5 курс / Детская гинекология / ВОЗМОЖНО НОВЫЕ ВОПРОСЫ и Ответы на Экзамен по Гинекологии 2024-2025 (зав. каф. Петров Ю.А

11. Аномальные маточные кровотечения репродуктивного и пременопаузального периодов. Патогенез, клиника, диагностика.

Определение:

Аномальное маточное кровотечение (АМК) - кровотечения чрезмерные по длительности (более 8 дней), объему кровопотери (более 80 мл), частоте (менее 24 дней или более 38 дней) и/или регулярности (вариабельность цикла> 9 дней).

Обильное менструальное кровотечение (ОМК) - это чрезмерная менструальная кровопотеря, которая оказывает негативное влияние на физическое, социальное, эмоциональное и/или материальное благополучие женщины (меноррагии).

Межменструальное кровотечение (ММК) - нерегулярное кровотечение в межменструальном периоде (метроррагии).

* Устаревшие термины "меноррагия", "метроррагия", "гиперменорея", "гипоменорея", "менометрорагия", "дисфункциональное маточное кровотечение" заменены на АМК, ОМК и ММК.

Классификация:

−в зависимости от периода жизни:

•АМК ювенильного периода (12-17 лет)

•АМК репродуктивного периода (18-45 лет)

•АМК пременопаузального периода (45-55 лет)

− в зависимости от функциональных и морфологических изменений в яичниках:

•овуляторные маточные кровотечения (20%);

•ановуляторные маточные кровотечения (80%).

Факторы риска: • неблагоприятное течение перинатального периода; • психоэмоциональные стрессы • умственное и физическое перенапряжение; • черепномозговая травма; • алиментарные факторы; • аборты; • хронические воспалительные заболевания половых органов; • болезни эндокринных желез и нейроэндокринные синдромы; прием нейролептических препаратов; • интоксикации, профессиональные вредности; • чрезмерная инсоляция; • неблагоприятные экологические факторы.

Этиология:

Патогенез:

АМК репродуктивного периода чаще происходит на фоне ановуляции, обусловленной персистенцией фолликулов с избыточной продукцией эстрогенов.

АМК перименопаузального периода обусловлены инволюционными нарушениями гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, изменениями циклического выделения гонадотропинов, созревания фолликулов и их гормональной функции, проявляющейся лютеиновой недостаточностью, переходящей в ановуляцию (персистенция фолликулов).

Подробнее про патогенез ановуляторных АМК репродуктивного периода:

При АМК в репродуктивном возрасте в яичниках чаще происходит персистенция фолликула с избыточной продукцией эстрогенов. Поскольку овуляция не происходит и желтое тело не образуется, возникает абсолютная гиперэстрогения. Фолликул, достигнув зрелости, не претерпевает дальнейших физиологических превращений, продолжая выделять эстрогены.

Реже ановуляторные кровотечения возникают на фоне атрезии фолликула: при атрезии эстрагенов мало, но в связи с ановуляцией отсутствуют желтое тело и выделение прогестерона, что приводит

к состоянию относительной гиперэстогении.

 Гиперэстрогения приводит к резкому утолщению эндометрия, сосудистая система которого не в состоянии обеспечить должного питания всех слоев. В результате этого возникает некроз слизистой оболочки, тромбоз сосудов, отсутствует разграничение на функциональный и базальные слои.

Последующее снижение концентрации эстрогенов в крови вызывает не полное, а частичное отторжение эндометрия с кровотечением. Заживление данного участка сопровождается отторжением другого, что способствует продолжительному кровотечению. Интенсивность и продолжительность кровотечения во многом зависят от состояния местного гемостаза.

Патогенез овуляторных АМК (обычно обусловлены персистенцией желтого тела, которая чаще наблюдается в возрасте старше 30 лет) репродуктивного периода:

Варианты:

•Укорочение фолликулярной фазы, обусловленное нарушением функции гипофиза и неправильной стимуляцией яичников. Патологическая кровопотеря происходит в связи с отсутствием необходимой степени пролиферации эндометрия в І фазу цикла.

•Укорочение (недостаточность) лютеиновой фазы. Длительность кровотечения объясняется сниженным образованием прогестерона яичниками и неполноценной секреторной фазой в эндометрии.

•Удлинение лютеиновой фазы (персистенция желтого тела), при которой АМК обусловлено длительным релаксирующим воздействием прогестерона на миометрий, что выражается секреторными преобразованиями в эндометрии.

• Овуляторные межменструальные кровотечения, возникающие в связи с резким понижением концентрации эстрогенов сразу после овуляции и нарушением чувствительности к ним рецепторов эндометрия.

Клиническая картина:

Ановуляторные кровотечения возникают, как правило, после задержки очередной менструации на 1,5-6 мес, могут протекать по типу метроррагии или менометроррагии и обычно сопровождаются анемией.

