5 курс / Детская гинекология / ВОЗМОЖНО НОВЫЕ ВОПРОСЫ и Ответы на Экзамен по Гинекологии 2024-2025 (зав. каф. Петров Ю.А

цервикального канала многослойным плоским. Шейка матки гипертрофируется и подвергается железисто-кистозной дегенерации. Наряду с этими процессами происходит разрастание соединительной ткани и формирование рубцовой деформации шейки матки.

Больные жалуются в основном на бели, боли в пояснице и в нижних отделах живота, нарушение менструальной функции в виде меноррагий, обусловленных сопутствующим, как правило, хроническим эндоцервицитом и эндомиометритом.

Тактика ведения пациенток с эктопией должна быть индивидуальной, у нерожавших показано наблюдение, при эктопии с зоной трансформации, ВПЧ у выполнивших репродуктивную функцию применяют криодеструкцию, лазерокоагуляцию, радиохирургическое воздействие, диатермоэлектроконизацию.

Эктропион. Эктропионом называют выворот слизистой оболочки цервикального канала на влагалищную порцию шейки матки в результате разрывов циркулярных мышечных волокон шейки. Чаще всего эктропион возникает после родов, абортов (посттравматическая эктопия).

При гинекологическом осмотре эктопия выглядит как участок ярко-красного цвета, с бархатистой поверхностью. Ярко-красный цвет обусловлен сосудами подлежащей стромы, просвечивающими через один ряд цилиндрических клеток.

Полипы шейки матки представляют собой разрастание слизистой оболочки канала шейки матки. Возникновение полипов связано как с гормональными нарушениями, так и с воспалительными процессами. Полипы развиваются в области наружного зева, в средней или верхней части эндоцервикса, имеют ножку, при удлинении которой полипы, возникшие в средней и верхней части слизистой оболочки канала шейки, могут достигать уровня наружного зева или выступать за его пределы. Полипы могут иметь не ножку, а широкое основание.

В зависимости от соотношений между железистым и соединительнотканным (фиброзным) компонентами полипов они могут иметь мягкую или плотную консистенцию, поверхность их гладкая или неровная, цвет бледно-розовый, белесоватый, при вторичных изменениях (кровоизлияния, воспаление) – красный или багровый. Различают железистые, железисто-фиброзные и аденоматозные полипы слизистой оболочки канала шейки матки.

Полипы могут быть как одиночными так и множественными. Цвет полипов зависит от характера покрывающего эпителия. При расположении на поверхности цилиндрического эпителия полип имеет розовый цвет вследствие просвечивания подлежащей сосудистой сети. Если полип покрыт плоским многослойным эпителием, то приобретает беловатую окраску.

Полип, покрытый цилиндрическим эпителием, называется железистым, многослойным плоским эпителием - эпидермизирующимся (последний чаще подвергается малигнизации).

Во время беременности в клетках стромы полипа могут возникнуть изменения, сходные с децидуальными преобразованиями в эндометрии, так называемые децидуальные полипы (децидуоз).

Диагностика полипов слизистой оболочки цервикального канала не представляет затруднений. Они обнаруживаются при простом осмотре шейки матки, кольпоскопии и цервикоскопии. Небольшие полипы чаще распознаются при гистологическом исследовании слизистой оболочки, полученной в результате диагностического выскабливания цервикального канала. Характер строения полипа выясняют при гистологическом исследовании.

Лечение сводится к удалению полипов (последующее гистологическое исследование обязательно). Полипы удаляют откручиванием с последующей коагуляцией основания ножки.

Полипэктомию осуществляют под контролем гистероцервикоскопии. После удаления полипа проводят раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки цервикального канала и тела матки. Такая рекомендация обоснована тем, что полипы часто развиваются на фоне гиперпластических процессов эндометрия и эндоцервикса. Успешно используется криодеструкция ложа полипа после его удаления Профилактикой полипов шейки матки является своевременное лечение гинекологических заболеваний и эндокринных нарушений.

