Министерство здравоохранения Российской Федерации Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования
Амурская государственная медицинская академия
ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ, ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ И ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Учебное пособие для студентов лечебного и педиатрического факультетов
Благовещенск, 2018
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ФГБОУ ВО АМУРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
КАФЕДРА ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ С КУРСОМ СУДЕБНОЙ МЕДИЦИНЫ
ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ, ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ И ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Учебное пособие для студентов лечебного и педиатрического факультетов
Благовещенск, 2018
УДК 616-006-053.2
В учебном пособии рассматриваются основные сведения об этиологии, механизмах развития, патологической анатомии различных заболеваний гепатобилиарного тракта с подробной их морфологической и клинической характеристикой. Изложены современные классификации болезней и патологических процессов.
Методические рекомендации сопровождаются серией микро- и макрофотографий, а также различных схем с их описанием.
Пособие предназначено для студентов педиатрического и лечебного факультетов медицинских ВУЗов.
Авторы:
д.м.н., профессор Макаров И.Ю. к.м.н. Меньщикова Н.В.
к.м.н. Дубяга Е.В. к.м.н. Левченко Н.Р.
Рецензент: д.м.н., профессор Марущенко Г.Н.
Учебное пособие утверждено на ЦКМС АГМА
№от 26 апреля 2018 года
Благовещенск, 2018
ВВЕДЕНИЕ
Заболевания печени входят в число основных причин смертности населения. В последние годы отмечается тенденция к росту заболеваемости и смертности среди лиц трудоспособного возраста.
В структуре поражений печени в зависимости от этиологического фактора и среди нозологических групп преобладают алкогольные циррозы печени. Вирусный цирроз печени уступает по частоте алкогольному. Велико значение опухолей печени на фоне алкогольного и вирусного цирроза. Заболевания аутоиммунной природы и заболевания при обменных нарушениях крайне редки. Обращает на себя внимание заметная доля герпетического гепатита в структуре заболеваний печени, что указывает на растущую роль этого вируса в этиологии различных заболеваний человека. Данные ВОЗ подтверждают ведущую роль алкоголя как основного этиологического фактора в возникновении и развитии заболеваний печени.
АНАТОМИЯ И ГИСТОЛОГИЯ ГЕПАТОБИЛИАРНОЙ СИСТЕМЫ
Печень (hepar) – самая крупная железа пищеварительного тракта, весом около 1,5 кг (рис. 1). Располагается печень в верхнем отделе брюшной полости – в правом и частично в левом подреберье. В печени различают верхнюю выпуклую и нижнюю вогнутую поверхность, задний тупой и передний острый край. Своей верхней поверхностью печень прилегает к диафрагме, нижней – обращена к желудку и двенадцатиперстной кишке. С диафрагмы на печень переходит складка брюшины – серповидная связка; она делит печень сверху на две доли: большую правую и меньшую левую. На нижней поверхности печени имеются две продольные (правая и левая) и одна поперечная борозды. Они разделяют печень
5
снизу на четыре доли: правую и левую, квадратную и хвостовую. В правой продольной борозде печени залегает желчный пузырь и нижняя полая вена, в левой – круглая связка печени. Поперечная борозда называется воротами печени; через нее проходят нервы, печеночная артерия, воротная вена, лимфатические сосуды и печеночный желчный проток.
Рис. 1. Печень с желчным пузырем, двенадцатиперстная кишка и поджелудочная железа.
1 – серповидная связка; 2 – левая доля печени; 3 – правая доля; 4 – квадратная доля; 5 – правая продольная борозда; 6 – левая продольная борозда; 7 – желчный пузырь; 8 – проток желчного пузыря; 9 – печеночный желчный проток; 10 – общий желчный проток; 11 – поджелудочная железа; 12 – головка поджелудочной железы; 13 – хвост поджелудочной железы; 14 – проток поджелудочной железы; 15 – верхняя горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки; 16 – нисходящая часть; 17 – нижняя горизонтальная часть; 18 – переход двенадцатиперстной кишки в тощую; 19 – тощая кишка
6
Строение. Поверхность печени покрыта соединительнотканной капсулой, которая плотно срастается с висцеральным листком брюшины. Паренхима печени образована печеночными дольками (lobuli).
Печеночные дольки – структурно-функциональные единицы печени. Существуют несколько представлений об их строении – старое, классическое, и более новые, высказанные в середине XX столетия.
Согласно классическому представлению, печеночные дольки имеют форму шестигранных призм с плоским основанием и слегка выпуклой вершиной.
Междольковая соединительная ткань образует строму органа. В ней проходят кровеносные сосуды и желчные протоки, структурно и функционально связанные с печеночными дольками. У человека междольковая соединительная ткань развита слабо, и вследствие этого печеночные дольки плохо отграничены друг от друга. Такое строение характерно для здоровой печени.