При ювенильных маточных кровотечениях (атрезия фолликулов) кровотечение длительное, но менее обильное, чем при АМК репродуктивного и пременопаузального периодов (персистенция фолликулов), когда кровотечение более обильное, но менее

продолжительное.

АМК вследствие персистенции желтого тела - менструация, наступающая в срок или после небольшой задержки. С каждым новым циклом она становится все продолжительнее и обильнее, превращаясь в менометроррагию, длящуюся до 1-1,5 мес.

Диагностика:

Диагностический поиск направлен на решение трех основных задач:

•уточнение источника кровотечения (маточное или нематочное);

•определение причины кровотечения (органическое или дисфункциональное, связанное или не связанное с беременностью);

•уточнение характера кровотечения (овуляторное или ановуляторное).

На 1-м этапе после клинических методов (изучение анамнеза, объективный общий и гинекологический осмотр) проводится гистероскопия (имеет как диагностическую, так и гемостатическую цель) с раздельным диагностическим выскабливанием и морфологическим исследованием соскобов (гиперплазия эндометрия и отсутствие стадии секреции).

В последующем, после остановки кровотечения, показаны:

•ОАК, коагулограмма для оценки анемии и состояния свертывающей системы крови;

•определение уровня В-субъединицы ХГЧ для исключения беременности;

•ферритин с целью уточнения причины кровотечения и диагностики анемии;

•обследование по тестам функциональной диагностики (измерение базальной температуры, симптом "зрачка" симптом натяжения цервикальной слизи, подсчет КПИ);

•УЗИ (трансвагинальное и трансабдоминальное).

АМК пременопаузального периода часто рецидивируют и сопровождаются нейроэндокринными нарушениями. При гинекологическом исследовании следует обратить внимание на соответствие возраста женщины и изменений половых органов, исключить органическую патологию половых органов, гормонопродуцирующие опухоли яичников.

Лечение:

1.Гормональный гемостаз (если выскабливание было не более 3 мес назад) - монофазные КОК.

2.Гормонотерапия с учетом состояния эндометрия, характера нарушений функции яичников и уровня эстрогенов крови

Ювенильные маточные кровотечения возникают на фоне незрелости гипофизотропных структур гипоталамуса, выражающейся в отсутствии цирхорального ритма выделения гонадолиберина, нарушении циклического образования и выделения гонадотропинов (ЛГ и ФСГ) и фолликулогенеза в яичниках. В результате кровотечение развивается на фоне атрезии фолликулов, сопровождающейся относительной гиперэстрогенией и ановуляцией.

Клиническая картина:

Острое АМК - эпизод обильного (интенсивного) кровотечения, требующего срочного вмешательства. Острое АМК может появиться на фоне давно существующего хронического маточного кровотечения или возникнуть остро и никогда не встречаться раньше.

К хроническому маточному кровотечению относят аномальное по объему, регулярности и/или частоте, продолжающееся в течение большинства дней последних 6 мес. В эту категорию АМК причисляют нерегулярные и длительные, а также обильные менструальные кровотечения.

Межменструальное маточное кровотечение возникает между четко предсказуемыми сроками циклического менструального кровотечения.

Диагностика:

Критериями маточного кровотечения являются:

•продолжительность постоянных кровяных выделений из влагалища больше 7 дней, а также кратковременные (меньше 2 дней) повторяющиеся кровяные выделения на фоне укорочения (менее 24 дней) или удлинения (более 38 дней) менструального цикла;

•кровопотеря более 80 мл или субъективно более выраженная по сравнению с обычными менструациями;

•наличие межменструальных или посткоитальных (у сексуально активных подростков) кровяных выделений.

Физикальное обследование

•Сопоставление степени физического и полового созревания с возрастными нормативами, осмотр кожных покровов (петехии, экхимозы, полосы растяжения, угревые высыпания, гирсутизм), измерение ИМТ.

•Уточнение возраста менархе.

• Уточнение психологических особенностей пациентки.

Лабораторная диагностика и дополнительные методы обследования

•Определение β-субъединицы ХГЧ, особенно при подозрении на изнасилование.

•Общий анализ крови с дополнительным определением уровня ретикулоцитов. По данным гемограммы, слабым следует считать маточное кровотечение при гемоглобине >120 г/л; умеренным - при гемоглобине, равном 100120 г/л; обильным - при гемоглобине меньше 70 г/л.

•Оценка уровня гормонов крови имеет практическое значение при обследовании девочек-подростков после остановки кровотечения по показаниям: ТТГ, свободного Т4 и антител к тиреопероксидазе (при симптомах дисфункции щитовидной железы), ЛГ, ФСГ, эстрадиола, свободного тестостерона, андростендиона, АМГ (при подозрении на СПКЯ), 17-гидроксипрогестерона и кортизола (для исключения неклассической врожденной дисфункции коры надпочечников), пролактина (у девочек с предшествующей олигоаменореей и стрессом).