Папиллома. Папиллома представляет собой бородавчатое разрастание многослойного плоского эпителия с явлениями ороговения. Поверхность розовая или белесоватая, четко граничит с окружающими тканями.

Кольпоскопическое исследование позволяет установить сосочковую структуру папилломы. В каждом сосочке определяется сосудистая петля красного цвета, причем при разрастании папилломы характер сосудистой сети не изменяется. Закономерное повторение сосудистого рисунка папилломы есть проявление адаптивной сосудистой гипертрофии. Нередко из-за частичного или полного ороговения поверхность становится белесоватой и сосудистый рисунок виден не так четко.

Кондиломы – возникают в результате папилломавирусной инфекции и разделяются на 2 группы – экзофитные и эндофитные. Экзофитные – наружный рост и проявляются в разнообразных вариантах от маленького бугорка на поверхности до гигантской кондиломы. Представляют собой разрастание соединительной ткани с сосудами внутри, покрытие ПЭ.

При кольпоскопии – при обработке уксусной кислотой приобретают жемчужный блеск. Эндофитные кондиломы– обычно объединяют под названием «плоская кондилома». В 60% сочетаются с дисплазией, в 5% – с прединвазивной кондиломой. Обследование: цитология мазков, расширенная кольпоскопия, гистологическое исследование после прицельной биопсии.

Лечение должно быть комбинированным: общим (иммуномодуляторы), этиотропным и местным, направленным на деструкцию очага. Деструкцию очага можно осуществить с помощью подофилина или солкодерма, наносимых местно, а также криогенным или лазерным методом.

Эндометриоз шейки матки. Эндометриоз - это процесс трансплантации эндометрия на раневую поверхность шейки матки. Наиболее часто встречается на влагалищной порции шейки матки, реже - в цервикальном канале. Визуально определяются округлые образования небольших размеров, темно-фиолетового цвета. Важным клиническим признаком эндометриоза являются скудные кровянистые выделения до и после месячных. Наиболее часто эндометриоз наблюдается после диатермохирургического лечения.

Лейкоплакия шейки матки. Лейкоплакия шейки матки (в переводе с греческого — «белое пятно») представляет собой локальные процессы ороговения многослойного плоского эпителия разной выраженности (паракератоз, гиперкератоз, акантоз) с формированием лимфогистиоцитарных инфильтратов вокруг сосудов подлежащей стромы. Выделяют простую лейкоплакию (фоновый процесс) и пролиферирующую с атипией клеток – предраковый процесс.

По современным представлениям, в возникновении лейкоплакии играют роль эндокринные, иммунные, инфекционные (хламидии, вирусы) факторы, травмы.

Эта патология не сопровождается какой-либо симптоматикой. При обследовании лейкоплакия может иметь клинически выраженные формы, видимые невооруженным глазом как возвышающиеся белые бляшки на эктоцервиксе или выявляемые только кольпоскопически-йоднегативная зона. В участках лейкоплакии отсутствуют промежуточные клетки, накапливающие гликоген, что обусловливает отрицательную пробу Шиллера. Клетки накапливают кератин.

Цитологическое исследование не позволяет надежно дифференцировать простую лейкоплакию и лейкоплакию с атипией, поскольку клетки, взятые с поверхности эпителия, не отражают процессов, происходящих в базальных слоях; необходима биопсия шейки матки с гистологическим исследованием.

Лечение проводится индивидуально в зависимости от вида лейкоплакии, ее размеров, а также возраста и репродуктивной функции пациентки. При простой лейкоплакии проводят коррекцию гормональных нарушений; при ее неэффективности показана лазерная или криодеструкция, диатермокоагуляция.

Эритроплакия. Эритроплакия (в переводе с греческого — «красное пятно») подразумевает процессы локальной атрофии и дискератоза многослойного плоского эпителия с резким истончением с сохранением нормального эпителиального покрова на прилежащих участках эктоцервикса. Участки эритроплакии определяются как красноватые пятна на эктоцервиксе, этиология, патогенез и прогноз этой редко встречающейся патологии четко не установлены. Лечение эритроплакии заключается в разрушении очага путем диатермокоагуляции, конизации, криодеструкции.

