5 курс / Детская гинекология / ВОЗМОЖНО НОВЫЕ ВОПРОСЫ и Ответы на Экзамен по Гинекологии 2024-2025 (зав. каф. Петров Ю.А

► Эндоскопические методы исследования в гинекологии: лапароскопия, гистероскопия: Лапароскопия – осмотр органов малого таза и брюшной полости с помощью

оптической системы на фоне пневмоперитонеума.

Показаниями к лапароскопии являются необходимость дифференци альной диагностики опухолей матки и придатков, опухолей и опухолевидных образований придатков матки воспалительной этиологии, подозрение на склерокистозные яичники, наружный эндометриоз, аномалии развития внутренних половых органов, а также уточнение причин бесплодия и болей неясной этиологии.

Экстренные показания к лапароскопии обусловлены необходимостью дифференциации острых хирургических и гинекологических заболеваний - острого аппендицита, разрыва пиосальпинкса или кисты яичника, апоплексии яичника, трубной беременности (прогрессирующей или нарушенной), перекрута ножки кисты яичника, перфорации матки.

В настоящее время широкое распространение получила оперативная лапароскопия, с помощью которой в мире проводится около 75% всех гинекологических операций.

Гистероскопия, или цервикогистероскопия, выполняется с помощью жесткого или гибкого гистероскопа с передачей изображения на экран монитора. Для лучшей визуализации полость матки расширяют углекислым газом, изотоническим раствором натрия хлорида или 5% раствором декстрозы.

Показания к цервикогистероскопии:

•Патологические маточные кровотечения у пациенток перименопаузаль ного и постменопаузального периодов, обусловленные субмукозной интрамуральной миомой матки, полипами эндометрия, гиперплазией эндометрия, раком эндометрия, аденомиозом, ВМК;

•Бесплодие (первичное бесплодие, патологические изменения при метросальпингографии, обследование перед ЭКО, привычные выкидыши). вызванное миомой матки, полипами эндометрия, синдромом Ашермана. облитерацией устьев маточных труб, аномалиями развития матки (вну триматочная перегородка, двурогая матка, удвоение матки и др.);

•Определение расположения ВМК (внутриматочная контрацепция) и инородных тел в полости матки; осложнения беременности (беременность при ВМК, эмбриоскопия. определение локализации плаценты, эктопическая беременность, остатки плодного яйца, послеродовые кровотечения);

•Болезни шейки матки (полипы цервикального канала, осмотр гра ницы многослойного плоского эпителия, патология сосудов шейки матки);

•Контрольное исследование после оперативных вмешательств (гистерорезекции субмукозных узлов миомы, консервативной миомэктомии, кесарева сечения, рассечения внутриматочной перегородки, разделения внутриматочных синехий);

•Рак эндометрия – для определения распространенности процесса, контроля эффективности лечения (при отказе от хирургического лечения);

•Контроль эффективности стерилизации (визуализация окклюзии маточных труб).

Различают противопоказания: абсолютные (недостаточная квалификация хирурга, неадекватный инструментарий, неподготовленная пациентка, распространенный рак шейки матки, острые воспалительные заболевания органов малого таза) и относительные (хронический цервицит и/или эндо метрит, активное маточное кровотечение, стеноз шейки матки, сопутствующая экстрагенитальная патология в стадии декомпенсации).

Цервикогистероскопия может также сочетаться с малыми оперативными вмешательствами: прицельной щипковой биопсией эндометрия с помощью биопсийных щипцов; удалением единичных, мелких полипов эндометрия и эндоцервикса с применением гистероскопических ножниц и захватывающих щипцов; точечной электрокоагуляцией оснований мелких полипов эндометрия и эндоцервикса пуговчатым монополярным электродом; лазерной деструкцией оснований мелких полипов; извлечением ВМК, а также удалением субмукозных узлов миомы матки.

Осложнения диагностической и оперативной гистероскопии могут быть обусловлены как средой для расширения полости матки (жидкостная перегрузка сосудистого русла, сердечная аритмия, воздушная эмболия), так и хирургическими осложнениями (перфорация матки, кровотечение).