•Биохимический анализ крови.

•Определение содержания в сыворотке крови ферритина и трансферрина. Снижение ферритина менее 15 мг/дл подтверждает дефицит железа.

Инструментальные методы исследования

•Вагиноскопия. Оценивают состояние слизистой влагалища и эстрогенную насыщенность вульвы, стенок влагалища и шейки матки.

•Эхография органов малого таза с уточнением состояния эндометрия.

•МРТ органов малого таза (по показаниям) для уточнения вида органических изменений матки.

•Диагностическая гистероскопия без расширения цервикального канала с локальной анестезией гелем с лидокаином области заднего свода влагалища.

•УЗИ - исключение беременности

Лечение:

Медикаментозное лечение

Общими целями медикаментозного лечения АМК пубертатного периода являются:

•остановка кровотечения во избежание острого геморрагического синдрома;

•антианемическая терапия;

•коррекция психического статуса;

•стабилизация и коррекция менструального цикла и состояния эндометрия.

Препаратами первого выбора являются ингибиторы перехода плазминогена в плазмин -

Транексамовая кислота назначается перорально в дозе 1 г в течение первого часа терапии, затем по 500 мг - 1,5 г 3 раза в сутки до полной остановки кровотечения. Возможно внутривенное введение по 10 мг/кг (не более 600 мг) препарата в течение 1-го часа, затем капельное введение по 500 мг каждые 6-8 ч. Суммарная суточная доза не должна превышать 6 г.

У подростков в возрасте до 18 лет низкодозированные КОК являются главным методом лечения: ЭЭ в составе КОК обеспечивает гемостатический эффект, а прогестагены - стабилизацию стромы и базального слоя эндометрия. Для остановки кровотечения используются только монофазные КОК. В последние годы монофазные КОК, содержащие 30-35 мкг ЭЭ, рекомендуют назначать по схеме - 1 таблетка 3 раза в сутки в течение 7 дней.

В целях повышения эффективности гемостатической терапии оправдано и целесообразно сочетанное применение НПВС и гормональной терапии.

Антибактериальная терапия

Хирургическое лечение

Выскабливание матки у подростков применяется редко. Показаниями к хирургическому лечению являются наличие клинических и УЗ-признаков полипов эндометрия и/или цервикального канала. Хирургическое вмешательство требует обязательного гистероскопического контроля.

Выявление при обследовании девочек-подростков с АМК объемного образования в области придатков матки (эндометриоидной, дермоидной, фолликулярной кисты или кисты желтого тела яичника, персистирующей более 3 мес) является показанием для хирургического лечения предпочтительно лапароскопическим доступом после остановки кровотечения.

13. Олигоменорея. Классификация, методы исследования уровней поражения, принципы лечения.

Термин «олигоменорея» подразумевает нарушение менструального цикла, при котором его длительность составляет более 38 дней; или частота менструаций менее 10 в год.

!Олигоменорея – гетерогенное заболевание. Данный диагноз является в большей степени симптомом какого-либо патологического состояния, а не самостоятельной нозологией.

!Различия в определении олигоменореи и вторичной аменореи заключаются лишь в длительности межменструальных интервалов: не более 90 дней в первом случае и более 6 мес во втором случае.

Конкретные критерии диагностики олигоменореи в зависимости от длительности межменструальных интервалов и числа лет после менархе: не более 90 дней - в течение 1 года после менархе, не более 45 дней

– от 1 до 3 лет после менархе и не более 38 дней при продолжительности заболевания более 3 лет после менархе.

Классификация:

−По этиологии

1.Физиологическая - пубертатный период, перименопауза, лактация + физиологическая олигоменорея может наступить из-за голодания, истощения или физических перегрузок. Сбой цикла нередко происходит у женщин, сидящих на жестких диетах, а также у профессиональных спортсменок.

2.Патологическая - Эндокринные, анатомические, функциональные нарушения.

−В зависимости от типа отклонений менструального цикла

1.Брадименорея (опсоменорея) — циклы с задержками 60–90 дней и продолжительностью более 35 дней.

2.Спаниоменорея — увеличение цикла до 90–180 дней с кровянистыми выделениями 2–4 раза в год.

3.Короткие, физиологически недостаточные кровотечения, длящиеся не более 72 часов.

Клиническая картина:

Основной симптом олигоменореи – нерегулярно приходящие, слишком редкие месячные. При физиологической форме этот признак зачастую является единственным. При патологической форме добавляются симптомы спровоцировавших заболеваний.

−При гормональных сбоях: появление волос на бедрах, груди, лице, животе (гирсутизм), скачки веса, его необъяснимый набор, появление угрей и прыщей из-за интенсивной работы сальных желез, изменение тела по мужскому типу: широкие плечи, узкий таз.

