напоминает аденокарциному других органов, поэтому для постановки диагноза следует исключить метастатическое поражение печени (тщательный поиск аденокарциномы других органов). Метастазирует лимфо- и гематогенно.
Гепатобластома
Гепатобластома – опухоль раннего детского возраста, по-видимому, врожденная, так как сочетается с разными врожденными пороками, сопровождается повышением уровня α-фетопротеина в крови. Чаще всего локализуется в правой доле печени, имеет на разрезе пестрый вид из-за сосудистых полостей с кровью, зон некроза и кровоизлияний. Различают эпителиальный и эпителиальномезенхимальный варианты гистологического строения опухоли. В первом случае паренхима представлена мелкими овальными (эмбриональными) элементами и/или гепатоцитоподобными светлыми и темными (фетальными) клетками. Во втором случае наряду с паренхимой имеется развитая строма, содержащая островки остеоидной, хондроидной и даже мышечной ткани.
Гемангиосаркома
Гемангиосаркома – чаще встречается у мужчин пожилого возраста. Фоном для развития опухоли нередко становится ЦП, контакт с торотрастом, мышьяком или мономером винилхлорида. Макроскопически в печени выявляются несколько красноватых узлов, не имеющих четких границ и напоминающих кавернозную гемангиому.
Гистологически видны |
многочисленные |
сосудистые |
|
полости, |
образованные |
вытянутыми |
клетками, |
|
|
42 |
|
образующими участки солидного строения. Выражен атипизм и полиморфизм клеток, встречаются клетки причудливой формы с большим количеством ядер, фигурами митоза.
Вторичное метастатическое поражение печени
Вторичное метастатическое поражение печени встречается значительно чаще, чем других органов. Наиболее часто в печень метастазируют опухоли ЖКТ, легких, молочной железы, почек. При этом печень увеличена в размерах (может весить несколько килограммов), имеет бугристую поверхность. Паренхима замещена множеством округлых узлов серо-белого цвета разного размера с четкой границей. Даже при замещении значительной (до 80%) площади печени опухолевой тканью ПН развивается редко.
ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ И ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ
ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ Холецистит – воспаление желчного пузыря разной
этиологии.
Основными причинами холецистита служат желчнокаменная болезнь и инфекция (восходящая из просвета кишки и распространяющаяся по лимфатическим или кровеносным сосудам).
Камни в желчном пузыре (холелитиаз) присутствуют у 10-20% взрослого населения. В большинстве случаев они не вызывают никаких симптомов.
Выделяют морфологические формы острого холецистита, каждая из которых имеет свое клиническое значение:
катаральный,
43
гнойный (флегмонозный);
гангренозный холецистит.
Острый катаральный холецистит характеризуется отеком, полнокровием стенки пузыря, воспалительной инфильтрацией слизистой оболочки лимфоцитами, сегментоядерными лейкоцитами. В операционном материале встречается нечасто, поскольку поддается консервативной терапии.
Гнойный (флегмонозный) холецистит отличается диффузной воспалительной инфильтрацией преимущественно полиморфноядерными лейкоцитами всех слоев стенки желчного пузыря. Слизистая оболочка с кровоизлияниями, изъязвлена.
Гангренозный холецистит сопровождается обильной воспалительной инфильтрацией и тотальным или очаговыми некрозами, которые возникают под воздействием микробов или вследствие местных гемодинамических расстройств (тромбоз пузырной артерии).
Острый холецистит имеет различные осложнения:
Перитонит при флегмонозном и гангренозном холецистите;
Пролежень в месте расположения камня, прободение (перфорация) стенки пузыря, приводящая к желчному перитониту;
Эмпиема пузыря, развивающаяся при закрытии камнем пузырного протока и скоплении гноя в полости органа;
Гнойный холангит и холангиолит, перихолецистит с образованием спаек.
