Предраковые заболевания шейки матки:

CIN (Cervical Intraepithelial Neoplasia — цервикальная интраэпителиальная неоплазия). Основная причина развития предраковых заболеваний шейки матки – это инфекционно-воспалительный процесс. Легкие поражения могут быть вызваны разными микроорганизмами. Более выраженные процессы (в том числе и рак шейки матки) вызваны, как правило, определенными видами вируса папилломы человека (ВПЧ).

Под дисплазией, или цервикальной интраэпителиальной неоплазией (CIN) подразумевают процессы структурной и клеточной атипии (нарушение дифференцировки клеток) с нарушением слоистости эпителия без вовлечения базальной мембраны.

Если нарушение структуры эпителия, полиморфизм клеток, увеличение митозов, дискариоз ядер наблюдаются: - в нижней трети эпителиального пласта, то говорят о легкой дисплазии, CIN1; - в нижней и средней третях — о средней степени тяжести дисплазии, CIN2; - если вышеуказанные изменения захватывают весь пласт — о тяжелой дисплазии, CIN3.

Условной границей тяжелой дисплазии и преинвазивного рака является вовлечение в процесс поверхностного слоя эпителия.

Дисплазия остается бессимптомной и может возникать при визуально неизмененной шейке матки (20%) и при фоновых процессах (80%). Окончательный диагноз устанавливают на основании гистологического заключения.

Если своевременно не провести соответствующее лечение, CIN1 может перейти сначала в CIN2, затем в CIN3 и рак шейки матки. Дисплазия эпителия шейки матки- это предраковый процесс, при котором нарушается строение клеток и структура ткани. Изменения не выходят за пределы слизистой оболочки.

Предрак и рак шейки матки имеют общие этиологию и патогенез. Вирус папилломы человека в настоящее время считают причиной предрака и рака шейки матки. Вирус обнаруживается в 90% наблюдений умеренной, тяжелой дисплазии и рака шейки матки. Известно более 60 типов вируса папилломы человека, которые различаются по онкогенным свойствам. Серотипы 16 и 18 отвечают за развитие более 70% раков шейки матки, остальные серотипы выявляются менее чем в 30% наблюдений.

Папилломавирусная инфекция может быть латентной (носительство), субклинической (цитологические изменения) и клинически выраженной (эндофитные, экзофитные кондиломы). В большинстве случаев заражение вирусом папилломы человека остается незамеченным, инфекция бессимптомна и в 95% происходит спонтанная элиминация вируса. У 2-5% больных, имеющих наследственную предрасположенность или отягощенность по раку шейки матки, возникает дисплазия шейки матки а в дальнейшем через несколько лет возможно развитие рака

При определении тактики ведения больной с дисплазией учитывают выраженность изменений, возраст, репродуктивную функцию.

Легкая дисплазия в 50-60% случаев самостоятельно подвергается обратному развитию, поэтому возможно наблюдение в течение года. При умеренной и тяжелой дисплазии показана конизация шейки матки (ножевая, лазерная, электроконизация).

При раке in situ у женщины репродуктивного возраста выполняют конусовидную конизацию.

У пациенток в постменопаузе с раком in situ методом выбора является экстирпация матки.

Диагностика:

- Анамнез и специальное гинекологическое исследование:

При визуальном осмотре обращают внимание на поверхность шейки, цвет, рельеф, форму наружного зева, характер секрета цервикального канала и влагалища, различные патологические состояния (разрывы, эктопия, выворот слизистой)

- Цитологический метод исследования – Пап-тест (Мазок Папаниколау): это метод, заключающийся в микроскопическом исследовании мазков, полученных с поверхности шейки матки. (окраска по Романовскому–Гимзе, Паппенгейму, Папаниколау, флюоресцентная микроскопия.

- Жидкостная цитология: преимущества метода жидкостной

цитологии: • В контейнер попадает весь материал, взятый щеточкой • Из одного контейнера можно приготовить несколько препаратов • Тонкослойные препараты удобны для микроскопии

Клетки сохраняют морфологические, молекулярно-биологические свойства • Можно уточнить характер поражения без повторного гинекологического обследования (любое молекулярно- биологическое исследование) • Длительный срок хранения исследуемого материала

- Кольпоскопия:

Простая кольпоскопия — осмотр шейки матки после удаления отделяемого с её поверхности без использования медикаментозных средств.

Расширенная кольпоскопия — проводится после нанесения на влагалищную часть шейки матки 3%-ного раствора уксусной кислоты, 2%-ного раствора Люголя

- Гистологическое исследование: Забор материала проводится под контролем кольпоскопического исследования в зоне выраженной патологии.

- Дополнительно:

- Бактериоскопическое и бактериологическое исследование отделяемого цервикального канала и влагалища;

- Соскоб цервикального канала;

- Молекулярно-биологическая диагностика генитальных инфекций (ПЦР качественная (определение высокоонкогенных штаммов ВПЧ) и количественная(определение количества ДНК вируса на количество тысяч клеток - клинически значимо и ассоциировано с повышенным риском развития тяжелой дисплазии.).

Лечение:

- Медикаментозное лечение;

- Хирургическое лечение: (деструктивные методы, радикальные хирургические вмешательства).

 Медикаментозное лечение:

◦ Антибактериальная и противовирусная терапия при наличии воспалительного процесса во влагалище и на шейке матки в зависимости от выявленного возбудителя.

◦ Гормонотерапия при обнаружении дисгормонального характера нарушений с использованием комбинированных оральных контрацептивов, гестагенов.

◦ Использование иммуномодулирующих и интерферонстимулирующих препаратов.

◦ Коррекция нарушений биоценоза влагалища и кишечника.

 Хирургическое лечение:

● Методы деструкции:

◦ Диатермоэлектрокоагуляция — деструкция электрическим током, который вызывает термическое расплавление тканей;

◦ Криодеструкция основана на применении низких температур. Холодовой агент — жидкий азот;

◦ Химическая деструкция: для лечения доброкачественных процессов шейки матки нерожавшим женщинам применяют солковагин — водный раствор, который содержит азотную, уксусную, щавелевую кислоты и цитрат цинка.

◦ Радиоволновая деструкция основана на превращении в тканях световой энергии в тепловую, которая разрушает ткани в точке воздействия путем коагуляции и одновременного испарения.

 Радикальные хирургические вмешательства:

◦ Конусовидная ампутация шейки матки по Штурмдорфу;

◦ Клиновидная ампутация шейки матки по Шредеру.

 Дисплазия шейки матки слабовыраженная (CIN 1, LSIL) – медикаментозное лечение

 Дисплазия шейки матки умеренная (CIN 2, HSIL) – хирургическое лечение, удаление патологического участка в пределах здоровых тканей – эксцизионные процедуры.

 Дисплазия тяжелой степени (CIN 3, CIS, HSIL) – консультация онколога. Только эксцизионные процедуры (петлевая эксцизионная процедура или ножевая конизация, ампутация шейки матки).

43. Фоновые и предраковые заболевания шейки матки: обследование, диагностика и лечение.