ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ Е Этиология. Возбудитель вирусного гепатита Е (ВГЕ)
принадлежит к неклассифицированным вирусам (в прошлом его относили к семейству Caliciviridae), геном представлен одной нитью РНК.
Эпидемиология. Источником инфекции являются больные острой формой ВГЕ. Механизм передачи – фекально-оральный. Из путей передачи ведущее место принадлежит водному, когда фактором передачи становится питьевая вода, чаще из открытых водоемов. ВГЕ характеризуется неравномерностью распределения, чаще в виде эпидемий и вспышек. Восприимчивость к ВГЕ всеобщая, однако заболевание чаще регистрируется в возрастной группе 15-29 лет.
Патогенез изучен недостаточно. Полагают, что основным звеном патогенеза является цитопатическое действие вируса. Не исключается участие иммунных механизмов в ходе болезни.
Клиническая картина. Болезнь напоминает ВГА. Может протекать как в манифестной (желтушной и безжелтушной), так и в бессимптомной формах. Инкубационный период 15-60 дней, продромальный – 1-10 дней. Желтушный период по сравнению с другими гепатитами достаточно короткий (до 15 дней). Заболевание обычно протекает в легкой форме, характеризуется наличием в первую неделю желтухи, ноющих болей в правом подреберье, признаками холестаза. Спустя 2-4 недели наблюдается обратное развитие симптомов и выздоровление.
Исходы. Хроническое течение не характерно. Смертность составляет 0,5-3%. Исключением могут быть беременные женщины во II и в III триместрах. У них болезнь может протекать в тяжелой, даже фульминантной форме, смертность достигает 20%. Неблагоприятное
21
течение ВГЕ отмечается также у больных хроническими гепатитами В и С.
ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ В
Вирус, вызывающий гепатит В, относится к семейству Hepadnaviridae. В состав полного вириона (частицы Дейна) входят наружная липопротеидная оболочка, внутренняя оболочка и нуклеокапсид. Последний включает ДНК, фермент ДНК-полимеразу и несколько протеинов (вирусных антигенов): HBcAg – сердцевинный (ядерный) антиген, HBeAg – антиген репликации или инфекционности (маркер ДНК-полимеразы), HBsAg – поверхностный антиген.
Только полный вирион (частица Дейна) несет инфекционное начало, именно его присутствие в крови и секретах организма делает их контагиозными. Вирус отличается чрезвычайно высокой устойчивостью к различным физическим и химическим факторам: низким и высоким температурам, многократному замораживанию и оттаиванию, УФО, длительному воздействию кислой среды.
Патогенез. В настоящее время принята вирусноиммуногенетическая теория патогенеза вирусного гепатита типа В, согласно которой разнообразие его форм связывают с особенностями иммунного ответа на внедрение вируса.
Считают, что вслед за первичной репродукцией вируса в регионарных лимфатических узлах (регионарный лимфаденит) наступает вирусемия, причем вирус переносится эритроцитами, что ведет к их повреждению, появлению антиэритроцитарных антител. Вирусемия обусловливает генерализованную реакцию лимфоцитарной и макрофагальной систем (лимфоаденопатия, гиперплазия
селезенки, аллергические реакции). |
|
|
|
Гепатотропность |
вируса |
позволяет |
объяснить |
избирательную его локализацию |
в гепатоцитах. Однако |
||
|
22 |
|
|
непосредственным цитопатическим действием вирус гепатита В не обладает. Повреждение гепатоцитов обусловлено иммунным цитолизом (реакция эффекторных клеток иммунной системы на антигены вируса), который поддерживается возникающей аутоиммунизацией.
Источниками инфекции служат больные с острой и хронической формой гепатита, циррозом печени, вирусоносители. У них вирус присутствует в крови, моче, слюне, сперме, влагалищном секрете, менструальной крови и др.
Пути передачи вирусного гепатита В:
половой;
вертикальный – от матери плоду (во время родов);
бытовое инфицирование через бритвенные приборы, маникюрные принадлежности, зубные щетки, мочалки и др.
через повреждённую кожу, слизистые оболочки (стоматологические манипуляции, инъекции, операции, переливание крови и её препаратов,
эндоскопические процедуры, пирсинг, татуаж). Инкубационный период от 50 до 180 дней. Для
заражения достаточно 10-6-10-7 мл вируссодержащей крови.