44
ХРОНИЧЕСКИЙ ХОЛЕЦИСТИТ
Хронический холецистит развивается в исходе острого. Его характеризуют следующие морфологические проявления:
инфильтрация слизистой оболочки или всех слоев стенки пузыря мононуклеарными клетками;
атрофия или гипертрофия слизистой оболочки, мышечного слоя желчного пузыря;
склероз стенки желчного пузыря;
петрификация.
Кисходам хронического холецистита относятся мукоцеле пузыря (накопление слизи в полости) и его водянка (накопление прозрачной жидкости с атрофией стенки).
При обострении хронический холецистит требует той же тактики лечения, что и острый, поскольку приводит к подобным осложнениям.
Рис. 18. Камни желчного пузыря
45
БОЛЕЗНИ ЭКЗОКРИННОЙ ЧАСТИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Поджелудочная железа за сутки выделяет 600-700 мл сока, содержащего основные пищеварительные ферменты: протеолитические, липолитические и амилолитические. При этом сама поджелудочная железа не подвергается аутолизу, потому что активация основных ферментов полостного пищеварения происходит после их выделения в экскреторные протоки, преимущественно в двенадцатиперстной кишке.
Наиболее часто в поджелудочной железе возникают воспалительные и опухолевые процессы.
ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ
Панкреатит, воспаление поджелудочной железы. Острый панкреатит развивается при нарушении оттока
панкреатического сока (дискинезия протоков), проникновении желчи в выводной проток железы (билиопанкреатический рефлюкс), отравлении алкоголем, алиментарных нарушениях (переедание) и др.
Патоморфология. При остром панкреатите в поджелудочной железе развиваются следующие изменения:
отек;
жировые некрозы (панкреонекроз),
кровоизлияния (геморрагический панкреатит);
фокусы нагноения;
секвестры.
Смерть больных острым панкреатитом наступает от шока, перитонита.
ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ
Хронический панкреатит может быть следствием рецидивов острого панкреатита.
46
Патоморфология. При хроническом панкреатите преобладают не деструктивно-воспалительные, а склеротические и атрофические процессы:
склеротические изменения с нарушением проходимости протоков, образованием кист;
рубцовая деформация железы;
обызвествление.
При хроническом панкреатите возможны проявления сахарного диабета.
47
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
1.ЧЕРЕЗ НЕСКОЛЬКО ЧАСОВ ПОСЛЕ ПРИЕМА АЛКОГОЛЯ РАЗВИВАЕТСЯ а) алкогольный склероз б) алкогольный гепатит в) алкогольный цирроз г) алкогольный стеатоз
2.ПЕЧЕНЬ УМЕНЬШЕНА, ПЛОТНАЯ, С МЕЛКОБУГРИСТОЙ ПОВЕРХНОСТЬЮ, НА РАЗРЕЗЕ СОСТОИТ ИЗ МЕЛКИХ УЗЕЛКОВ, ЭТО а) шоковая печень б) алкогольный гепатит
в) алкогольный гепатоз г) алкогольный цирроз
3.ГЕПАТИТ ЭТО
а) стадия желтой дистрофии б) воспаление печени различной этиологии
в) токсическое поражение печени г) стеатоз печени
4.ХАРАКТЕРИЗУЕТСЯ ВОСПАЛЕНИЕМ В ПРЕДЕЛАХ ПОРТАЛЬНЫХ ТРАКТОВ С ПРЕОБЛАДАНИЕМ В ИНФИЛЬТРАТАХ ЛИМФОЦИТОВ а) фульминантный гепатит б) хронический активный гепатит в) алкогольный стеатоз
г) хронический неактивный гепатит