► Диагностическое выскабливание цервикального канала и стенок полости матки. Роль в диагностике гинекологических заболеваний:

Диагностическое выскабливание слизистой оболочки тела матки и слизистой оболочки цервикального канала широко применяется в гинекологиче ской практике для выяснения состояния эндометрия и слизистой оболочки цервикального канала и является одним из видов биопсии. Его проводят при маточном кровотечении, вызывающем подозрение на злокачественную опухоль (рак, хориокарцинома), при подозрении на остатки плодного яйца, полипоз эндометрия, а также для определения причины нарушения менструального цикла (циклическое и ациклическое кровотечения неясной этиологии). При сохраненном ритме менструального цикла выскабливание проводят за 2-3 сут до очередной менструации, при ациклических кровотечениях - во время кровотечения. Для выскабливания используют ложкообразные влагалищные зеркала, маточный зонд, набор расширителей Гегара, набор кюреток.

В асептических условиях во влагалище вводят ложкообразные зеркала и фиксируют шейку матки пулевыми щипцами. При раздельном выскабливании сначала маленькой кюреткой без расширения цервикального канала выскабливают его слизистую оболочку, полученный соскоб помещают в контейнер с 10% раствором формалина. Затем для уточнения положения матки и длины ее полости проводят зондирование. Канал шейки матки дилатируют расширителями Гегара, после чего второй, большой, кюреткой проводят последовательное выскабливание слизистой оболочки тела матки от дна до канала шейки матки. Особенно тщательно выскабливают маточные углы. Выскабливание проводят до базального слоя, полученный соскоб также помещают в контейнер с 10% раствором формалина и вме сте с первым соскобом направляют в лабораторию для гистологического исследования.

► Кольпоскопия в диагностике патологии шейки матки:

Кольпоскопия – первый эндоскопический метод, нашедший широкое применение в гинекологической практике; позволяет проводить детальный осмотр влагалищной части шейки матки, стенок влагалища и вульвы с увеличением в 10-30 раз и определять место для прицельной биопсии.

Целью кольпоскопического исследования является изуче ние особенностей наружных половых органов, влагалища и шейки матки с помощью оптической системы под увеличением для повышения информативности клинических и цитологических данных.

Метод основан на выявлении различий рельефа и сосудов неизмененного эпителия и пораженного патологическим процессом.

Задачи кольпоскопии:

•первичный и вторичный онкологический скрининг;

•определение характера и локализации патологического процесса на шейке матки, влагалище, вульве;

•обоснование необходимости дополнительных морфологических (цитологический, гистологический) методов исследования;

•определение места и метода взятия материала для дополнительного исследования (биопсия, конизация шейки матки);

•определение метода лечения выявленных заболеваний;

•оценка эффективности проводимого лечения;

•диспансерное наблюдение за женщинами из группы риска по болезням шейки матки, влагалища и наружных половых органов, а также за паци ентками с фоновыми и предопухолевыми состояниями для своевременного лечения и профилактики визуальных форм гинекологического рака.

Различают кольпоскопию простую, расширенную, цветную (хромокольпоскопия), люминесцентную и микрокольпоскопию.

Простую (обзорную) кольпоскопию выполняют в начале исследования и она является сугубо ориентировочным методом. После удаления отделяемого с поверхности шейки матки без обработки ее какими-либо веще ствами определяют форму и величину шейки матки, ее поверхность, старые разрывы и их состояние, особенности

наружного зева, границу плоского и цилиндрического эпителия, цвет и рельеф слизистой оболочки, особенности сосудистого рисунка, оценивают характер выделений, а также берут материал для цитологического, бактериоскопического, бактериологического исследования.

Расширенную кольпоскопию проводят после простой кольпоскопии, и она предполагает использование особых маркёров для обработки шейки матки (3% раствор уксусной кислоты, раствор Люголя, метиленовый синий, гематоксилин), что позволяет проводить ряд эпителиальных и сосудистых тестов. Для лучшей визуализации кольпоскопической картины применяют цветные фильтры кольпоскопа.

Первым этапом на влагалищную часть шейки матки с помощью тампона наносят 3% раствор уксусной кислоты. Через 30-60 с происходит коагуляция внеклеточной и внутриклеточной слизи, возникают кратковременный отек эпителия, набухание клеток шиповатого слоя, сокращаются подэпителиальные сосуды (охлаждение тканей вследствие быстрого испарения уксусной кислоты), уменьшается кровоснабжение тканей. Реакция сосудов на раствор уксусной кислоты имеет большое диагностическое значение. Известно, что стенка сосудов при злокачественных процессах и ретенционных образованиях лишена мышечного слоя и состоит только из эндотелия, поэтому вновь образованные сосуды не реагируют на уксусную кислоту (отрицательная реакция). Нормальные сосуды, в том числе сосу ды при воспалительных процессах, реагируют на уксусную кислоту: сужа ются и исчезают из поля зрения.