Вгруппу риска по гепатиту В включены:
лица, имеющие многих половых партнеров или с ранее установленным диагнозом инфекции, передающейся половым путем;
мужчины, практикующие гомосексуальные контакты;
половые партнеры инфицированных лиц;
лица, употребляющие внутривенно наркотики;
члены семьи больного с хроническим гепатитом В;
дети, родившиеся от инфицированных матерей;
работники здравоохранения (хирурги, акушерыгинекологи, патологоанатомы, специалисты,
работающие с кровью);
23
больные, находящиеся на гемодиализе или получающие частые переливания крови или ее компонентов.
Патологическая анатомия. Печень становится большой и красной. Гистологически в ней видны некрозы гепатоцитов, которые могут быть пятнистыми, перипортальными, центрилобулярными, мостовидными, субмассивными и массивными. Гепатоциты находятся в состоянии гидропической и баллонной дистрофии. Часть гепатоцитов находится в состоянии апоптоза с образованием телец Каунсильмена. В портальных трактах и в ацинусах выявляется обильная инфильтрация, представленная преимущественно лимфоцитами и макрофагами, с примесью небольшого количества лейкоцитов (рис. 6). Отмечается гиперплазия и очаговая пролиферация купферовских клеток, а также выраженный в разной степени склероз (фиброз) портальных трактов. Наблюдаются регенерирующие гепатоциты. Возможен холестаз.
Рис. 5. Матовостекловидные гепатоциты и «песочные» ядра при вирусном гепатите В.
24
Рис. 6. Пятнистые некрозы при вирусном гепатите В с лимфомакрофагальной инфильтрацией.
В части случаев в печени при ВГВ развиваются субмассивные и массивные некрозы гепатоцитов. Эта форма болезни называется фульминантной, или быстропрогрессирующей. Клинически она характеризуется развитием острой ПН и часто приводит к смерти больного. Если пациент выживает, в дальнейшем у него формируется постнекротический ЦП.
По цикличности течения различают следующие формы ВГВ:
•циклическую;
•персистирующую;
•прогрессирующую;
•сочетание (микст) с другими гепатотропными вирусами.
К циклической относят формы острого ВГВ: бессимптомную, безжелтушную, желтушную и с холестатическим синдромом. К персистирующей форме относят носительство ВГВ и хронический ВГВ в интегративной фазе. К прогрессирующей форме относят молниеносный (фульминантный) гепатит, подострый
25
гепатит и хронический ВГВ в репликативной фазе, в том числе с ЦП.
Осложнения включают обострения, рецидивы, геморрагический и отечно-асцитический синдромы, острую ПН – печеночную энцефалопатию (прекому, кому), ассоциированную инфекцию (воспаление желчных протоков, пневмонию, флегмону кишки, сепсис и др.).
Профилактика направлена на прерывание естественных и искусственных путей передачи инфекции. Эпидемический процесс можно регулировать только с помощью вакцин (плазменных и генно-инженерных). Вакцинация против ВГВ включена в календарь детских прививок, кроме того, вакцинации подлежат люди, входящие в группы риска.
ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ С
Вызывается вирусом (HCV) семейства Flaviviridae. Механизмы передачи гепатита С и гепатита В идентичны.
Вирус гепатита С оказывает на гепатоциты прямое цитопатическое действие, вызывая их апоптоз.
Считается, что 15-20% заражённых вирусом гепатита С излечиваются самостоятельно, при помощи собственной иммунной системы. У остальных больных заболевание приобретает хронический характер. В 20% случаев развивается цирроз или рак печени.
Патологическая анатомия. Гистологически ВГС характеризуется следующими признаками: умеренный полиморфизм гепатоцитов, жировая дистрофия, наряду с гидропической и баллонной, апоптозные тельца, некрозы гепатоцитов выражены слабо, преобладают перипортальные и пятнистые, в портальных трактах и в паренхиме могут определяться лимфоидные агрегаты, иногда со светлыми зародышевыми центрами, гипертрофия и пролиферация купферовских клеток, увеличение количества лимфоцитов в
26
синусоидах, иногда лимфоциты располагаются в виде цепочек (рис. 7, 8), поражение желчных протоков с их деструкцией и последующей пролиферацией.
Рис. 7. Вирусный гепатит С: апоптозное тельце,
лимфомакрофагальный инфильтрат в портальном тракте, ступенчатые некрозы.
Рис. 8. Вирусный гепатит С: жировая дистрофия гепатоцитов, цепочки лимфоцитов в просветах синусоидов.