−При поликистозе интервал между месячными удлиняется от 40 дней до полугода. Кровотечения длятся 1-2 дня. Возможен беспричинный набор веса, появление волос на лице, усиление их роста на конечностях.

−При недоразвитии гениталий месячные скудные, редкие, мажущие, сопровождающиеся выраженными болями внизу живота, ломотой в промежности. Впоследствии кровотечения полностью исчезают.

−При воспалительных процессах женщину могут беспокоить: частые боли внизу живота, зуд, дискомфортные ощущения в промежности, белые и желтоватые выделения из половых путей.

Диагностика:

•Стандартный гинекологический осмотр: влагалищное исследование при помощи зеркал, пальпация, забор мазков на микрофлору.

•УЗИ малого таза. Показывает расположение и структуру органов репродуктивной системы, выявляет объемные опухоли.

•Анализ крови на гормоны. Помогает оценить качество работы яичников, гипоталамуса, гипофиза.

•Гистеросальпингография – рентгенологическое исследование с введением контрастного вещества.

Лечение:

Лечение олигоменореи направлено на устранение нарушений менструального цикла, восстановление его регулярности и предотвращение возможных последствий, таких как бесплодие. Тактика зависит от характера заболевания (первичная или вторичная форма), возраста пациентки, ее репродуктивных планов и сопутствующих патологий.

При доказанной физиологической олигоменорее после исключения провоцирующих факторов врачи обычно выбирают тактику наблюдения. Важно нормализовать режим питания, максимально избегать стрессов и физических перегрузок. При необходимости назначают терапию для снятия дискомфортных симптомов, иммуностимуляцию, физиопроцедуры, витамины.

Лечение олигоменореи патологического характера:

−Медикаментозная терапия основана на назначении эстрогенсодержащих препаратов. При воспалительных процессах назначается симптоматическая и этиотропная терапия: противомикробные, противовоспалительные средства и т.п.

−Хирургическое вмешательство при олигоменорее применяется в случаях, когда причина нарушения менструального цикла связана с органическими патологиями – такими как аномалии развития матки, кисты, опухоли или спайки в органах малого таза.

•Лапароскопия: применяется для удаления кист, рассечения спаек, а также при синдроме поликистозных яичников.

•Гистероскопия: применяется для удаления полипов, перегородок или коррекции врожденных аномалий матки, влияющих на цикл.

•Адгезиолизис: помогает устранить спайки и улучшить кровообращение органов.

14. Аменорея. Классификация. Методы исследования уровней поражения регуляции менструального цикла, принципы лечения.

Аменорея - это отсутствие или ненормальное прекращение менструаций:

Классификация: Истинная аменорея:

−Физиологическая аменорея - отсутствие менструации до периода полового созревания, во время беременности, лактации и в постменопаузе.

−Патологическая аменорея - симптом гинекологических или экстрагенитальных заболеваний; может быть первичной и вторичной:

•Первичная аменорея - отсутствие менструаций в 15 лет (при условии развития вторичных половых признаков) или через 3 года после телархе, а также отсутствие развития вторичных половых признаков и менструаций к возрасту 13 лет.

•Вторичная аменорея - отсутствие менструаций в течение 6 месяцев при ранее нерегулярном менструальном цикле, отсутствие менструаций в течение 3 месяцев при ранее регулярном менструальном цикле.

Ложная аменорея - отсутствие кровяных выделений из половых путей вследствие нарушения их оттока в связи с атрезией цервикального канала или пороком развития гениталий (обусловлено анатомическими причинами); при этом циклическая активность яичников не нарушена.

Ятрогенная аменорея наступает после гистерэктомии и тотальной овариэктомии. Она также может быть связана с приемом лекарственных средств (агонисты гонадотропинов, антиэстрогенные препараты). Как правило, после прекращения лечения менструации восстанавливаются.

+На основе оценки состояния функции гипофиза:

•Гипергонадотропная аменорея сопровождается повышением уровня гонадотропинов в крови (преимущественно ФСГ), что свидетельствует о нарушении обратной связи в цепи «гипоталамус- гипофиз-яичники» в ответ на первично возникшую яичниковую недостаточность.

•Нормогонадотропная - обусловлена патологическими процессами на уровне органов-мишеней (матка, цервикальный канал, влагалище) и зачастую бывает ложной.

•Гипогонадотропная аменорея сопровождается снижением уровня гонадотропинов в крови. При этом первичным является нарушение функции гипофиза с развитием вторичной недостаточности яичников.

По уровням поражения:

В зависимости от преимущественного уровня поражения того или иного звена нейроэндокринной системы выделяют аменорею центрального генеза (гипоталамогипофизарную), яичниковую, маточную ее формы, аменорею, обусловленную патологией надпочечников и щитовидной железы.