Эталон ответа к ситуационной задаче № 56

1. Диагноз: Гипоплазия почек. Вторичный хронический гломерулонефрит, смешанная форма, ХПН III стадия.

2. На фоне гипопластической дисплазии почек, уменьшения размера почек, типичные изменения в анализах мочи, в пятилетнем возрасте присоединился вторичный гломерулонефрит с прогрессирующей ХПН, о чем свидетельствуют задержка роста, анемия, нарушение самочувствия, снижение функции почек.

3. В плане обследования – полный комплекс обследований, в том числе определение концентрационной функции почек, азотовыделительной, содержание электролитов, КОС. Необходим программный гемодиализ (перитонеальный диализ).

4. Показания к диализной терапии у больных с ХПН:

• Скорость клубочковой фильтрации менее 10 мл/мин.

• Повышение уровня мочевины на 20 ммоль/л/сут и более.

• Повышение уровня креатинина на 0,18 – 0,44 ммоль/л/сут.

• Гиперкалиемия более 7 ммоль/л.

• Выраженная гипергидротация.

5. Прогноз неблагоприятный.

6. Наблюдение нефролога.

Ситуационная задача № 70.

Ребенок 10 мес. поступил в отделение острых кишечных инфекций с типичной клиникой острого гастроэнтерита. В посевах кала обнаружена Е. Соli 0-157. Несмотря на адекватную антибактериальную терапию и регидратацию, состояние ребенка ухудшалось. В первые 3 дня от начала заболевания отмечется резкая бледность, инъекция склер, пастозность лица. На 4-й день болезни кожа приобрела желтушный оттенок, места инъекций кровоточили, на голенях, бедрах – единичные петехиальные элементы.

Объективно: состояние тяжелое, вялый, на осмотр не реагирует. Кожные покровы бледные, слегка желтушные, петехиальная сыпь на нижних конечностях. Склеры иктеричные. Видимых отеков нет. Сохраняется пастозность лица и поясничной области. Менингиальные симптомы отрицательные. ЧСС 150-164 уд в мин. ЧД 38-40 в мин. Аускультативно – дыхание жесткое, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, систолический шум на верхушке. Печень выступает из-под края реберной дуги на 3см, пальпируется край селезенки. Мочится редко, скудно, моча красная. Стул 6-8 раз в сутки, водянистый, темный.

ОАК: Эр-2,6 х 10¹²/л, Нв – 80 г/л, выражен анизоцитоз, в каждом поле шизоциты. Тр.- 30 х 10⁹/л, Лк.- 27 х 10⁹/л, п/я – 12%, с/я – 40%, Л- 38%, М – 10%. СОЭ-45 мм/час

Биохимический анализ крови: общий белок – 53 г/л, альбумины – 37 %, натрий плазмы- 118 ммоль/л, калий- 5,6 ммоль/л, креатинин- 210ммоль/л, мочевина- 11,8 ммоль/л, билирубин – 56мкмоль/л, непрямой – 40 мкмоль/л, АСТ – 25Ед/л, АЛТ – 35Ед/л.

ОАМ: цвет розовый, удельный вес-мало мочи, белок- 1,65 г/л, глюкоза – отриц., лк. – 15-18 в п/зр., эр. – 30-40 в п/зр, цилиндры: восковидные – 1-2 в п/з, гиалиновые – 3-4 в п/з.

Задание:

1. Ваш предварительный диагноз.

2. В чем причина резкого ухудшения состояния ребенка?

3. План лечебных мероприятий.

Эталон ответа к ситуационной задаче № 70

1. Диагноз: О. колиэнтерит 0-157. ОПН. Гемолитико-уремический синдром.

2. У ребенка развился гемолитико-уремический синдром, включающий: гемолитическую анемию, тромбоцитопению, микроангиопатию и ОПН.

3. Схема лечения включает: раннее назначение сосудорасширяющих препаратов (эуфиллин 7-10 мг/кг или трентал 5-10 мг/кг). Эти назначения одновременно являются тестом, позволяющим отличить функциональную и органическую ОПН. Лазикс не показан из-за выраженной дегидротации.

• Поддержание водного баланса: суточный диурез накануне + потери на перспрацию 1мл/кг/час + на патологические потери 20 мл/кг.

• Взвешивать больного 2 раза в сутки.

• Коррекция нарушений КОС (при ацидозе: сода 4%= (ВЕ х масса тела) / 3).

• Следить за гиперкалиемией: при нарастании калия: глюконат кальция в/в 20 мг/кг.

