Эталон ответа к ситуационной задаче № 5

1. Диагноз: глюкозо - амино - фосфат диабет. Дисплазия почек. ХПН. II ст.

2. Клиренс эндогенного креатина, натрий, калий в сыворотке крови, радиоизотопная реносцинтиграфия, рентгено-урологическое обследование почек, консультация нефролога, генетика.

3. Комплексная посиндромная терапия: диета типа Джиованетти (снижение белка до 0,6 -0,7 г/кг, с исключением мяса, творога, рыбы). Коррекция электролитных нарушений: кетостерил 1 табл./5 кг во время еды, ксидифон по 1 ч.л. х 3 р/день, АТФ 1,0 мл в/м № 10, витамин Д 10 – 15 тыс. МЕ в сутки под контролем пробы Сулковича, препараты Са (карбонат Са, глицерофосфат Са до 4 г/сут). Коррекция КОС: в/в 20% глюкоза с инсулином, 5% альбумин 100 мл, 4% гидрокарбонат натрия, рассчитанный по формуле: (ВЕ х масса тела)/3. Объем жидкости рассчитывается по формуле: диурез накануне + потери 15 мл/кг/сут, в/в 20-30% от расчетного объема. Рекормон. Энап – дозу подобрать индивидуально (0,1 мг/кг/сут).

При клиренсе эндогенного креатина – 5-10 мл/мин – перевод на программный гемодиализ или перитонеальный диализ, с последующей трансплантацией почек

4. Прогноз серьезный.

Ситуационная задача № 27.

Девочка 5 лет на диспансерном приеме у участкового врача по поводу хронического вторичного пиелонефрита (на фоне патологической подвижности левой почки). На диспансерном учете состоит 1 год. Посещает детский коллектив. В течение года обострений заболевания не отмечалось. Получала противорецидивное лечение в течение 6 месяцев.

Жалоб не предъявляет.

Объективно: состояние удовлетворительное. Отмечается бледность кожных покровов, тени под глазами. Отеков нет. Девочка удовлетворительного питания. Слизистая оболочка полости рта чистая, розовая, два кариозных зуба. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные, сердцебиения ритмичные. ЧСС – 90 в 1 минуту. АД 90/60 мм. рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Симптом «поколачивания» отрицательный с двух сторон. Стул ежедневно, 1 раз, оформленный. Мочится 8 раз в сутки. Дизурических расстройств не отмечено.

ОАК: Нв – 118 г/л, эр – 3,6 х 10¹²/л, Лк - 5,6 х 10⁹ /л, п/я – 3%, с/я – 48%, м – 2%, б -1%, л – 46%, СОЭ – 14 мм/час.

Биохимическое исследование крови: глюкоза – 5,1 ммоль/л, общий белок – 64 г/л, альбумины – 58%, глобулины – 42%: α-1 – 5%, α-2 – 8%, β – 13%, γ – 16%, мочевина- 6,8 мкмоль/л.

ОАМ: отн. плотность – 1015, лк. – 0-1 в п/зр., эр. – 0-1 в п/зр, соли оксалаты кальция - сплошь в п/зр.

Анализ мочи по Нечипоренко: лк. - 2000, эр. - 3500 в 1 мл мочи.

Задание:

1. Поставить и обосновать предварительный диагноз.

2. Рекомендуемые (дополнительно к имеющимся в условии задачи) исследования.

3. Назначить (с обоснованием) необходимое больному лечение.

4. Возможные осложнения.

5. Прогноз заболевания

6. Диспансеризация.

Эталон ответа к ситуационной задаче № 27

1. Группа здоровья: III. Хронический вторичный пиелонефрит на фоне патологической подвижности левой почки, оксалатно-кальциевая кристаллурия, рецидивирующее течение, стадия неполной клинико-лабораторной ремиссии. Функцию почек необходимо уточнить. Сопутствующий: Кариес.

2. Исследования:

• Определение суточной экскреции оксалатов с мочой;

• Проба Зимницкого

• Скорость клубочковой фильтрации;

• Динамическая реносцинтиграфия с тубулотропным РФП (Тс-99m Технемаг);

• УЗИ органов брюшной полости и почек;

• Ультразвуковая доплерография сосудов почек;

• Консультация и лечение кариеса у стоматолога

3. Лечение:

• Диета – антиоксалурическая (исключение продуктов, содержащих щавелевую и аскорбиновую кислоты), высокожидкостный питьевой режим (отвары кураги, чернослива, груши, минеральная вода низкой минерализации – 3-5 мл/кг);

• Мембраностабилизаторы: димефосфон 30 мг/кг, канефрон 2% -1 дес. ложка х 2 раза/день;

• Антиоксиданты: Витамин Е – 0,5-1 мг/кг – 2 недели, Вобензим 1 табл./6 кг – 1-1,5 месяца

• Лечение кариеса.

4. Осложнения: мочекаменная болезнь, нарушение функций почек.

5. Прогноз зависит от рациональности лечения, соблюдения диеты, качества диспансерного наблюдения.

6. Диспансеризация:

• Участковый педиатр, нефролог, уролог (1 раз/месяц на фоне лечения, далее 1 раз/ в 3 месяца) – до передачи во взрослую сеть;

• Диета, режим – охранительные

• Профилактика интеркурентных заболеваний;

• Санация очагов хронической инфекции;

• Группа занятий по физкультуре в школе – подготовительная ( исключение бега, прыжков, упражнений на спортивных снарядах);

• Контроль ОАМ 1 раз/месяц на фоне лечения, далее 1 раз/ в 3 месяца, чаще на фоне ОРВИ;

• Контроль ОАК 1 раз/ в 3 месяца;

• Проба Зимницкого 1 раз/6-12 месяцев;

• При стойкой клинико-лабораторной ремиссии и сохранной функции почек профилактические прививки показаны через 6 месяцев по индивидуальному календарю, щадящим методом.

• При стойкой клинико-лабораторной ремиссии и сохранной функции почек профилактические прививки показаны через 6 месяцев по индивидуальному календарю, щадящим методом.

7. Противорецидивное лечение: курсы мембраностабилизаторов – 2-3 раза в год по 1 месяцу; фитотерапия – отвары овса, мать-и-мачехи; канефрон – курсами по1-1,5 месяца х 2-3 раза в год; по показаниям – уроантисептики.

Ситуационная задача № 37.

Больной Г., 1 год 1 мес., поступил в стационар с жалобами матери на периодические повышения температуры до 39-40°С, редкие мочеиспускания, мутную мочу. Перечисленные жалобы впервые появились в 5 месячном возрасте. Проводимая терапия не приводит к стойкой ремиссии. Обострение заболевания было 3 раза.

Ребенок от 1-й беременности, протекавшей с угрозой прерывания, токсикозом первой половины. Роды в 38 недель. Обвитие пуповины вокруг шеи 3 раза. Масса при рождении 3500г, длина 52см. Период новорожденности протекал без особенностей. В анамнезе ОРВИ – 4 эпизода. Аллергоанамнез не отягощен.

Объективно: состояние при поступлении средней тяжести. Рост – 72см., масса тела- 9кг. Отмечается бледность кожных покровов. АД 80/40 мм. рт. ст. Отеков не наблюдалось. В легких – везикулярное дыхание. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Почки не пальпируются. