5 курс / Детская гинекология / ВОЗМОЖНО НОВЫЕ ВОПРОСЫ и Ответы на Экзамен по Гинекологии 2024-2025 (зав. каф. Петров Ю.А

40. Зрелая тератома яичника. Перекрут ножки опухоли. Клиника, диагностика, лечение. Понятие анатомической и хирургической ножки.

Дермоидная киста (зрелая тератома) – одна из наиболее распространенных опухолей яичников, выявляемых в детском и юношеском возрасте. Эта опухоль может быть обнаружена даже у новорожденных, что косвенно свидетельствует о происхождении этих опухолей из остатков эмбриональных тканей (тератогенный генез).

Тератомы происходят из одного, двух или из всех трех зародышевых листков (эктодермы, мезодермы, эндодермы). Встречаются кожа, зубы, зачатки глаза, нервная ткань, челюсти, слюнные железы, кишечная трубка, мочевыводящие пути, щитовидная железа, соединительная ткань, хрящи, кости, сосуды или гладкая мускулатура и др.

Клиническая картина: зрелые тератомы располагаются обычно спереди и сбоку от матки; чаще бывают односторонние, округлой формы, неравномерной плотноэластической консистенции с гладкой поверхностью, редко достигают размеров диаметром больше 13-15 см, отличаются большой подвижностью, безболезненны. Растут зрелые тератомы медленно, специфических клинических симптомов, за исключением некоторой склонности к нагноению и спаечным процессам, не имеют.

В 15—25% наблюдений встречается перекрут ножки опухоли яичника, но возможен перекрут ножки любой опухоли (например, субсерозного узла), маточной трубы, неизмененного яичника и даже всей матки или ее придатков. Перекруту подвержены подвижные зрелые тератомы, а также параовариальные кисты, плотные фибромы яичника. Перекрут может быть полным (более чем на 360 °) и частичным (подкрут) (менее 360°). При частичном перекруте ножки опухоли нарушается, прежде всего, венозный отток при относительно сохраненном артериальном кровоснабжении.

Различают анатомическую и хирургическую ножку опухоли яичника:

Анатомическая ножка опухоли (кисты) яичника состоит из растянутых воронкотазовой и собственной связок яичника и его брыжейки. В ножке проходят сосуды, питающие опухоль и ткань яичника (яичниковая артерия, ветвь восходящей части маточной артерии), лимфатические сосуды и нервы.

В хирургическую ножку, образующуюся в результате перекрута, помимо анатомической, входит растянутая маточная труба.

Клиническая картина:

Заболевание начинается внезапно с появления резкой боли внизу живота на стороне поражения, тошноты, рвоты, задержки стула и газов (парез кишечника). При медленном перекруте симптомы заболевания выражены менее резко, могут периодически усиливаться или исчезать.

Диагностика:

Основана на жалобах, данных анамнеза (указание на кисту или опухоль яичника), типичных симптомах, данных объективного исследования. Кожные покровы становятся бледными, выступает холодный пот, повышается температура тела (обычно до 38 ° С), учащается пульс. Язык сухой, обложен налетом. Живот вздут, болезнен в месте проекции

опухоли, мышцы передней брюшной стенки напряжены, симптом Щеткина— Блюмберга положительный. В крови лейкоцитоз, СОЭ повышена.

Подтвердить заболевание позволяет гинекологическое исследование, позволяющее выявить объемное образование в области придатков матки обычно овальной формы, тугоэластической консистенции, ограниченно подвижное, резко болезненное при пальпации

ипопытке смещения. Матка и придатки с другой стороны не изменены. Двуручное гинекологическое исследование нередко затруднено из-за резкой болезненности и напряжения мышц передней брюшной стенки, особенно у девочек, что заставляет осматривать их под наркозом.

Важным методом диагностики перекрута ножки опухоли служит ультразвуковое сканирование, при котором в области придатков матки определяется объемное образование с признаками опухоли или кисты яичника. У девочек диагноз нередко ставят несвоевременно, так как врачи не всегда помнят о возможности опухолей гениталий у детей и подростков.

Наиболее точные сведения можно получить при лапароскопии. Эндоскопическое исследование выявляет в малом тазу багрово-цианотичное образование — яичник с перекрутом ножки, с признаками некроза или без них, а также серозный или серозногеморрагический выпот.

Дифференциальную диагностику при перекруте ножки опухоли яичника следует проводить прежде всего с острым аппендицитом (особенно при тазовом расположении червеобразного отростка), почечной коликой. (по-факту с любым заболеваниям из синдрома «острый живот»).

