48. Рак яичника. Классификация, диагностика, стадии распространения.
Среди злокачественных новообразований всех локализаций рак яичников является наиболее сложным как для диагностики, так и для адекватного лечения. Это заболевание может возникать в любом возрасте, даже у новорожденных. Конечно, рак в пожилом возрасте бывает наиболее часто, однако это заболевание наблюдается и у детей (герминогенный рак), и у молодых женщин. Морфологическое разнообразие, асимптомное начало злокачественных поражений яичника добавляет сложностей в выборе правильного лечения.
Классификация:
Классификация TNM:
Т – первичная опухоль (tumor).
• Т1 - опухоль ограничена яичниками.
- Т1а - опухоль ограничена одним яичником, капсула не поражена,
- Т1b - опухоль ограничена двумя яичниками, капсула не поражена,
- Т1c - опухоль ограничена одним или двумя яичниками с разрывом капсулы
• Т2 - опухоль поражает яичники и распространяется на органы и ткани малого таза.
• Т3 - опухоль поражает один или оба яичника с микроскопически подтвержденными внутрибрюшными метастазами за пределами таза и/или метастазами в регионарных лимфатических узлах.
• Т4 - отдаленные метастазы (исключая внутрибрюшные метастазы в брюшину и в капсулу печени).
N – поражение регионарных лимфатических узлов (nodules).
• Nx - недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов.
• N0 - нет признаков поражения лимфатических узлов.
• N1 - метастазы в регионарных лимфатических узлах.
М – отдаленные метастазы (metastases).
• М0- нет отдаленных метастазов.
• М1 - имеются отдаленные метастазы.
!Странная классификация, потому что Т3 и Т4 вообще описывают параметры N и М?!?!
G – степень дифференцировки.
• Gx - степень дифференцировки не может быть установлена;
• G1 - высокая степень дифференцировки;
• G2 - средняя степень дифференцировки;
• G3 - низкая степень дифференцировки;
• G4 - недифференцированные опухоли.
Классификация по стадиям распространения:
I – опухоль в пределах одного яичника;
ІІ – поражены оба яичника, матка. маточные трубы;
III – кроме придатков матки поражается париетальная брюшина, сальник, выявляется асцит;
IV – вовлечение в процесс соседних органов: мочевого пузыря, кишечника, диссеминация по париетальной и висцеральной брюшине; метастазы в отдаленных лимфатических узлах, сальнике; асцит, кахексия.
Клиническая картина:
При оценке жалоб больных надо учитывать, что рак яичников часто остаётся «скрытым», малосимптомным, стёртым. Больные часто недооценивают свое состояние, а врачи уделяют недостаточное внимание неспецифическим жалобам.
Ha поздних стадиях, как правило, больные раком Яичников предъявляют жалобы на вздутие живота, ощущение неловкости, тяжести в животе, тошноту, изжогу, быстрое насыщение пищей, снижение аппетита вплоть до анорексии, сухость во рту, повышенную утомляемость, субфебрильную температуру, учащенные позывы к мочеиспусканию, уменьшение количества мочи, увеличение объема талии, запор. У этих больных нередко имеются жалобы, свойственные гинекологическим заболеваниям: изменения менструального цикла в виде мено- и метроррагий, позднее или слишком раннее наступление менопаузы, появление кровянистых выделений в менопаузе. Боли в животе могут быть различными: от неопределенных «тянущих» ощущений до острого приступа.
Современные методы диагностики:
Следует обращать внимание на общий вид больной. Бледность и дряблость кожного покрова, худоба вплоть до кахексии, но увеличение объема живота («юбка стала мала в поясе»), отеки нижних конечностей часто свидетельствуют о запущенном опухолевом процессе. Следует пальпировать периферические лимфатические узлы. Нередко первым проявлением заболевания служит их увеличение вследствие метастатического поражения.
Гинекологическое исследование выполняют по обычной методике и заканчивают обязательным ректовагинальным исследованием, которое позволяет определить нижний полюс опухоли, его связь с прямой кишкой, выявить опухолевый «клюв» в дугласовом пространстве и получить представление о состоянии параметральной клетчатки. Помимо этого с целью дифференциальной диагностики опухоли яичников и тела матки можно использовать пробу с пулевыми щипцами и зондирование полости матки (опухоль, исходящая из матки, смещается при тракциях вместе с ней).
УЗИ органов малого таза можно рассматривать как скрининговый метод для выявления доброкачественных новообразований яичников и ранних стадий злокачественных опухолей. Зачастую результаты УЗИбывают первым симптомом рака задолго до клинической манифестации процесса.
Цитологическое исследование пунктата брюшной полости, полученного через задний свод влагалища, позволяет получить достоверные сведения о характере процесса у 80% больных. Однако следует помнить, что диагностическое значение имеют только положительные находки и данные цитологического исследования, в которых имеется информация о состоянии клеток мезотелия.
Цитологические заключения типа «атипии не обнаружено» и те, в которых не указано, имеется ли мезотелий в исследуемом материале, не следует принимать во внимание при установлении диагноза.
Для распознавания заболевания, помимо традиционного физикального и гинекологического исследований, используют: ультразвуковую томографию с цветным допплеровским картированием, рентгеновскую КТ, МРТ, диагностическую лапароскопию. Колоноскопия, цистоскопия, внутривенная урография, сцинтиграфия костей скелета выполняются по дополнительным показаниям.
В последнее время широко применяется определение опухолевых маркёров (СА-125, РЭА, СА-19-9, ростоопухолевой тест), позволяющих с высокой чувствительностью (до 80%) диагностировать рак, а также осуществлять контроль эффективности лечения. Определение маркёра CA-125 является стандартом обследования при подозрении на рак яичника.
Принципы лечения:
Основной метод лечения рака яичников начальных стадий — хирургический. Объем оперативного вмешательства определяется стадией заболевания, характером гистологического строения опухоли и степенью её дифференцировки, возрастом больной.
Радикальная операция – удаление всей опухоли и метастазов. Как правило, выполняется у больных с 1 и II стадиями заболевания. У молодых женщин с высоко- и среднедифференцированными опухолями на начальных стадиях ракового заболевания возможно ограничиться овариоэктомией со стороны поражения и удалением большого сальника. Следует помнить, что во время хирургического вмешательства при I-IIа стадиях необходимо обязательно проводить биопсию париетальной брюшины, лимфатических узлов или оставшегося яичника, брать асцитную жидкость и смывы из брюшной полости на дополнительное гистологическое исследование. Это помогает уточнить стадию рака и предотвратить «рецидивы».
Циторедуктивная операция – это удаление максимально возможного объема опухоли. Может быть полной (микроскопические размеры оставшейся опухоли), оптимальной (размеры оставшейся опухоли менее 1 см) и субоптимальной (размеры оставшейся опухоли более 1 см). Первичная циторедуктивная операция считается стандартным методом на первом этапе лечения местно-распространенного рака яичников. Возможна вторичная циторедуктивная операция (после курса химиотерапии).
Паллиативная операция — хирургическая коррекция заболеваний, препятствующих нормальной жизнедеятельности (кишечная непроходимость и т.д.), проводится в случае невозможности провести циторедуктивную операцию.
Химиотерапию (цитостатическое лечение) больным раком яичников проводят также на любой из стадий. Применяют цитостатические лекарственные сред ства - производные платины.
Лучевая терапия при раке яичников почти не применяется.