Истинная эрозия шейки матки представляет собой дефект многослойного плоского эпителия на влагалищной порции шейки матки. По этиологическому принципу выделяют следующие виды истинной эрозии:

1.Воспалительная (в результате мацерации и отторжения эпителия), чаще в репродуктивном возрасте.

2.Травматическая (травмирование, например, влагалищными зеркалами), чаще в постменопаузальном возрасте.

3.Постожоговая (после отторжения струпа в результате химио-, электроили криовоздействия), чаще в репродуктивном возрасте.

4.Трофическая (при выпадении матки, после лучевой терапии), чаще в постменопаузальном возрасте.

5.Раковая (при распаде раковой опухоли ШМ), чаще в постменопаузальном возрасте.

6.Сифилитическая — чаще в репродуктивном возрасте.

При осмотре в зеркалах невооруженным глазом эрозия имеет ярко-красную окраску, легко кровоточит. Кроме сифилитической, трофической и раковой эрозии все остальные виды быстро подвергаются эпидермизации, и через 1—2 недели покрываются многослойным плоским эпителием и переходит в псевдоэрозию.

Псевдоэрозия. Псевдоэрозия образуется в процессе дальнейшего развития патологического процесса на основе истинной эрозии. Дефект многослойного плоского эпителия покрывается цилиндрическим эпителием, наползающим на эрозивную поверхность из слизистой оболочки цервикального канала. Цилиндрический эпителий псевдоэрозии разрастается в глубину, образуя ветвящиеся железистые ходы, напоминающие железы (крипты) слизистой оболочки цервикального канала. Эпителий эрозионных желез выделяет секрет, при скоплении которого (затруднение оттока) образуются кисты, имеющие обычно небольшую величину. Однако кисты могут достигнуть величин, видимых при кольпоскопии и даже невооруженным глазом. Крупные кисты эрозионных желез, растущие в непосредственной близости от наружного отверстия цервикального канала, напоминают полипы слизистой оболочки шейки матки.

При развитии множественных кист шейка матки утолщается, чему способствует также изменения, присущие сопутствующему хроническому эндоцервициту и цервициту. Степень гипертрофии шейки матки зависит от числа кистозных элементов и развития соединительной ткани (следствие цервицита).

Псевдоэрозии, характеризующиеся выраженным развитием железистых ходов (и кист), называются фолликулярными (железистыми).

В некоторых случаях на поверхности псевдоэрозии возникают папиллярные разрастания стромы, покрытые цилиндрическим эпителием. В строме этих разрастаний находят мелкоклеточные инфильтраты и другие признаки воспалительной реакции. Такие псевдоэрозии называют папиллярными, точнее железисто-папиллярными (или смешанными).

При осмотре: псевдоэрозии бывают разной величины – от небольшого участка (3-5 мм) до размеров, охватывающих значительную поверхность влагалищной части шейки. Располагаются они вокруг наружного зева или преимущественно на задней губе шейки матки, имеют неправильную

(реже округлую форму) бархатистую или неровную поверхность (особенно папиллярные), красную окраску.

На поверхности псевдоэрозии часто наблюдаются слизисто-гноевидные, слизистые или беловатые выделения, поступающие из цервикального канала (частично из эрозионных желез). На поверхность эрозий может наслаиваться патологическое содержимое влагалища, образующееся при кольпите. По периферии заживающей эрозии образуются участки регенерации многослойного плоского эпителия и наботовы кисты.

Псевдоэрозии, особенно папиллярные (железисто-папиллярные), кровоточат при механическом воздействии (инструментальное исследование, половые контакты). Кровоточивость псевдоэрозий часто наблюдается при предраковых изменениях и возникновении беременности.

ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ШЕЙКИ МАТКИ:

CIN (Cervical Intraepithelial Neoplasia — цервикальная интраэпителиальная неоплазия). Основная причина развития предраковых заболеваний шейки матки – это инфекционно-воспалительный процесс. Легкие поражения могут быть вызваны разными микроорганизмами. Более выраженные процессы (в том числе и рак шейки матки) вызваны, как правило, определенными видами вируса папилломы человека (ВПЧ).

Под дисплазией, или цервикальной интраэпителиальной неоплазией (CIN) подразумевают процессы структурной и клеточной атипии (нарушение дифференцировки клеток) с нарушением слоистости эпителия без вовлечения базальной мембраны.

Если нарушение структуры эпителия, полиморфизм клеток, увеличение митозов, дискариоз ядер наблюдаются:

-в нижней трети эпителиального пласта, то говорят о легкой дисплазии, CIN1;

-в нижней и средней третях — о средней степени тяжести дисплазии, CIN2;

-если вышеуказанные изменения захватывают весь пласт — о тяжелой дисплазии, CIN3.

Условной границей тяжелой дисплазии и преинвазивного рака является вовлечение в процесс поверхностного слоя эпителия.

Дисплазия остается бессимптомной и может возникать при визуально неизмененной шейке матки (20%) и при фоновых процессах (80%). Окончательный диагноз устанавливают на основании гистологического заключения.

Если своевременно не провести соответствующее лечение, CIN1 может перейти сначала в CIN2, затем в CIN3 и рак шейки матки. Дисплазия эпителия шейки маткиэто предраковый процесс, при котором нарушается строение клеток и структура ткани. Изменения не выходят за пределы слизистой оболочки.

Предрак и рак шейки матки имеют общие этиологию и патогенез. Вирус папилломы человека в настоящее время считают причиной предрака и рака шейки матки. Вирус обнаруживается в 90% наблюдений умеренной, тяжелой дисплазии и рака шейки матки. Известно более 60 типов вируса папилломы человека, которые различаются по онкогенным свойствам. Серотипы 16 и 18 отвечают за развитие более 70% раков шейки матки, остальные серотипы выявляются менее чем в 30% наблюдений.

Папилломавирусная инфекция может быть латентной (носительство), субклинической (цитологические изменения) и клинически выраженной (эндофитные, экзофитные кондиломы). В большинстве случаев заражение вирусом папилломы человека остается незамеченным, инфекция бессимптомна и в 95% происходит спонтанная элиминация вируса. У 2-5% больных, имеющих наследственную предрасположенность или отягощенность по раку шейки матки, возникает дисплазия шейки матки а в дальнейшем через несколько лет возможно развитие рака

При определении тактики ведения больной с дисплазией учитывают выраженность изменений, возраст, репродуктивную функцию.

Легкая дисплазия в 50-60% случаев самостоятельно подвергается обратному развитию, поэтому возможно наблюдение в течение года. При умеренной и тяжелой дисплазии показана конизация шейки матки (ножевая, лазерная, электроконизация).

При раке in situ у женщины репродуктивного возраста выполняют конусовидную конизацию.

У пациенток в постменопаузе с раком in situ методом выбора является экстирпация матки.

Диагностика:

- Анамнез и специальное гинекологическое исследование:

При визуальном осмотре обращают внимание на поверхность шейки, цвет, рельеф, форму наружного зева, характер секрета цервикального канала и влагалища, различные патологические состояния (разрывы, эктопия, выворот слизистой)

-Цитологический метод исследования – Пап-тест (Мазок Папаниколау): это метод, заключающийся в микроскопическом исследовании мазков, полученных с поверхности шейки матки. (окраска по Романовскому–Гимзе, Паппенгейму, Папаниколау, флюоресцентная микроскопия.