Лечение:

Оперативное (лапароскопический (лучше) или лапаротомический доступ). Промедление с операцией приводит к некрозу опухоли, присоединению вторичной инфекции, сращению опухоли с соседними органами, развитию перитонита. После визуального осмотра макропрепарата, а иногда и после срочного гистологического исследования окончательно определяют объем оперативного вмешательства.

Раньше во время операции ножку опухоли раскручивать категорически запрещалось изза опасности эмболии тромбами, находящимися в кровеносных сосудах ножки.

Внастоящее время при отсутствии визуальных признаков некроза ножку раскручивают

инаблюдают за восстановлением кровообращения в тканях. В случае исчезновения ишемии

ивенозного застоя вместо принятого ранее удаления придатков матки можно ограничиться резекцией яичника (если позволяет тип опухоли или кисты яичника). Это особенно актуально для девочек и подростков, так как позволяет сохранить орган, важный для менструальной и репродуктивной функций.

41. Опухолевидные образования яичников. Тактика ведения. Методы обследования девочек при подозрении на опухоль половых органов.

Опухолевидные образования яичников – заболевания, не относящиеся к истинным опухолям, но сопровождающиеся увеличением яичника (кисты яичников, воспалительные процессы, поликистоз яичников, параовариальные кисты):

Фолликулярная киста – это однокамерное образование, возникшее вследствие того, что граафов фолликул не вскрылся (не

произошла овуляция, сохраняется повышенная продукция ФСГ), полость его наполняется прозрачной жидкостью, которая является продуктом жизнедеятельности гранулезных клеток.

Клиническая картина:

• Бессимптомное течение:

*Диагностическая находка при УЗИ органов малого таза и бимануальном исследовании;

*Менструальный цикл сохранен.

•Боли в нижних отделах живота (при крупных размерах);

•Нарушения менструального цикла (задержки до 2-х недель), возможно кровотечение. В 80% случаев подвергается самостоятельному регрессу, а в 20-ти оставшихся %

сохраняется.

Лечение: динамическое наблюдение с возможным оперативным лечением.

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Киста желтого тела – это однокамерное образование, возникшее вследствие того, что после овуляции полость фолликула не спадается и не заполняется целиком лютеиновыми клетками, как это бывает в норме, а заполняется серозной жидкостью, которую в избыточном количестве секретируют лютеиновые клетки.

•Как правило, киста появляется и увеличивается во 2-й фазе менструального цикла. Возникают такие кисты только при двухфазном менструальном цикле.

•Клинически киста ничем себя не проявляет, в редких случаях может вызывать задержку менструации.

•Самостоятельно исчезает в течение 2-3 циклов.

Лечение: динамическое наблюдение с возможным оперативным лечением.

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Параовариальные кисты – групповое обозначение всех кистозных образований, встречающихся за пределами яичников, в мезосальпинксе.

•Размеры до 12-15 см;

•!Не регрессирует;

•Гормонально неактивная;

• Клиническая картина: при относительно больших размерах сопровождается болевым синдромом (боли внизу живота с иррадиацией в крестец), дизурические расстройства.

Лечение: динамическое наблюдение с последующим оперативным лечением.

Методы обследования девочек при подозрении на опухоль половых органов:

1. Клиническое обследование

А. Сбор анамнеза

•Возраст девочки (опухоли имеют возрастные особенности).

•Жалобы:

o Боли в животе, увеличение его объема.

o Преждевременное половое развитие (при гормонпродуцирующих опухолях).

oНарушение мочеиспускания или дефекации (при сдавлении опухолью).

•Наследственность (опухоли яичников, синдромы Линча, Пейтца-Егерса).

Б. Физикальный осмотр

•Пальпация живота (определение размеров, консистенции опухоли).

•Ректо-абдоминальное исследование (у девочек с сохраненной девственной плевой).

•Осмотр наружных половых органов (при подозрении на рабдомиосаркому, опухоли влагалища).

•Оценка полового развития (признаки вирилизации или преждевременного созревания).

2.Лабораторная диагностика

А. Общеклинические анализы

•ОАК (анемия, лейкоцитоз при воспалении).

•ОАМ (исключение мочевой инфекции).

•Биохимия (печеночные пробы, ЛДГ, мочевина, креатинин). Б. Онкомаркеры

•АФП (альфа-фетопротеин) – повышается при желточном мешочке, тератоме.

•ХГЧ (хорионический гонадотропин) – маркер хориокарциномы, дисгерминомы.

•ЛДГ (лактатдегидрогеназа) – неспецифичен, но повышен при дисгерминоме.

•Ингибин В, АМГ (антимюллеров гормон) – при гранулезоклеточных опухолях.