Наоборот, интенсивное развитие соединительной ткани, сопровождающееся атрофией печеночных долек, является признаком цирроза.
Кровеносная система. Исходя из классического представления о строении печеночных долек, кровеносную систему печени условно можно разделить на три части:
систему притока крови к долькам, систему циркуляции крови внутри них и систему оттока крови от долек (рис.
2).
Система притока представлена воротной веной и печеночной артерией. Воротная вена, собирая кровь от всех непарных органов брюшной полости, богатую веществами, всосавшимися в кишечнике, доставляет ее в печень.
Печеночная артерия приносит кровь от аорты, насыщенную кислородом. В печени они многократно разделяются на все более мелкие сосуды: долевые,
7
сегментарные, междольковые вены и артерии, вокругдольковые вены и артерии. На всем протяжении эти сосуды сопровождаются аналогичными по названию желчными протоками.
Вместе ветви воротной вены, печеночной артерии и желчные протоки составляют так называемые триады. Рядом с ними лежат лимфатические сосуды.
Рис. 2. Кровеносная система печени (схема по Е.Ф.Котовскому).
1 – воротная вена и печеночная артерия; 2 – долевая вена и артерия; 3 – сегментарная вена к артерия; 4 – междольковая артерия и вена; 5 – вокругдольковая вена и артерия; 6 –
внутридольковые гемокапилляры; 7 – центральная вена; 8 – собирательная вена; 9 – печеночные вены; 10 – печеночная долька.
Таким образом, печень снабжается кровью из двух мощных источников – воротной вены и печеночной артерии. Благодаря этому через печень проходит за непродолжительное время вся кровь организма, обогащаясь белками, освобождаясь от продуктов азотистого обмена и других вредных веществ. Паренхима печени имеет огромное число кровеносных капилляров, и вследствие этого кровоток в печеночных дольках осуществляется медленно, что способствует обмену между кровью и клетками печени, выполняющими защитную, обезвреживающую, синтетическую и другие важные для
8
организма функции. При необходимости в сосудах печени может депонироваться большая масса крови.
Печеночные дольки. Согласно классическому представлению, печеночные дольки образованы печеночными балками и внутридольковыми синусоидными кровеносными капиллярами. Печеночные балки, построенные из гепатоцитов – печеночных эпителиоцитов, расположены в радиальном направлении. Между ними в том же направлении от периферии к центру долек проходят кровеносные капилляры.
Печеночные балки состоят из гепатоцитов, связанных друг с другом десмосомами и по типу «замка». Балки анастомозируют между собой, и поэтому их радиальное направление в дольках не всегда четко заметно. В печеночных балках и анастомозах между ними гепатоциты располагаются двумя рядами, тесно прилегающими друг к другу. В связи с этим на поперечном срезе каждая балка представляется состоящей из двух клеток. По аналогии с другими железами печеночные балки можно считать концевыми отделами печени, так как образующие их гепатоциты секретируют глюкозу, белки крови и ряд других веществ.
Рис. 3. Строение долек печени (по Е.Ф.Котовскому).
А– схема строения портальной дольки и ацинуса печени: 1
–классическая печеночная долька; 2 – портальная долька; 3
–печеночный ацинус; 4 – триада; 5 – центральные вены.
9
Между рядами гепатоцитов, составляющих балку, располагаются желчные капилляры. Каждый гепатоцит в печеночной балке имеет две стороны. Одна сторона – билиарная – обращена к просвету желчного капилляра, куда клетки секретируют желчь, другая – васкулярная – направлена к кровеносному внутридольковому капилляру.
В последнее время в науке появилось представление о гистофункциональных единицах печени, отличных от классических печеночных долек. В качестве таковых рассматриваются так называемые портальные печеночные дольки и печеночные ацинусы. Портальная печеночная долька включает сегменты трех соседних классических печеночных долек, окружающих триаду.
Поэтому она имеет треугольную форму, в ее центре лежит триада, а на периферии, т.е. по углам, – вены (центральные). В связи с этим в портальной дольке кровоток по кровеносным капиллярам направлен от центра к периферии (рис. 3). Печеночный ацинус образован сегментами двух рядом расположенных классических долек, благодаря чему имеет форму ромба. У острых его углов проходят вены (центральные), а у тупого угла – триада, от которой внутрь ацинуса идут ее ветви (вокругдольковые). От этих ветвей к венам (центральным) направляются гемокапилляры (рис. 3).
Таким образом, в ацинусе, так же как и в портальной дольке, кровоснабжение осуществляется от его центральных участков к периферическим.
Печеночные клетки, или гепатоциты, составляют 60% всех клеточных элементов печени. Они выполняют большую часть функций, присущих печени. Гепатоциты имеют неправильную многоугольную форму. Многие из них (до 20%) содержат два ядра и более.
10