-Жидкостная цитология: преимущества метода жидкостной

цитологии: • В контейнер попадает весь материал, взятый щеточкой • Из одного

контейнера можно приготовить несколько препаратов • Тонкослойные препараты удобны для микроскопии Клетки сохраняют морфологические, молекулярно-биологические свойства • Можно уточнить характер поражения

без повторного гинекологического обследования (любое молекулярнобиологическое исследование) • Длительный срок хранения исследуемого материала

- Кольпоскопия:

Простая кольпоскопия — осмотр шейки матки после удаления отделяемого с её поверхности без использования медикаментозных средств.

Расширенная кольпоскопия — проводится после нанесения на влагалищную часть шейки матки 3%-ного раствора уксусной кислоты, 2%-ного раствора Люголя

-Гистологическое исследование: Забор материала проводится под контролем кольпоскопического исследования в зоне выраженной патологии.

-Дополнительно:

-Бактериоскопическое и бактериологическое исследование отделяемого цервикального канала и влагалища;

-Соскоб цервикального канала;

-Молекулярно-биологическая диагностика генитальных инфекций (ПЦР качественная

(определение высокоонкогенных штаммов ВПЧ) и количественная(определение количества ДНК вируса на количество тысяч клеток - клинически значимо и ассоциировано с повышенным риском развития тяжелой дисплазии.).

Лечение:

-Медикаментозное лечение;

-Хирургическое лечение: (деструктивные методы, радикальные хирургические вмешательства).

Медикаментозное лечение:

◦ Антибактериальная и противовирусная терапия при наличии воспалительного процесса во влагалище и на шейке матки в зависимости от выявленного возбудителя.

◦ Гормонотерапия при обнаружении дисгормонального характера нарушений с использованием комбинированных оральных контрацептивов, гестагенов.

◦ Использование иммуномодулирующих и интерферонстимулирующих препаратов. ◦ Коррекция нарушений биоценоза влагалища и кишечника.

Хирургическое лечение: ● Методы деструкции:

◦ Диатермоэлектрокоагуляция — деструкция электрическим током, который вызывает термическое расплавление тканей;

◦Криодеструкция основана на применении низких температур. Холодовой агент — жидкий азот;

◦Химическая деструкция: для лечения доброкачественных процессов шейки матки нерожавшим женщинам применяют солковагин — водный раствор, который содержит азотную, уксусную, щавелевую кислоты и цитрат цинка.

◦Радиоволновая деструкция основана на превращении в тканях световой энергии в тепловую, которая разрушает ткани в точке воздействия путем коагуляции и одновременного испарения.

Радикальные хирургические вмешательства:

◦Конусовидная ампутация шейки матки по Штурмдорфу;

◦Клиновидная ампутация шейки матки по Шредеру.

Дисплазия шейки матки слабовыраженная (CIN 1, LSIL) – медикаментозное лечение

Дисплазия шейки матки умеренная (CIN 2, HSIL) – хирургическое лечение, удаление патологического участка в пределах здоровых тканей – эксцизионные процедуры.

Дисплазия тяжелой степени (CIN 3, CIS, HSIL) – консультация онколога. Только эксцизионные процедуры (петлевая эксцизионная процедура или ножевая конизация, ампутация шейки матки).

62.Предрак шейки матки. Этиология, клиника, диагностика, лечение.

см. вопрос №61

63. Методы диагностики заболеваний шейки матки. Кольпоскопия диагностике патологии шейки матки.

Диагностика:

- Анамнез и специальное гинекологическое исследование:

При визуальном осмотре обращают внимание на поверхность шейки, цвет, рельеф, форму наружного зева, характер секрета цервикального канала и влагалища, различные патологические состояния (разрывы, эктопия, выворот слизистой)

-Цитологический метод исследования – Пап-тест (Мазок Папаниколау): это метод, заключающийся в микроскопическом исследовании мазков, полученных с поверхности шейки матки. (окраска по Романовскому–Гимзе, Паппенгейму, Папаниколау, флюоресцентная микроскопия.