•CA-125 – редко у детей, возможен при эпителиальных опухолях.

3.Инструментальные методы

А. Ультразвуковое исследование (УЗИ)

•Трансабдоминальное УЗИ – первичная оценка размеров, структуры опухоли.

•Трансректальное УЗИ (у девочек с сохраненной плевой).

•Цветное допплеровское картирование (ЦДК) – оценка васкуляризации (злокачественные опухоли чаще гиперваскулярные). Б. Магнитно-резонансная томография (МРТ) малого таза

•Метод выбора для уточнения локализации, связи с соседними органами.

•Позволяет отличить кистозные и солидные образования.

•Оценивает состояние лимфоузлов.

В. Компьютерная томография (КТ) с контрастом

•При подозрении на метастазы в легкие, печень, брюшную полость.

•Менее предпочтительна, чем МРТ, из-за лучевой нагрузки.

Г. Рентгенография грудной клетки

•Исключение метастазов в легкие.

Д. Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ-КТ)

•При подозрении на метастатическое поражение (редко у детей).

4.Биопсия и гистологическое исследование

А. Интраоперационная экспресс-биопсия

• Проводится при лапароскопии/лапаротомии для срочного гистологического ответа. Б. Пункционная биопсия (редко)

•Возможна при доступных образованиях (например, опухолях вульвы). В. Гистология после удаления опухоли

•Окончательный диагноз ставится после полного морфологического исследования.

5.Дополнительные методы (по показаниям)

•Гормональный профиль (эстрогены, тестостерон, ФСГ, ЛГ – при подозрении на гормонально активные опухоли).

•Генетическое тестирование (при наследственных синдромах).

•Лапароскопия (как диагностический и лечебный этап).

42. Кисты яичников. Классификация. Дифференциальная диагностика. Тактика ведения.

см. выше

43. Опухоли стромы полового тяжа. Клиника, диагностика, лечение. Особенности течения и лечения их у девочек.

К опухолям стромы полового тяжа относятся гранулезостромальные клеточные опухоли (гранулезоклеточная опухоль и группа теком-фибром) и андробластомы. Это гормонально-активные опухоли и по клиническому течению они разделяются на феминизирующие (гранулезоклеточная и текома) и маскулинизирующие (андробластома). Феминизирующие опухоли встречаются в любом возрасте: гранулезоклеточная - чаще у детей и в молодом возрасте, текома - в преили постменопаузе.

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Феминизирующие опухоли яичников – это гормонально-активные новообразования, продуцирующие эстрогены, что приводит к гиперэстрогении и соответствующим клиническим проявлениям.

Основные представители: гранулёзоклеточные опухоли (гранулемы), текомы.

Феминизирующие опухоли встречаются в любом возрасте: гранулезоклеточная (гранулема) – чаще у детей и в молодом возрасте, текома – чаще в преили постменопаузе.

Гранулёма развивается из гранулезной ткани, сходной по строению с зернистым эпителием зреющего фолликула.

•Биопсия контралатерального яичника – не обязательна, если нет видимых изменений.

•Ревизия брюшной полости (исключение метастазов).

Б. У женщин в постменопаузе или при злокачественных формах:

Цель: радикальное удаление опухоли и профилактика рецидивов. Варианты операций:

1.Радикальная гистерэктомия с двусторонней аднексэктомией и оментэктомией: o Стандарт при злокачественных гранулезоклеточных опухолях.

o Удаляются: матка, шейка, оба яичника, трубы, сальник.

2.Лимфаденэктомия (удаление тазовых и парааортальных лимфоузлов):

o Проводится при подозрении на метастазы (по данным МРТ/КТ).

o Не всегда обязательна, так как лимфогенное метастазирование редко.

Особенности при разных типах опухолей:

А. Гранулезоклеточные опухоли (ГКО):

•Часто рецидивируют (даже через 10–20 лет), поэтому требуется длительное наблюдение.

•Химиотерапия – только при метастазах или неоперабельных формах.

Б. Текомы:

•Обычно доброкачественные, но могут быть гормонально-активными.

•Достаточно аднексэктомии, гистерэктомия – по показаниям (например, при гиперплазии эндометрия).

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Андробластомы – это группа гормонпродуцирующих маскулинизирующих опухолей, содержащих клетки Сертоли и Лейдига (хилюсные и стромальные клетки). Избыточная концентрация андрогенов угнетает функцию гипофиза, поэтому в организме снижается выработка эстрогенов.

Микроскопически андробластомы необычайно разнообразны. Они повторяют в несовершенной форме стадии тестикулярного развития и состоят из клеток СертолиЛейдига.