27
Осложнения гепатита С те же, что и при гепатите B. Многие из них связаны с циррозом печени и гепатоцеллюлярной карциномой.
Профилактика. Мероприятия, направленные на прерывание путей передачи, такие же, как при гепатите В. Доноров, у которых обнаружены анти-HCV, отстраняют от донорства пожизненно.
Вакцины против ВГС не разработаны. Эффективность использования специфического Ig изучается.
АУТОИММУННЫЙ ГЕПАТИТ
Аутоиммунный гепатит имеет хроническое течение. Этиология не установлена. Развивается преимущественно (70%) у молодых женщин. Наряду с поражением печени в сыворотке крови определяется широкий спектр аутоантител, повышение IgG. В зависимости от набора выявляемых антител выделяют 3 типа аутоиммунного гепатита, которые имеют сходные морфологические проявления. Серологические маркеры вирусных гепатитов отрицательные. Приблизительно в 10% случаев заболевание начинается как острый гепатит, у остальных пациентов начало заболевания стертое, течение постепенное. У 10-20% больных к моменту первичной диагностики имеются признаки декомпенсированного ЦП.
Клиническая картина. У большинства больных наблюдается непрерывное течение болезни от первых симптомов до летального исхода. Обострения проявляются желтухой, анорексией, болью в животе, лихорадкой, геморрагическим синдромом, гепатомегалией, иногда спленомегалией.
Патологическая анатомия. Морфологическая картина аутоиммунного гепатита чаще соответствует тяжелому хроническому гепатиту. Выражен полиморфизм гепатоцитов, а также гидропическая и баллонная
28
дистрофия. Часты очаговые (пятнистые) некрозы гепатоцитов с лимфомакрофагальной инфильтрацией. Определяются регенерирующие гепатоциты с двумя и более ядрами. Характерно наличие лимфомакрофагальных инфильтратов с примесью большого количества плазматических клеток, а также появление в портальных трактах лимфоидных фолликулов, рядом с которыми могут формироваться макрофагальные гранулемы. Инфильтрат из портальных трактов часто выходит в первую зону ацинуса, разрушая пограничную пластинку, образуя перипортальные (ступенчатые) некрозы. В 1-й зоне ацинуса образуются розетки гепатоцитов (рис. 9). Иногда наблюдается пролиферация желчных протоков и холестаз. В портальных трактах отмечается пролиферация фибробластов и склероз.
Рис. 9. Аутоиммунный гепатит. Выраженный полиморфизм гепатоцитов, их гидропическая и баллонная дистрофия. Лимфомакрофагальный инфильтрат с примесью плазмоцитов в портальном тракте, розетки гепатоцитов в 1- й зоне ацинуса.
Активное течение аутоиммунного гепатита приводит к развитию мелкоузлового ЦП. При аутоиммунном гепатите частота перехода в ЦП выше, а прогноз серьезнее, чем у больных хроническим ВГ.
29
ЛЕКАРСТВЕННЫЙ ГЕПАТИТ
В связи с употреблением населением большого количества лекарственных препаратов, многие из которых обладают гепатотоксическим действием, а также применением в быту и на работе многочисленных химических препаратов, актуальным становится поражение печени, вызванное лекарствами и токсинами.
Печень является главным органом, в котором происходят метаболизм и детоксикация большинства лекарственных препаратов и химических веществ, поступающих из окружающей среды, поэтому всегда существует угроза ее повреждения. В качестве механизмов повреждения рассматриваются – прямое токсическое действие на орган (яд бледной поганки), образование активных токсинов в процессе конверсии ксенобиотиков (тетрациклин, салицилаты), иммунные механизмы, включающиеся в случае, если лекарства или метаболиты, действуя как гаптены, превращают обычные белки гепатоцита в иммуногены (галотан).
Повреждение печени может сразу же проявиться печеночной недостаточностью, если морфологически оно представлено субмассивным или массивным некрозом гепатоцитов, холестазом, выраженным воспалением. Также возможно постепенное развитие ПН, имеющей вначале малосимптомное течение. Хронический лекарственный гепатит не отличим клинически и морфологически от хронического вирусного гепатита. Только серологические маркеры вирусной инфекции позволяют разграничить эти болезни. Кроме того, лекарственный гепатит разрешается после отмены препарата.
АЛКОГОЛЬНЫЙ ГЕПАТИТ Этиология и патогенез. Алкогольный гепатит
возникает после 3-5 лет систематического употребления
30