-Жидкостная цитология: преимущества метода жидкостной

цитологии: • В контейнер попадает весь материал, взятый щеточкой • Из одного

контейнера можно приготовить несколько препаратов • Тонкослойные препараты удобны для микроскопии Клетки сохраняют морфологические, молекулярно-биологические свойства • Можно уточнить характер поражения

без повторного гинекологического обследования (любое молекулярнобиологическое исследование) • Длительный срок хранения исследуемого материала

- Кольпоскопия:

Простая кольпоскопия — осмотр шейки матки после удаления отделяемого с её поверхности без использования медикаментозных средств.

Расширенная кольпоскопия — проводится после нанесения на влагалищную часть шейки матки 3%-ного раствора уксусной кислоты, 2%-ного раствора Люголя

-Гистологическое исследование: Забор материала проводится под контролем кольпоскопического исследования в зоне выраженной патологии.

-Дополнительно:

-Бактериоскопическое и бактериологическое исследование отделяемого цервикального канала и влагалища;

кратковременный отек эпителия, набухание клеток шиповатого слоя, сокращаются подэпителиальные сосуды (охлаждение тканей вследствие быстрого испарения уксусной кислоты), уменьшается кровоснабжение тканей. Реакция сосудов на раствор уксусной кислоты имеет большое диагностическое значение. Известно, что стенка сосудов при злокачественных процессах и ретенционных образованиях лишена мышечного слоя и состоит только из эндотелия, поэтому вновь образованные сосуды не реагируют на уксусную кислоту (отрицательная реакция). Нормальные сосуды, в том числе сосу ды при воспалительных процессах, реагируют на уксусную кислоту: сужа ются и исчезают из поля зрения.

Вторым этапом расширенной кольпоскопии является проба Шиллера с раствором Люголя. Под действием раствора Люголя зрелый многослойный сквамозный эпителий, богатый гликогеном, окрашивается в темнокоричневый цвет, что свидетельствует о нормальном состоянии шейки матки. При поражении эпителия изменяется содержание в нем гликогена, и обработанный участок выглядит более светло окрашенным (йоднегативным), а проба считается положительной. Йоднегативными являются:

•призматический (циллиндрический) и метаплазированный (превращенный из него) эпителий;

•участки дисплазии;

•элементы рака.

Хромокольпоскопия — окрашивание влагалищной части шейки матки различными красителями (метиленовый синий и гематоксилин) с последующим кольпоскопическим исследованием.

Микрокольпоскопия — прижизненное гистологическое исследование слизистой оболочки шейки матки с помощью оптического прибора, позволяющего осматривать эпителиальный покров под увеличением в 160-280 раз и подэпителиальные сосуды на глубине 70 мкм. Метод позволяет изучить структуру тканей без нарушения их целости.

64. Рак шейки матки. Этиология, классификация. Клиника, диагностика, лечение и профилактика.

Раком шейки матки называется ее злокачественное поражение.

Рак шейки матки, наряду с раком молочных желез, наиболее распространенное злокачественное заболевание женщин, диагностируемое у 8-11 из 100 тыс. женщин. В настоящее время ежегодно в мире выявляют около 500 тыс. новых больных раком шейки матки, и около 200 тыс. женщин еже годно умирают от этого заболевания. Эта опухоль занимает первое место в структуре женской онкологической заболеваемости и смертности в странах Азии, Африки и Латинской Америки и представляет важную медицинскую и социальную проблему во всех экономически развитых странах.

Причины развития:

Заболеваемость раком шейки матки зависит от ряда факторов: возраста, состояния репродуктивной, менструальной и половой функций, социальных и бытовых условий, географической местности и ряда других причин.

Частота возникновения рака шейки матки резко возрастает у женщин старше 40 лет и диагностируется в 20 раз чаще, чем в возрасте 25 лет. Максимум заболеваемости раком шейки матки приходится на 40-60-летний возраст. В последнее время отмечен рост распространенности рака шейки матки у женщин до 30 лет, что можно объяснить пиком фоновых заболеваний именно в этот период.