Макроскопически андробластомы имеют солидное строение. Узлы гладкие, без спаек, округлой или овальной формы, диаметром 2-18 см; на разрезе пестрые – оранжевые, серовато-желтые или красноватокоричневые.

Клиническая картина:

Андробластомы могут возникнуть у пациенток любого возраста, чаще - у женщин старше 20 лет (20-35), у детей развиваются редко.

Симптомы проявляются постепенно. На фоне общего здоровья возникают аменорея, бесплодие, уменьшаются молочные железы (дефеминизация), а затем появляются признаки омужествления – грубеет тембр голоса, появляется оволосение по мужскому типу, снижается либидо, уменьшается подкожная жировая клетчатка, возникает гипертрофия клитора, тело и лицо приобретают мужские черты.

Клинические проявления в большей мере зависят от возраста:

Вдетском возрасте раннее распознавание опухоли представляет большие трудности, так как симптомов дефеминизации при этом отметить не удается.

Врепродуктивном периоде пациентка обращается к врачу, как правило, по поводу аменореи и бесплодия.

Впериод климактерия и постменопаузы признаки дефеминизации, которые в большинстве случаев принимают за возрастные изменения, редко беспокоят женщину.

Лишь при возникновении симптомов маскулинизации пациентки обращаются к врачу. Опухоль растет медленно, в течение многих лет, более раннее обращение к врачу связано с болями внизу живота.

Диагностика:

При гинекологическом исследовании выявляют одностороннюю, овальной формы и небольших размеров, плотную, подвижную, безболезненную опухоль, расположенную сбоку от матки.

Диагноз устанавливают на основании выраженной клинической картины, по результатам общего осмотра, данным гинекологического исследования, тестам функциональной диагностики. Определяют уровень половых гормонов (андрогенов), проводят ультразвуковое сканирование; при необходимости – лапароскопию с биопсией яичника.

Лечение:

Лечение оперативное:

При андробластоме у лиц репродуктивного возраста достаточно удалить опухоль в пределах здоровой ткани яичника.

Пациенткам старшего возраста показано удаление придатков пораженной стороны. При подозрении на злокачественность показана пангистерэктомия с резекцией сальника.

После удаления опухоли функции организма женщины восстанавливаются в такой же последовательности, в какой развивались симптомы заболевания, хотя огрубение голоса, увеличение клитора и гирсутизм могут сохраниться на всю жизнь. Облик женщины меняется очень быстро, восстанавливаются менструальная и репродуктивная функции. Прогноз в большинстве случаев благоприятный.

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Фибромы яичника встречаются редко и не проявляют гормональной активности. Развиваются из соединительной ткани (стромы яичника). По существу – это гормональнонеактивные текомы. Возникают в основном у пожилых женщин, у которых такая опухоль вызывает образование асцита, развитие гидроторакса и анемии (триада Мейтса).

Фибромы чаше односторонние, различной величины.

Макроскопически они плотные, округлой или овальной формы на разрезе имеют волокнистое строение, перламутровый вид, содержат очаги обызвествления, отека, распада и кровоизлияний. На правой картинке размерами 9х3 см. Диаметром встречаются опухоли до 15 см. Случаев превращения фибромы яичника в саркому не выявлено = нет случаев озлокачествления.

В повседневной рутинной практике встречаются смешанные варианты стромальных опухолей, относящиеся к группе теком-фибром.

Клиническая картина: см. выше

Триада Мейтса: образование асцита, развитие гидроторакса и анемии.

Диагностика:

эпителиальной выстилки и внутреннего содержимого цистаденомы подразделяют на серозные и муцинозные.

Серозные опухоли составляют 70% всех эпителиальных новообразований яичников. Они подразделяются на простые серозные (гладкостенные) и сосочковые (папиллярные).

Простая серозная цистаденома – истинная доброкачественная опухоль яичника. Серозная цистаденома покрыта низким кубическим эпителием, под которым располагается соединительнотканная строма. Внутренняя поверхность выстлана реснитчатым эпителием, напоминающим трубный, способным к пролиферации.

Микроскопически определяется хорошо дифференцированный эпителий, напоминающий таковой в маточной трубе и способный становиться индифферентным, уплощенно-кубическим в растянутых содержимым образованиях. Эпителий на отдельных участках может терять реснички, а местами даже отсутствовать, иногда он подвергается атрофии и слущиванию. В подобных ситуациях морфологически гладкостенные серозные цистаденомы трудно отличить от функциональных кист. По внешнему виду такая цистаденома напоминает кисту и называется серозной.