• Применение гепарина возможно и целесообразно только при нормальном и откорректированном уровне антитромбина III(не < 70%).

• В качестве заместительной терапии используется свежезамороженная плазма (создается mах концентрация антитромбина III), либо нативную консервированнуюю плазму в дозе 5-8 мл/кг на инфузию. Гепарин вводят методом непрерывной инфузии со средней скоростью 15 ед/кг/час., под контролем времени свертывания крови каждые 3-4 часа. Время свертывания крови необходимо поддерживать в пределах 10-20 мин. Постепенная отмена препарата в течение 1-2 суток позволит избежать “феномен рикошета”.

• Необходимо назначение антибиотика (лучше пенициллинового ряда) с минимальной нефротоксичностью в ½ дозы от возрастной дозы ( аугментин 30 мг/кг х 3 раза в день; амоксиклав 30 мг/кг/сут).

• Кортикостероиды не показаны, т.к. способны усилить гиперкоагуляцию и блокаду РЭС. Прирост мочевины на 6,5 ммоль/сут и креатинина на 0,1 ммоль/сут – абсолютное показание к экстракорпоральной детоксикации.

• Проведение программного гемодиализа. 3 раза гемодиализ и 3 раза плазмоферез

ПУЛЬМОНОЛОГИЯ

Ситуационная задача № 25.

Ребенок 4-х лет госпитализирован в стационар с целью дополнительного обследования и проведения противорецидивного лечения.

Из анамнеза: ребенок от I беременности, протекавшей с угрозой невынашивания в сроке 10 недель, гестоза II половины. Родился с массой 3200 г, длиной 51 см. На 2-е сутки развилась мекониальная кишечная непроходимость. До 2-х месяцев жизни отмечалась затяжное течение физиологической желтухи. С 3-го месяца ребенок неоднократно госпитализируется по поводу острых обструктивных бронхитов. В 12 месяцев перенес правостороннюю верхнедолевую (сегментарную) пневмонию. В течение последних 3-х лет 3 раза в год госпитализируется в стационар по поводу острых бронхолегочных заболеваний. Наблюдался участковым педиатром с диагнозом: Рецидивирующий обструктивный бронхит. Со слов мамы ребенок постоянно подкашливает, ограничивает себя в физической нагрузке, предпочитает спокойные игры.

Объективно: состояние средней тяжести. Масса тела 14 кг. Кожа бледная, сухая, симптомы хронической интоксикации, параорбитальный цианоз. Слизистая зева чистая, бледная. Подкожно-жировой слой снижен. Грудная клетка цилиндрической формы, в верхней трети грудной клетки выбухание. В состоянии покоя наблюдается легкое втяжение уступчивых мест грудной клетки, тип дыхания смешанный, тахипноэ до 30 в минуту. При перкуссии в легких перемежаются тимпанический и укороченный звук, аускультативно дыхание жесткое, единичные рассеянные сухие и мелкопузырчатые влажные хрипы. Тоны сердца ритмичные, умеренно приглушены. ЧСС – 105 в 1 мин. Печень выступает на 2 см из-под края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Стул 2 раза в сутки, полуоформлен.

ОАК: Эр – 4,0 х 10¹² /л, Нв - 120 г/л, ЦП - 0,9, Лк. - 10,3 х 10⁹ /л, Э- 3%, юные- 2%, П - 3%, С - 56%, Л – 30%, М - 8%, СОЭ – 20 мм/час.

Б/х анализ крови: общий белок - 70 г/л, альбумины - 60%, глобулины: альфа-1 - 4%, альфа-2 - 12%, бета - 12%, гамма - 18%, АЛТ - 40 ЕД/л, АСТ - 50 ЕД/л, ЩФ 350 Ед/л, билирубин общий – 17 мкмоль/л за счет непрямого, холестерин – 6 ммоль/л.

Хлориды пота: 1-е исследование – 100 ммоль/л, 2-е исследование – 120 ммоль/л.

Копрологическое исследование: макроскопически – неоформленный, гомогенный, микроскопически – нейтральный жир ++, жирные кислоты+++, йодофильная флора++.

Рентгенография грудной клетки: выраженное усиление бронхолегочного рисунка, усиление тяжистости в прикорневых зонах.

Задание:

1. Поставить и обосновать диагноз.

2. Рекомендуемые (дополнительно к имеющимся в условии задачи) исследования.

3. Назначить (с обоснованием) необходимое больному лечение.

4. Возможные осложнения.

5. Прогноз заболевания

6. Диспансеризация.