ХХІ в. внес новые подробности в понимание причин рака шейки матки. Существенная роль в развитии рака шейки матки отводится ВПЧ (Нобелевская премия по медицине, 2008). Кроме того, немаловажное значе ние имеют низкий социально-экономический статус и курение.

Определенный интерес представляет взаимосвязь между микробиоценозом влагалища и состоянием слизистой оболочки шейки матки. С одной стороны, в патогенезе неоплазии

шейки матки играют роль вирусы, хламидии, простейшие, неспецифическая бактериальная флора, с другой – наличие патологически измененного эпителия приводит к нарушению физиологических барьеров влагалища и шейки матки. Снижается содержание лактобактерий, что приводит к усиленному росту условнопатогенных микроорганизмов: энтеробактерий, энтерококков, стафилококков, бактероидов, клостридий, пептострептококков, дрожжеподобных грибов рода Candida, гарднерелл. Такое многообразие штаммов бактерий приводит к нарушению микроэкологии влагалища: изменяется степень чистоты (III-IV), повышается рН влагалищного содержимого, угнетается эубиотичная микрофлора. Все это способствует развитию рака шейки матки.

Классификация:

По локализации опухоли различают рак влагалищной части шейки матки и рак слизистой оболочки цервикального канала.

На этом основано представление о гистологических формах рака шейки матки:

•плоскоклеточный с ороговением;

•плоскоклеточный без ороговения;

•низкодифференцированный;

•железистый.

Классификация TNM:

Т- первичная опухоль (tumor).

•Тis - рак in situ.

•Т1 - рак шейки матки, ограниченный маткой (распространение на тело не учитывается).

•Т2 - опухоль шейки с распространением на матку, но без прорастания стенки таза или нижней трети влагалища.

•Т3 - рак шейки с распространением на стенку таза и/или вовлече нием нижней трети влагалища, и/или приводящий к гидронефрозу или нефункционирующей почке.

•Т4 - опухоль распространяется на слизистую оболочку мочевого пузыря или прямой кишки и/или распространяется далее малого таза.

N - поражение регионарных лимфатических узлов (nodules).

•Nх - недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов.

•N0 - нет признаков поражения лимфатических узлов.

•N1 - метастазы в регионарных лимфатических узлах.

М- отдаленные метастазы (metastases).

•М0 - нет отдаленных метастазов.

•М1 - имеются отдаленные метастазы.

G - степень дифференцировки:

•Gx - степень дифференцировки не может быть установлена;

•G1 - высокая степень дифференцировки;

•G2 - средняя степень дифференцировки;

•G3 - низкая степень дифференцировки;

•G4 - недифференцированные опухоли.

+ Клиническая классификация рака шейки матки FIGO:

•0 - карцинома in situ, преинвазивный или внутриэпителиальный рак;

•I - опухоль ограничена шейкой матки (рис: а, б);

•II - опухоль распространяется за пределы шейки матки, но регионарные метастазы не выявляются (рис: в, г);

•III - распространение по малому тазу, регионарные метастазы (рис: д, е);

•IV - поражение соседних органов и/или отдаленные метастазы.

Клиническая картина:

Для онкогинекологических заболеваний характерна скудная клиническая картина ранних стадий, вследствие чего тактика клинического отсле живания рака органов репродуктивной системы — заведомо проигрыш ный для здравоохранения путь. Образно говоря, это «бег за уходящим поездом».

Основные симптомы при клинически манифестированном раке шейки матки:

кровянистые выделения из половых путей, бели, боли внизу живота:

Кровянистые выделения могут быть различной интенсивности. Это самый распространенный из поздних симптомов рака шейки матки (наблюдается у 55-60% больных). В репродуктивном возрасте они носят характер ациклических кровянистых выделений - «мазни» до и после менструаций. В перименопаузальном периоде могут наблюдаться беспорядочные, длительные кровянистые выделения, нередко трактуемые как проявления возрастных нарушений менструальной функции. В период менопаузы этот симптом наблюдается у большинства больных. Для рака шейки матки характерны контактные кровотечения, возникающие при половом сношении, дефекации. влагалищном исследовании, при физической нагрузке.