Вторым этапом расширенной кольпоскопии является проба Шиллера с раствором Люголя. Под действием раствора Люголя зрелый многослойный сквамозный эпителий, богатый гликогеном, окрашивается в темнокоричневый цвет, что свидетельствует о нормальном состоянии шейки матки. При поражении эпителия изменяется содержание в нем гликогена, и обработанный участок выглядит более светло окрашенным (йоднегативным), а проба считается положительной. Йоднегативными являются:

•призматический (циллиндрический) и метаплазированный (превращенный из него) эпителий;

•участки дисплазии;

•элементы рака.

Хромокольпоскопия — окрашивание влагалищной части шейки матки различными красителями (метиленовый синий и гематоксилин) с последующим кольпоскопическим исследованием.

Микрокольпоскопия — прижизненное гистологическое исследование слизистой оболочки шейки матки с помощью оптического прибора, позволяющего осматривать эпителиальный покров под увеличением в 160-280 раз и подэпителиальные сосуды на глубине 70 мкм. Метод позволяет изучить структуру тканей без нарушения их целости.

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Зондирование матки — этот метод применяют для определения проходимости шеечного канала, длины матки, наличия в ней опухоли, полипов, деформации полости матки, аномалий развития матки, а также перед внутриматочными вмешательствами, ампутацией шейки матки и др.

Полость матки зондируют гибким металлическим маточным зондом длиной 20-30 см, на одном конце которого имеется пуговчатое утолщение, а другой конец сделан в виде плоской рукоятки.

На зонде имеются сантиметровые деления, что позволяет пользоваться зондом и как измерительным инструментом.

Введя зонд в полость до дна матки, определяют длину матки, форму полости, деформации (опухоль), шероховатости (полипы) перегородки

При зондировании в качестве осложнений возможны: перфорация, кровотечение, инфицирование.

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Проба с пулевыми щипцами — к этому методу прибегают, когда в брюшной полости обнаруживают подвижную опухоль и необходимо уточнить ее связь с половыми органами.

В асептических условиях обнажают шейку матки и на переднюю губу накладывают пулевые щипцы. Затем зеркала удаляют и во влагалище вводят указательный и средний пальцы (или один палец вводят в прямую кишку), а левой рукой через переднюю брюшную стенку отодвигают кверху нижний полюс опухоли. Одновременно помощник потягивает за пулевые щипцы, смещая матку книзу. При этом ножка опухоли, исходя щей из половых органов, становится более доступной для пальпации.

Для пальпации можно применить и другой прием. Пулевые щипцы оставляют свободно висящими, а наружными приемами пальпации опухоль смещают кверху, вправо, влево. Если опухоль исходит из половых органов, то щипцы при перемещении опухоли втягиваются во влагалище, причем при опухоли матки перемещение щипцов выражено больше, чем при опухоли придатков. Если опухоль исходит из других органов брюшной полости (почка, кишечник), то щипцы не изменяют своего положения.

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Биопсия – процедура взятия небольшого кусочка ткани, необходимая для дальнейшего гистологического исследования полученного материала. В гинекологии чаще всего используют биопсию шейки матки и эндометрия, реже – вульвы и влагалища. Показанием к проведению биопсии является подозрение на онкологический процесс.

При простой биопсии материал для исследования берут с наиболее подозрительных видимых участков под контролем невооруженного глаза.

Прицельную биопсию проводят после расширенной кольпоскопии, и ее целесообразно выполнять во второй половине менструального цикла, так как клеточный состав стромы шейки матки и секреция эпителия половых органов зависят от возраста и фазы цикла.

Радиоволновая хирургия позволяет полностью удалить патологическую зону для её последующего морфологического исследования. Другие важные преимущества радиоволновой хирургии – минимальное разрушение подлежащих тканей, ускорение процесса заживления послеоперационной раны, также возможность проведения операций амбулаторно.

