5 курс / Детская гинекология / ВОЗМОЖНО НОВЫЕ ВОПРОСЫ и Ответы на Экзамен по Гинекологии 2024-2025 (зав. каф. Петров Ю.А

•подавлением овуляции в результате ингибирующего влияния на гипоталамо- гипофизарно-яичниковую систему:

•сгущением шеечной слизи;

•изменением эндометрия, препятствующим имплантации плодного яйца.

Основные свойства КОК: Благоприятные:

•высокая эффективность при правильном приеме (индекс Перля 0,1-5);

•предохранение от внематочной беременности;

•обратимость эффекта (фертильность восстанавливается в первом цикле);

•безопасность для большинства женщин – могут быть использованы женщинами любого возраста, рожавшими и нерожавшими;

•обладают рядом неконтрацептивных лечебных эффектов: защищают от развития рака яичников и эндометрия; уменьшают риск развития доброкачественных опухолей молочной железы и кист яичников (монофазные препараты), анемии и других состояний; обеспечивают некоторую защиту от ВЗОМТ; некоторые КОК обладают дополнительными антиандрогенным и антиминералокортикоидным эффектами;

•сохраняют фолликулярный пул женщины;

•могут быть использованы как средство экстренной контрацепции в случае незащищенного полового акта.

Неблагоприятные (осложнения):

•во время приема КОК возможны тошнота, головокружение, болезненность молочных желез или головная боль, а также мажущие или умеренные кровянистые выделения (обычно прекращаются через 2-3 цикла);

•побочные эффекты - нарушения менструального цикла, аменорея, тошнота - встречаются редко;

•не рекомендуются кормящим грудью женщинам, так как влияют на количество и качество грудного молока.

Побочные эффекты и осложнения бывают эстроген- и гестагензависимыми. Побочные реакции развиваются через 3-6 мес после приема препарата и заключаются в утомляемости, раздражительности, депрессии, появлении акне, увеличении массы тела, снижении либидо, появлении мажущих или умеренных кровянистых выделений из половых путей/задержках менструации, повышении АД.

К серьезным осложнениям применения КОК относятся тромбоэмболические явления, нарушения углеводного и жирового обмена, повышенный риск инфаркта миокарда и сосудистых заболеваний, особенно у курящих женщин старше 35 лет.

Использование КОК противопоказано (ВОЗ, 2009):

•при возможной беременности;

•кормящим грудью ребенка младше 6 мес;

•раньше 21 дня после родов, даже если женщина не кормит грудью;

•курящим женщинам старше 35 лет;

•женщинам, имеющим несколько факторов риска развития сердечнососудистых заболеваний;

•при АД выше 180/110 мм рт.ст.;

•при эпизодах тромбоза глубоких вен или тромбоэмболии легких в анамнезе;

•при заболеваниях сердца, печени или желчного пузыря;

•женщинам старше 35 лет с мигренеподобными головными болями;

•женщинам моложе 35 лет с мигренеподобными головными болями, если им предшествует аура;

•больным раком молочной железы в настоящее время или в прошлом (хотя нет точных доказательств того, что низкодозированные КОК повы шают риск развития рака молочной железы);

•при сахарном диабете, осложненном сосудистыми нарушениями (нефропатией, ретинопатией, нейропатией и др.);

•при сахарном диабете в анамнезе более 20 лет;

•женщинам, принимающим рифампицин или некоторые противосудорожные препараты.

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Чисто прогестиновые контрацептивы (таблетки мини-пили, импланты и др.):

Основные механизмы действия контрацептивов этой группы:

•сгущение цервикальной слизи, что препятствует проникновению сперматозоидов;

•изменение структуры эндометрия, что затрудняет имплантацию;

•снижение сократительной активности маточных труб;

•подавление овуляции.

Эффективность КОК и мини-пили одинакова, если соблюдать режим приема препарата. Показания: Мини-пили являются методом выбора для кормящих грудью женщин.

К недостаткам (осложнениям) метода относятся: нарушения менструального цикла в виде нерегулярных и продолжительных мажущих или обильных кровянистых выделений, иногда развивается аменорея, через несколько месяцев после введения препарата возможно некоторое увеличение массы тела. При риске заражения ИППП необходимо дополнительно использовать презервативы.