Бели на поздних стадиях рака возникают у 25-30% больных. Вначале бели обильные, водянистые, затем становятся бурыми, с примесью крови и гноя, гнилостным запахом (ихорозные бели). Появление белей объясняется вскрытием межтканевых лимфатических щелей и лимфатических сосудов при отторжении некротизированных частей опухоли, примесь крови придает им вид «мясных помоев».

При вовлечении в раковый процесс параметральной клетчатки, сдавлении инфильтратами соседних органов и нервных стволов, поражении лимфатических узлов, а также костей таза и позвоночника возникают боли внизу живота, в пояснице, крестце, бедре, прямой кишке. Боли вначале ощущаются только по ночам, затем они становятся постоянными, нередко имеют нестерпимый характер.

65. Оказание неотложной помощи при кровотечении из пораженной раком шейки матки. Профилактика рака шейки матки.

Более чем в 50 % случаев рак шейки матки выявляется в запущенной стадии, причем с каждым годом показатель запущенности возрастает.

Кровотечение осложняет течение рака шейки матки в 55–83,5 % случаев. В 11 % случаев оно имеет профузный характер и требует проведения экстренных мероприятий. Зачастую кровопотеря приводит к анемии, которая ухудшает течение основного заболевания, а также ограничивает применение химио- и лучевой терапии

Методы борьбы с данными кровотечениями ограничены в силу анатомии и распространенности процесса:

Консервативные методы остановки кровотечения включают в себя общую гемостатическую терапию и местное воздействие. В общей гемостатической терапии применяются препараты нескольких фармакологических групп: ингибиторы фибринолиза, активаторы образования тканевого тромбопластина, антидоты гепарина, препараты витамина К, препараты донорской крови, другие вспомогательные препараты, изменяющие реологические свойства крови и способность к коагуляции.

Местная гемостатическая терапия предполагает использование биологических препаратов (гемостатическая губка, сухой тромбин, фурагин, желатин) и тугую тампонаду. Однако последний способ имеет ограничения в применении: при больших экзофитных опухолях не всегда удается адекватно произвести тугую тампонаду, а при эндофитных опухолях и маточном варианте распространения процесса тугая тампонада оказывается неэффективной из-за возникновения кровотечения из сосудов опухоли, расположенной в цервикальном канале или полости матки.

К местному воздействию также относится внутриполостная гамма-терапия – аппликационное применение источников низкой активности. Однако этот метод практически не применяется из-за трудности установки источников излучения ввиду большой распространенности процесса и обилия кровоточащих сосудов.

Из известных хирургических методов у больных РШМ доступны лишь немногие: криодеструкция, электрокоагуляция, экстренная гистерэктомия, перевязка внутренних подвздошных артерий, рентгеноэндоваскулярная окклюзия маточных или внутренних подвздошных артерий.

Криодеструкция и электрокоагуляция применяются редко из-за малой эффективности этих методов при раке шейки матки II–IV стадий.

Экстренная гистерэктомия может быть применена лишь в немногих случаях ввиду наличия параметральных инфильтратов, затрудняющих техническое выполнение операции.

Эффективным методом остановки кровотечения является перевязка магистральных сосудов. Перевязка внутренних подвздошных артерий (ВПА) по сравнению с гистерэктомией обладает меньшим операционным риском и быстротой выполнения – 15– 20 мин. Недостатками метода перевязки ВПА является быстрое развитие коллатерального кровообращения, что обеспечивает кратковременный гемостатический эффект; вовлечение параметральной клетчатки в опухолевый процесс приводит к трудностям при перевязке ВПА; существует высокий риск ранения мочеточника, подвздошной вены, перевязки наружной подвздошной артерии; травматичность вмешательства (лапаротомия, двусторонние экстраперитонеальные разрезы); необходимость общего обезболивания, предоперационной подготовки; ишемические осложнения.