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Пункция брюшной полости через задний свод влагалища (кульдоцентез) – это простой, широко распространенный и эффективный диагностический метод исследования с целью выяснения характера жидкости (гной, кровь, экссудат), содержащейся в прямокишечно-маточном углублении.

Показания для пункции:

•подозрение на прервавшуюся внематочную беременность;

•апоплексия яичника;

•абсцесс придатков матки (пиоовар, пиосальпинкс), если его нижний полюс близко прилежит к задней части свода влагалища;

•воспалительные заболевания, сопровождающиеся образованием экссудата в прямокишечно-маточном углублении

(с целью выявления характера экссудата и его лабораторного цитологического и бактериального исследования).

3.Методы лабораторной диагностики гинекологических заболеваний.

К лабораторным методам исследования в гинекологии относят:

бактериоскопический, бактериологический, молекулярно-биологический, серологический, цитологический, радиоиммунологический, иммунологический методы:

Бактериоскопический метод – определение микрофлоры содержимого влагалища и возможного возбудителя в мазках, взятых из цервикального канала, влагалища и уретры.

Материал для исследования из уретры берут с помощью одноразового стерильного зонда, ложечкой Фолькмана, специальной щеточкой или тампоном, обладающим повышенной адсорбцией.

Материал из влагалища нужно забирать до влагалищного исследования. Взятие материала из канала шейки матки проводят после обнажения ee с помощью зеркал и протирания сухим ватным тампоном.

У девочек берут материал со слизистой оболочки преддверия влагалища, иногда из заднего свода влагалища путем введения зонда через отверстие в девственной плеве.

Для бактериоскопического исследования материал наносят тонким равномерным слоем на 2 предметных стекла. После высушивания один мазок окрашивают метиленовым синим, другой – по Граму.

Различают 4 степени «чистоты влагалища»:

•I – нормоценоз;

•II – нормоценоз (носительство);

•III – бактериальный вагиноз (дисбиоз);

•IV – вагинит.

•I – под микроскопом видны только клетки плоского эпителия и лактобактерии (палочки Додерлейна), лейкоциты отсутствуют, реакция кислая (pH 3,8-4,2);

•II – лактобактерий меньше, эпителиальных клеток много, встречаются единичные лейкоциты (до 10), реакция кислая (pH 4,0-4,5);

•III – лактобактерий мало, лактоморфотипы, доминирует кокковая флора, возможно обнаружение мицелиев грибов, много лейкоцитов (10-40), реакция слабощелочная (рН

5,0-5,5):

•IV – влагалищные палочки отсутствуют, преобладает пестрая бакте риальная флора, возможны единичные трихомонады, гонококки, масса лейкоцитов, эпителиальных клеток мало, реакция щелочная (pH 6,0-6,5).

Термин «чистота влагалища» является некорректным, не полностью отражающим возможные состояния флоры влагалища, поэтому результаты микроскопического исследования отделяемого влагалища оцениваются с позиций новой классификации:

•Норма — соответствует картине, описанной выше как I-II степени чистоты;

•Бессимптомное носительство — при выявлении условно-патогенных микроорганизмов в концентрациях, превосходящих физиологические, на фоне единичных лейкоцитов и снижении числа эпителиальных клеток (pH 4,0-4,5);

•Бактериальный вагиноз — резкое нарушение флоры при единичных лейкоцитах и эпителиальных клетках (PH более 4,5);

•Вагинит — микроскопическая картина соответствует описанной выше как III и IV степени чистоты влагалища.

Бактериальный вагиноз и вагинит свидетельствуют о патологическом процессе и требуют количественного бактериологического исследования или количественной ПЦР.

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

На бактериологическое исследование направляют материал из церви кального канала, содержимое брюшной полости, полученное при пункции через задний свод влагалища при острых и хронических воспалительных процессах половых органов, а также взятое из брюшной полости во время операции.

Цель этого исследования — определение вида возбудителя, его количества и чувствительности к антибиотикам.

Метод высокоинформативен и считается эталонным. Однако, к сожалению, результаты его могут быть получены не раньше, чем через 7-10 сут.

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Серологические исследования основаны на реакции антиген-антитело и дают косвенные указания на инфицированность. К ним относят определение уровня специфических иммуноглобулинов различных классов (IgA, IgG, IgM) в сыворотке крови путем иммуноферментного анализа (ИФА).