70.Современные методы искусственного прерывания беременности.

Аборт – прерывание беременности до срока жизнеспособности плода, т.к. плод считается жизнеспособным с 22 недель беременности, то к абортам относятся все случаи прерывания беременности до 21 недели включительно.

Искусственный аборт – насильственное прерывание беременности до 21 недели с помощью различных методов.

РАННИЕ СРОКИ (до 12 недель (периода имплантации) включительно):

1) Искусственный аборт с помощью кюретки (одномоментное инструментальное удаление плодного яйца и выскабливание полости матки) – производится в сроки беременности до 12 недель (предпочтительно в 7-9 недель) по желанию женщины при отсутствии противопоказаний (острые и подострые воспалительные заболевания любой локализации).

Обследование беременной с целью подготовки к искусственному аборту включает гинекологический осмотр для подтверждения диагноза беременности, определения ее срока, дополнительные методы исследования, позволяющие исключить противопоказания к искусственному аборту (мазки на

наличие гонококков и для определения степени чистоты влагалища, исследование на ВИЧинфекцию, сифилис, флюорография).

2)Вакуум-аспирация – используется для удаления плодного яйца в сроки до 4-5 недель беременности. Операция менее травматична по сравнению с абортом, выполненным с помощью кюретки, поскольку при ее производстве не требуется большого расширение цервикального канала расширителями Гегара. Вакуумаспирация основана на создании в полости матки равномерного отрицательного давления, в результате чего плодное яйцо, имеющее слабую связь со стенкой матки в ранние сроки беременности, легко отделяется.

3)прерывание беременности с помощью антигестагенов - особой группы биологически активных веществ, подавляющих на уровне рецепторов действие природных гестагенов.

Мифегин (мифепристон) в дозе 600 мг назначают совместно с простагландинами с целью прерывания беременности до 49 дней гестации. Самопроизвольный выкидыш происходит в течение ближайших 6-7 дней, его полноту контролируют с помощью УЗИ.

4)прерывание беременности в ранние сроки (до 4 недель) с помощью воздействия импульсным магнитным полем (аппарат магнитно-импульсной терапии "Сета-1") – осуществляется бесконтактное воздействие на матку импульсным магнитным полем в течение 5-10 мин. Прерывание беременности происходит по типу менструальноподобной реакции и без патологической кровопотери через 1 - 4 сеанса магнитотерапии. Метод осуществляется в амбулаторных условиях. Осложнений не наблюдалось. Менструальная функция восстанавливается через 30-40 дней.

ПОЗДНИЕ СРОКИ (с 12 недели (момента имплантации) и до 21 недели:

В связи с тем, что плод уже жизнеспособный, то необходимы специальные показания:

а) медицинские – устанавливаются специальной комиссией. В основном они обусловлены экстрагенитальными заболеваниями, при которых сохранение беременности ухудшает состояние здоровья женщины (органическое поражение клапанов сердца при наличии явлений сердечной недостаточности, лейкозы, лимфогранулематоз, хронические паренхиматозные поражения печени, отсутствие одной почки и др.)

По медицинским показаниям беременность прерывается в любом сроке (аборт, индуцированные роды).

б) медико-генетические – связаны с пороками развития плода (не совместимые с жизнью, не поддающиеся коррекции, с умственными нарушениями и сцепленностью с Х- хромосомой у плодов мужского пола).

Беременность при их наличии прерывается в любые сроки в) социальные показания – беременность после изнасилования, смерть мужа во время

беременности, развод, инвалидность у ребенка, наличие 3 и более детей и др. По социальным показаниям беременность может прерываться до 21 недели.

Для прерывания беременности в поздние сроки используются оперативные и консервативные методы:

А) Оперативные методы:

1)Малое кесарево сечение трансабдоминальным путем – показано женщинам с различной экстрагенитальной патологией, которая является противопоказанием для других методов прерывания беременности, а также при их неэффективности. При этом одновременно с прерыванием беременности производится хирургическая стерилизация путем иссечения участков маточных труб.

