https://dotest.rostgmu.ru/mod/scorm/view.php?id=105263 (лекция)

35. Гиперпластические процессы эндометрия: патогенез, классификация, клиническая симптоматика, диагностика, лечение.

Гиперплазия эндометрия (ГЭ) – это патологический процесс слизистой оболочки матки, характеризующийся пролиферацией желез и увеличением железисто-стромального соотношения.

К гиперпластическим процессам эндометрия (ГПЭ) относят различные варианты гиперплазии эндометрия и полипы эндометрия.

Патогенез:

В патогенезе гиперплазии эндометрия выделяют два варианта развития событий:

* Гормонозависимый — избыточное влияние эстрогенов на слизистую оболочку матки при недостаточном воздействии прогестерона, который должен подавлять действие эстрогенов. Наблюдается при недостатке прогестерона или при избытке эстрогенов. В этом случае эстрогены провоцируют патологический рост эндометриальных желёз, при котором изменяется их форма и размер. Из-за недостатка прогестерона не наступает фаза секреции, поэтому эндометрий продолжает активно расти. Гиперплазия эндометрия почти всегда является гормонозависимой.

* Гормононезависимый — патологический ответ желёз и стромы эндометрия на нормальный уровень эстрогена. Может возникнуть из-за хронического воспаления эндометрия. В этом случае аномальное разрастание эндометрия связано с тем, что у рецепторов меняется структура и функции.

При гиперплазии эндометрия без клеточной атипии из-за гормонального дисбаланса увеличивается количество желёз. Их соотношение к строме эндометрия начинает превышать 50%.

В случае гиперплазии эндометрия с атипией избыток желёз эндометрия сочетается с клеточными мутациями (атипическим перерождением). Атипическая гиперплазия эндометрия является предраковым состоянием.

Классификация (Бохмана Я.В. (1985))

I. Фоновые процессы: железистая гиперплазия, эндометриальные полипы (желестизые, железисто-фиброзные, фиброзные).

II. Предраковые заболевания: атипическая гиперплазия эндометрия.

Клиническая картина:

Клиника гиперпластических процессов матки однотипная. У женщин репродуктивного возраста она проявляется АМК (аномальными маточными кровотечениями), ОМК (обильными = меноррагии), ММК (межменструальные = метроррагии).

Диагностика:

Диагноз устанавливается на основании заключения гистологического исследования эндометрия, добытого выскабливанием матки под контролем гистероскопии.

В клинической практике используется УЗ-диагностика гиперплазированного эндометрия. УЗИ следует считать скрининг-методом, поскольку при нём регистрируется толщина эндометрия:

1) неизмененный эндометрий – ~10 мм;

2) гиперплазия эндометрия – ~15 мм;

3) аденокарцинома эндометрия – ~20 мм.

Лечение:

Цель лечения ГПЭ ― профилактика рака эндометрия и купирование клинических проявлений патологических изменений эндометрия (менометроррагий у пациенток репродуктивного и пременопаузального возраста).

*Лечение ГПЭ состоит из 4-х этапов:

- I этап лечения — остановка кровотечения: гемостатики;

- II этап — гормонотерапия, направленная на супрессию эндометрия (КОКи, гестагены)

- III этап лечения — оптимизация гормонального статуса с целью предупреждения развития гиперэстрогении (восстановление двухфазного менструального цикла у женщин репродуктивного возраста или стойкой менопаузы в климактерическом периоде).

В случае неэффективности консервативной терапии показано ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ:

При неатипических формах ГПЭ, особенно у женщин репродуктивного возраста, используется гистероскопическая резекция или абляция эндометрия, а при атипических формах — экстирпация матки.

- IV этап — последующее диспансерное наблюдение на протяжении 5 лет после эффективной гормональной терапии и 6 месяцев после оперативного лечения.

59. Предрак эндометрия. Этиология, классификация, клиника, Диагностика и лечение.