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Цитологический метод является одним из важнейших диагностических методов (онкоцитология) и применяется для ранней диагностики патологических изменений в эпителии.

По способу получения материала выделяют пункционную (изучение пунктатов), эксфолиативную (исследование секрета и экскрета), экскохлеационную (изучение соскобов, снятых тампонами, острыми предметами с очагов поражения) и аспирационную (исследование аспиратов) цитологию.

Наибольшее распространение получила оценка цитологических изменений по Папаниколау с выделением 5 групп (англ. - PAP-test):

•I – атипичных клеток нет, что соответствует нормальной цитологиче ской картине;

•II – изменение морфологии клеточных элементов, обусловленное воспалением;

•III – имеются единичные клетки с аномалиями цитоплазмы и ядре (в этом случае необходимо повторное цитологическое исследование или гистологическое исследование патологически измененной ткани или органа);

•IV – обнаруживаются отдельные клетки с явными признаками злокачественности: аномальная цитоплазма, измененные ядра, хроматиновые аберрации, увеличение массы ядер;

•V – множество типично раковых клеток (диагноз злокачественного процесса не вызывает сомнений).

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Гистологические исследования: обычно для гистологического исследования направляют удаленную ткань слизистой оболочки цервикального канала и слизистой оболочки тела матки, полученную во время раздельного диагностического выскабливания, биоптаты, а также удаленный орган или его часть. Гистологическое исследование помогает поставить окончательный диагноз.

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Для определения содержания в крови гонадотропинов, стероидных гормонов яичников и надпочечников используют радиоиммунологические и иммуноферментные методы.

Исследование гормонов должно выполняться в определенной фазе цикла (обычно назначают два исследования: на 5-7-е и 19-21-е сутки месячного цикла).

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Иммунологические исследования – применяются при изучении патогенеза некоторых форм бесплодия, воспалительных заболеваниях. Для диагностики туберкулеза широко используют туберкулиновые пробы.

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Медико-генетические методы – показаны при нарушениях полового развития, некоторых формах нару шений менструального цикла, привычном невынашивании беременности малых сроков, бесплодии, пороках развития половых органов, дисгенезии гонад и т.д.

Эти методы включают:

•определение полового хроматина и кариотипирование;

•хромосомный анализ;

•биохимические исследования, позволяющие выявить наследственные нарушения обмена веществ, связанные с энзимопатией;

•составление генеалогической схемы, позволяющей оценить вероятность появления определенных наследственных признаков у членов изучаемой семьи.

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Определение онкомаркёров – для ранней (доклинической) диагностики и для дифференциальной диагностики опухолевых процессов в крови пациентки определяют содержание опухоль-ассоциированных антигенов СА-125, РЭА, СА-19-9, MCA и др., позволяющих в 84-87% случаев выявлять злокачественные образования яичников и матки,

атакже контролировать эффективность лечения онкологических заболеваний.

4. Периоды развития женского организма. Специальные методы гинекологического обследования девочек.

Вполовом развитии девочки различают несколько периодов:

•Внутриутробный;

•Период новорожденной (4 недели);

•Нейтральный период (от 1 года до 8 лет);

•Препубертатный период (с 8 лет до 12 лет или до менархе);

•Пубертатный период:

1 фаза (с менархе (12 лет) до 16 лет); 2 фаза (с 16 лет до 21 года).

•Период половой зрелости (21-45 лет);

•Климактерический (пременопаузальный) период (от 45 лет до менопаузы);

•Менопауза;

•Постменопаузальный период.

Внутриутробный период

Генетический пол плода определяется набором половых хромосом, который образуется в процессе слияния половых клеток. Набор хромосом XX определяет женский пол индивидуума.

Развитие и дифференцировка половых органов плода происходит под влиянием половых гормонов, поступающих к плоду из крови матери, из плаценты, а также образующихся в организме самого плода.

Женские половые органы развиваются в тесной взаимосвязи с мочевой системой. На 5 неделе внутриутробного развития на медиальной поверхности первичной почки (вольфово тело) образуется половой валик, из которого в дальнейшем формируется яичник. Половая железа на ранних стадиях своего развития имеет индифферентный характер, одинаковый для обоих полов.

Развитие яичника начинается с 11-12 недели эмбрионального развития. В 18 недель в яичнике плода уже имеются примордиальные фолликулы, которые начинают функционировать, но гормональная функция яичников плода находится на низком уровне.