5.ПУТЬ ПЕРЕДАЧИ ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА В
а) фекально-оральный б) пылевой в) трансмиссивный
г) воздушно-капельный
6.ВЫЗЫВАЕТСЯ ВИРУСОМ СЕМЕЙСТВА HEPADNAVIRIDAE а) гепатит В б) алкогольный гепатит в) гепатит С г) гепатит А
7.СПЕЦИФИЧЕСКИЙ ДЛЯ АЛКОГОЛЬНОГО ГЕПАТИТА ПРИЗНАК а) наличие телец Маллори б) наличие телец Каунсильмена в) гидропическая дистрофия г) очаги амилоидоза
8.ОПТИЧЕСКИ ПУСТЫЕ ВАКУОЛИ В ГЕПАТОЦИТАХ ОПРЕДЕЛЯЮТСЯ а) при стеатозе печени б) при некрозе печени
в) при гиалиново-капельной дистрофии г) в тельцах Каунсильмена
48
9.ОТЛИЧИТЕЛЬНОЙ ЧЕРТОЙ ХРОНИЧЕСКОГО АКТИВНОГО ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА ЯВЛЯЕТСЯ а) гиалиново-капельная дистрофия гепатоцитов б) холестаз
в) ступенчатые, мостовидные некрозы и фиброз г) фиброз портальных трактов
10.ИНКУБАЦИОННЫЙ ПЕРИОД ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА В
а) от 15 до 30 дней б) от 50 до 180 дней в) от 10 до 60 дней г) от 30 до 250 дней
11.ДИСТРОФИЯ ГЕПАТОЦИТОВ, ХАРАКТЕРНАЯ ДЛЯ ОСТРОГО ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА В а) гидропическая, балонная б) роговая
в) гиалиново-капельная г) жировая
12.В ПАТОГЕНЕЗЕ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА НАИБОЛЬШЕЕ ЗНАЧЕНИЕ ИМЕЕТ:
а) ишемия ацинарной ткани б) курение
в) билиопанкреатический рефлюкс г) липоматоз паренхимы
13.МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПРИ ОСТРОМ ГЕМОРРАГИЧЕСКОМ ПАНКРЕАТИТЕ а) стеатонекрозы парапанкреатической клетчатки
б) пропитанные кровью очаги некроза в) лимфоцитарная инфильтрация г) гиперплазия мелких протоков
14.ХАРАКТЕРНЫЕ МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПРИ ЦИРРОЗЕ ПЕЧЕНИ
а) гнойное воспаление портальных трактов б) стеатоз
в) гиалиново-капельная дистрофия гепатоцитов г) узлы-регенераты из гепатоцитов
15.НАИБОЛЕЕ ЧАСТАЯ ПРИЧИНА СМЕРТИ БОЛЬНЫХ ЦИРРОЗОМ ПЕЧЕНИ а) сердечная недостаточность б) пищеводное кровотечение
в) тромбоэмболия легочной артерии г) кахексия
16.ПРОЯВЛЕНИЯ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
а) расширение вен передней брюшной стенки б) гидроторакс в) гидроперикард
г) мускатная печень
49
17.РАЗМЕРЫ УЗЛОВ-РЕГЕНЕРАТОВ ПРИ КРУПНОУЗЛОВОМ ЦИРРОЗЕ ПЕЧЕНИ а) до 3 мм б) до 5 мм
в) от 3 мм до 5 см г) от 3 мм до 10 мм
18.ВОСПАЛИТЕЛЬНАЯ ИНФИЛЬТРАЦИЯ ВСЕХ СЛОЕВ СТЕНКИ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ ХАРАКТЕРНА ДЛЯ а) гангренозного холецистита б) фибринозного холецистита в) флегмонозного холецистита г) катарального холецистита
19.МОРФОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ФОРМА ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ
а) криптогенный б) билиарный в) алкогольный г) портальный
20. ФОРМА ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ С УЧЕТОМ ЕГО ЭТИОЛОГИИ а) портальный б) билиарный в) смешанный
г) постнекротический
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ НА ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
1.г
2.г
3.б
4.г
5.в
6.а
7.а
8.а
9.в
10.б
11.а
12.в
13.б
14.г
15.б
16.а
17.в
18.в
19.г
20.б
50