2)Влагалищное кесарево сечение – имеет ограниченное применение из-за опасности осложнений (ранение мочевого пузыря).

Б) Консервативные методы:

1)Одномоментное удаление плодного яйца в ранние сроки до 15-16 недель беременности с помощью простагландинов (в виде вагинальных таблеток или геля) и ламинарий (clck.ru/3LwQjm) для расширения цервикального канала.

2)Интраамниональное введение гипертонических растворов – осуществляется с помощью амниоцентеза через цервикальный канал или передний свод влагалища, реже – трансабдоминально. Гипертонические растворы вводятся из расчета 10 мл на каждую неделю беременности (в 20 недель беременности - 200 мл раствора) после предварительного выведения такого же объема околоплодной жидкости. Выкидыш должен произойти в течение суток.

3)Введение простагландинов (E,F) – вводятся внутривенно, экстра- и интраамнионально, их введение может дополняться внутривенным введением окситоцина, особенно при их недостаточной эффективности.

71.Медикаментозное прерывание беременности: особенности, показания противопоказания, осложнения.

Медикаментозный аборт с использованием мифепристона и простагландина мизопростола или его аналогов наиболее эффективен при сроке беременности до 9 нед (в РФ до 6 нед = 42 дня от срока непришедшей менструации).

Метод предусматривает применение мифепристона (синтетическое стероидное антигестагенное средство. Блокирует действие прогестерона на уровне гестагеновых рецепторов) (мифегин, мифепристон, пенкрофтон) в дозе 600 мг однократно внутрь в присутствии врача.

Механизм действия мифепристона – антигестагенное действие: прерывание беременности путем блокады прогестероновых рецепторов в эндометрии и миометрии, восстановление чувствительности миометрия к простагландинам и окситоцину. Это приводит к подавлению развития трофобласта, повреждению и отторжению децидуальной оболочки, размягчению шейки матки, появлению маточных сокращений и развитию менструальноподобного кровотечения).

Через 36-48 ч после мифепристона в присутствии врача применяют синтетический аналог простагландина Е, мизопростол с целью сокращения гладких мышечных волокон миометрия, облегчения расширения и раскрытия шейки матки для удаления содержимого полости матки.

У 90% женщин изгнание плодного яйца начинается в течение 4-6 ч. Если в течение этого времени кровяных выделений нет, мизопростол назначают внутрь повторно.

Спустя 10-14 дней (не раньше!) после приема мифепристона обязателен контроль эффективности прерывания беременности: УЗИ и ХГЧ. Если беременность все же не прервалась или в матке задержались остатки плодного яйца, аборт приходится завершать хирургическим способом (не более 2-3% случаев).

Осложнения (побочные эффекты):

Большинство пациенток (85%) не предъявляют каких-либо жалоб. После приема мифепристона у 2-10% женщин могут отмечаться чувство дискомфорта, слабость, головная боль, тошнота, рвота. головокружение, повышение температуры тела, диарея. Как правило, эти проявления бывают незначительными, быстро проходят и в большинстве случаев не требуют врачебного вмешательства. Допустимо применение симптомати ческой терапии.

Показания (преимущества):

Медикаментозный аборт – самый безопасный из методов искусственного прерывания беременности, является альтернативой хирургическому вмешательству. Для медикаментозного аборта нет возрастных ограничений, для всех женщин фертильного возраста данная методика является щадя щей. Эффективность метода составляет 95-98%.

*метод имеет и некоторые недостатки: он менее эффективен, чем хирур гический метод (90-98% и >99% соответственно). **медикаментозный метод прерывания беременности предполагает также больше времени и больше посещений врача.

Противопоказания для медикаментозного аборта:

•Внематочная беременность или подозрение на нее;

•Острая и хроническая надпочечниковая недостаточность;

•Длительное глюкокортикоидное лечение;

•Заболевания крови с угрозой кровотечения; почечная и печеночная недостаточность;

•Миома матки, соответствующая по размеру 10-11 нед беременности;

•ВМК в полости матки (необходимо удалить перед проведением медикаментозного аборта);

•Аллергические реакции на мифепристон или мизопростол;

•Курение больше 20 сигарет в день.