Макроскопически поверхность опухоли гладкая, опухоль располагается сбоку от матки или в заднем своде. Чаще опухоль односторонняя, однокамерная, овоидной формы, тугоэластической консистенции. Цистаденома не достигает больших размеров, подвижная, безболезненная. Обычно содержимое опухоли представлено прозрачной серозной жидкостью соломенного цвета. Простая серозная цистаденома переходит в рак крайне редко.

Папиллярная (грубососочковая) серозная цистаденома – морфологическая разновидность доброкачественных серозных цистаденом, наблюдается реже, чем гладкостенные серозные цистаденомы. Составляет 7-8% всех опухолей яичников и 35% всех цистаденом. Опухоль имеет вид одноили многокамерного кистозного новообразования, на внутренней поверхности которого имеются единичные или многочисленные плотные сосочковые вегетации на широком основании, белесоватого цвета.

Папиллярная серозная цистаденома имеет наибольшее клиническое значение в связи с выраженным злокачественным потенциалом и высокой частотой развития рака. Частота малигнизации достигает 50%.

Существенным отличием папиллярной серозной цистаденомы от грубососочковой является способность покровного эпителия оживленно пролиферировать, создавая более или менее зрелые структуры. Сосочковые разрастания мягковатой консистенции нередко сливаются между собой и располагаются неравномерно на стенках отдельных камер. Сосочки могут формировать крупные узлы, инвертирующие опухоли. Множественные сосочки могут заполнить всю капсулу опухоли, иногда прорастают через капсулу на наружную поверхность. Опухоль приобретает вид цветной капусты, вызывая подозрение на злокачественный рост.

Папиллярные цистаденомы могут распространяться на большом протяжении, диссеминировать по брюшине, приводить к асциту.

Опухоль ограниченно подвижная, с короткой ножкой, нередко двусторонняя, иногда расположена интралигаментарно. Возникновение асцита связано с разрастанием сосочков по поверхности опухоли, по брюшине и нарушением резорбтивной способности брюшины маточно-прямокишечного пространства. Эвертирующие папиллярные цистаденомы гораздо чаще бывают двусторонними; в этом случае течение заболевания более тяжелое. При данной форме в 2 раза чаще встречается асцит. Все это позволяет считать

эвертирующую папиллярную опухоль в клиническом отношении более тяжелой, чем инвертирующую.

Лечение:

Лечение эпителиальных опухолей оперативное. Объем и доступ оперативного вмешательства зависят от возраста больной, величины и злокачественности образования, а также от сопутствующих заболеваний.

Объем оперативного лечения помогает определить срочное гистологическое исследование. При простой серозной цистаденоме в молодом возрасте допустимо вылущивание опухоли с оставлением здоровой ткани яичника. У женщин более старшего возраста удаляют придатки матки на пораженной стороне. При простой серозной цистаденоме пограничного типа (низкой степени злокачественности)у женщин репродуктивного возраста удаляют опухоль на пораженной стороне с биопсией коллатерального яичника и оментэктомией. У пациенток пременопаузального возраста выполняют надвлагалищную

ампутацию матки и (или) экстирпацию матки с придатками и оментэктомию. Папиллярная цистаденома вследствие выраженности пролиферативных процессов

требует более радикальной операции. При поражении одного яичника, если папиллярные разрастания располагаются лишь на внутренней поверхности капсулы, у молодой женщины допустимы удаление придатков на пораженной стороне и биопсия другого яичника.

При поражении обоих яичников производят надвлагалищную ампутацию матки с обоими придатками.

Если папиллярные разрастания обнаруживаются на поверхности капсулы, в любом возрасте осуществляют надвлагалищную ампутацию матки с придатками или экстирпацию матки и удаление сальника.

Можно использовать лапароскопический доступ у пациенток репродуктивного возраста при одностороннем поражении яичника без прорастания капсулы опухоли с применением эвакуирующего мешочка-контейнера.

При пограничной папиллярной цистаденоме односторонней локализации у молодых пациенток, заинтересованных в сохранении репродуктивной функции, допустимы удаление придатков матки на пораженной стороне, резекция другого яичника и оментэктомия.

У пациенток перименопаузального возраста выполняют экстирпацию матки с придатками с обеих сторон и удаляют сальник.

45. Миома матки. Классификация. Этиология. Клиника. Методы диагностики. Принципы ведения.

Миома матки (лейомиома) – доброкачественная опухоль, состоящая из фенотипически измененных гладкомышечных клеток миометрия.

Синонимы: миома, фиброма, фибромиома.

Клинически миома матки проявляется у 30-35% женщин старше 35 лет. У городских жительниц частота выявления миомы матки составляет 19-27%, в сельской местности она существенно ниже.