Матка, маточные трубы и влагалище развиваются из мюллеровых ходов, которые впадают в мочеполовую пазуху и в процессе эмбрионального развития, начиная со 2 месяца, сливаются в средней и нижней частях ходов, при этом формируется влагалище и матка (на 3 месяце внутриутробного развития). Из неслившихся верхних третей мюллеровых ходов развиваются маточные трубы. Наиболее интенсивный рост матки отмечается с 21 недели внутриутробной жизни.

Наружные половые органы развиваются из урогенитального синуса. Дифференцировка наружных половых органов по женскому типу заканчивается к 17 неделе.

Период новорожденности

Половые органы новорожденной имеют особенности, зависящие от влияния половых гормонов матери, полученных во время внутриутробной жизни. Клитор относительно велик. Малые половые губы лишь частично покрыты большими. Вестибулярные железы не функционируют, девственная плева расположена более глубоко в половой щели. Вход во влагалище может быть закрыт вязкой слизью. Влагалище расположено вертикально, слизистая его состоит из 30—40 слоев плоского эпителия, который представлен преимущественно промежуточными клетками, КПИ высокий, во влагалище присутствуют палочки Додерлейна, реакция содержимого кислая.

По мере экскреции половых гормонов из организма новорожденной меняется морфология слизистой и характер отделяемого влагалища. Значительное падение уровня половых гормонов происходит в первые 10 дней после рождения, в результате чего количество слоев многослойного плоского эпителия уменьшается до 2-3, реакция из кислой переходит в нейтральную, палочки До-дерлейна исчезают.

На 3-9 сутки после рождения в связи с падением уровня эстрогенов в организме новорожденной может быть увеличение молочных желез, кровянистые выделения из влагалища — половой криз.

Матка у новорожденной относительно большая и располагается в брюшной полости, соотношение шейки к телу матки 3:1. Тело и шейка матки почти не образуют между собой угла. Маточные трубы отличаются большой длиной, имеют извитую форму. Яичники удлиненные (веретенообразные) с множеством примордиальных фолликулов.

Нейтральный период

Нейтральный или "асексуальный" период характеризуется низким содержанием половых гормонов. Вторичные половые признаки отсутствуют. Половая щель сомкнута, большие губы не полностью покрывают малые. Слизистая вульвы тонкая, гладкая, нежно-розового цвета. Вестибулярные железы не функционируют.

В возрасте 3 лет становится заметным процесс опускания внутренних половых органов в малый таз. В первые 3 года матка уменьшается в размерах, а затем происходит ее постепенный рост. Соотношение шейки к телу матки становится 2:1. Маточные трубы остаются длинными и извитыми. Влагалище изменяет вертикальное направление и находится под углом к оси таза. Стенки влагалища тонкие, складчатость слабо выражена, своды почти отсутствуют, слизистая влагалища содержит 2-3 слоя плоского эпителия, представленного парабазальными клетками. В клетках практически отсутствует гликоген. Реакция влагалищного содержимого щелочная или нейтральная, присутствуют в незначительном количестве лейкоциты и кокковая или смешанная флора. Нежный, тонкий эпителий слизистой влагалища, отсутствие гликогена в клетках эпителия, щелочная среда, кокковая флора — .все это создает благоприятные условия для развития воспалительного процесса, который может сопровождаться слипанием — синехиями малых половых губ. Синехии без признаков воспаления могут наблюдаться у девочек 2-3 лет.

Препубертатный период

Втечение этого периода происходят значительные изменения в половых органах, что обуславливается активацией гипоталамо-гипофизарной области. яичников и надпочечников. Происходит усиление секреции

ивыделения гонадотропинов под влиянием нейросекреции гипоталамических структур. Выделение гонадотропинов имеет ациклический характер.

Половое развитие девочки тесно связано с её общим физическим. В этот период отмечается интенсивный рост костей.

Впрепубертатный период начинают развиваться вторичные половые признаки. Развитие молочных желез и оволосение лобка, как правило, наблюдается раньше оволосения в подмышечных впадинах. Заканчивается препубертатный период появлением менархе.

К особенностям наружных половых органов в этом периоде относится их увеличение за счет разрастания жировой ткани. Слизистая вульвы становится бархатистой, девственная плева утолщается.