Предраковые заболевания: атипическая гиперплазия – мо­жет развиваться в базальном, функциональном или обоих слоях эндометрия, характеризуется более выраженной активностью пролиферативных процессов эпителия; может происходить не только в утолщенном (гиперплазированном), но и в истонченном (атрофическом) эндомет­рии.

Трансформация предрака в рак эндометрия – 10-20%, происходит в течение 5-15 лет, наиболее часто в перименопаузальный период.

В основне этиопатогенеза фоновых и предраковых процессов эндометрия – нейроэндокринная патология женщин.

Классификация (Бохмана Я.В. (1985))

I. Фоновые процессы: железистая гиперплазия, эндометриальные полипы (желестизые, железисто-фиброзные, фиброзные).

II. Предраковые заболевания: атипическая гиперплазия эндометрия.

Клиническая картина:

Клиника гиперпластических процессов матки однотипная. У женщин репродуктивного возраста она проявляется АМК (аномальными маточными кровотечениями), ОМК (обильными = меноррагии), ММК (межменструальные = метроррагии).

Диагностика:

Диагноз устанавливается на основании заключения гистологического исследования эндометрия, добытого выскабливанием матки под контролем гистероскопии.

В клинической практике используется УЗ-диагностика гиперплазированного эндометрия. УЗИ следует считать скрининг-методом, поскольку при нём регистрируется толщина эндометрия:

1) неизмененный эндометрий – ~10 мм;

2) гиперплазия эндометрия – ~15 мм;

3) аденокарцинома эндометрия – ~20 мм.

Лечение:

Цель лечения ГПЭ ― профилактика рака эндометрия и купирование клинических проявлений патологических изменений эндометрия (менометроррагий у пациенток репродуктивного и пременопаузального возраста).

*Лечение ГПЭ состоит из 4-х этапов:

- I этап лечения — остановка кровотечения: гемостатики;

- II этап — гормонотерапия, направленная на супрессию эндометрия (КОКи, гестагены)

- III этап лечения — оптимизация гормонального статуса с целью предупреждения развития гиперэстрогении (восстановление двухфазного менструального цикла у женщин репродуктивного возраста или стойкой менопаузы в климактерическом периоде).

В случае неэффективности консервативной терапии показано ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ:

При неатипических формах ГПЭ, особенно у женщин репродуктивного возраста, используется гистероскопическая резекция или абляция эндометрия, а при атипических формах — экстирпация матки.

- IV этап — последующее диспансерное наблюдение на протяжении 5 лет после эффективной гормональной терапии и 6 месяцев после оперативного лечения.

60. Рак эндометрия. Клиника, диагностика, стадии распространения, Лечение.

Рак эндометрия (карцинома эндометрия) – это злокачественная опухоль, развивающаяся из эпителиальных клеток слизистой оболочки матки (эндометрия).

В литературе рак тела матки и рак эндометрия – синонимы.

Патогенетические варианты:

- Гормонально-зависимый рак эндометрия встречается примерно в 70% наблюдений, в патогенезе этого варианта рака играет роль длительная гиперэстрогения. Последняя может быть как абсолютной, так и относительной и возникать в результате ановуляции, феминизирующих опухолей яичника, избыточной периферической конверсии андрогенов в эстрогены (при ожирении, сахарном диабете), эстрогенных влияний (при заместительной гормональной терапии эстрогенами, лечении рака молочной железы тамоксифеном с образованием метаболитов с эстрогенной активностью) и т.д. Гормонально-зависимому раку тела матки предшествует последовательное возникновение гиперпластических и предраковых процессов эндометрия. Как правило, это высокодифференцированная аденокарцинома, чувствительная к гормональной терапии. 

К факторам риска гормонально-зависимого рака тела матки относят бесплодие, отсутствие родов в анамнезе, позднюю менопаузу, ожирение, сахарный диабет, АГ, наследственную отягощенность по раку с эндокринно-метаболическим патогенезом (рак молочной железы, эндометрия, яичников, толстой кишки), гормонпродуцирующие опухоли яичника, заместительную монотерапию эстрогенами в постменопаузе, применение тамоксифена при лечении рака молочной железы.

- Автономный рак эндометрия встречается менее чем в 30% наблюдений, возникает на фоне атрофии эндометрия при отсутствии гиперэстрогении у пациенток без обменно-эндокринных нарушений. Считается, что в развитии автономного варианта рака эндометрия играет роль выраженная депрессия Т-системы иммунитета на фоне нарушений адаптационного гомеостаза и гиперкортицизма. Изменения иммунитета состоят в значительном снижении абсолютного и относительного количества Т-лимфоцитов, угнетении всех субпопуляций Т-лимфоцитов и их теофиллинчувствительных форм, большом количестве лимфоцитов с блокированными рецепторами. Автономный рак тела матки развивается в более старшем возрасте. Для данного варианта не установлены факторы риска. Как правило, он появляется у худых пожилых женщин без предшествующих гиперпластических процессов. В анамнезе может отмечаться кровотечение в постменопаузе на фоне атрофии эндометрия. Опухоль имеет низкую дифференцировку, низкую чувствительность к гормонотерапии, происходят ранняя инвазия в миометрий и метастазирование.

Этиология:

Предрасполагающие факторы + патогенетические варианты:

Предрасполагающие факторы:

- Хронические инфекции;

- Беспорядочные половые контакты, аборты;

- Инвазивные вмешательства;

- Отсутствие беременностей;

- Неправильно подобранные средства заместительной гормональной терапии.

Классификация:

Существуют следующие классификации рака эндометрия

• TNM (стадии распространения):

• По FIGO, согласно которой выделяют следующие стадии:

Стадия 0 - рак in situ.

Стадия I - опухоль ограничена телом матки.

Стадия II - опухоль распространяется на шейку матки, не выходя за пределы матки.

Стадия III - опухоль распространяется в пределах малого таза.

Стадия IV - опухоль прорастает соседние органы или распространяется за пределы малого таза.

• Гистологическая классификация:

- аденокарцинома - 80% (папиллярная, секреторная, с плоскоклеточной метаплазией);

- муцинозный рак;

- папиллярный серозный рак;

- светлоклеточный рак;

- плоскоклеточный рак;

- недифференцированный рак.

Также рак эндометрия может быт высокодифференцированным (G1), умеренно дифференцированным (G2), низкодифференцированным (G3).

Клиническая картина:

Наиболее ранними симптомами прогрессирующего рака эндометрия являются жидкие водянистые бели, нередко с примесью крови, и зуд наружных половых органов. Кровяные выделения из половых путей бывают в виде мажущих серозно-кровяных выделений, которые становятся порой обильными. Кровотечение, как правило, контактное или появляется после физической нагрузки. Возможны боли внизу живота, которые на ранних стадиях рака носят схваткообразный характер. Это связано с сокращениями миометрия и опорожнением матки от скопившейся в ней крови или гноевидной жидкости (гематометра, пиометра), отток которой в результате обтурации внутреннего зева шейки матки затруднен. После таких схваткообразных болей появляются патологические выделения из матки - гной и кровь. При поздних стадиях боли постоянные, особенно интенсивны по ночам, связаны со сдавлением раковым инфильтратом нервных сплетений в малом тазу. При переходе процесса на мочевой пузырь и прямую кишку появляются симптомы нарушения функционирования этих органов.

Современные методы диагностики:

Информативность гистероскопии при раке эндометрия в постменопаузе составляет 98%, гистологическое исследование соскобов позволяет установить окончательный диагноз. Диагностическое выскабливание с цитологическим исследованием, Узи брюшной полости, малого таза и забрюшинного пространства, ОАК, ОАМ, БХ, коагулограмма, рентгенография органов грудной клетки, определение уровня CA-125 в сыворотке, ЭКГ стандартная, МРТ малого таза.

Лечение:

Хирургическое (экстирпация матки с придатками с тазовой, поясничной лимфоаденэктомией). Лучевая терапия и химиотерапия.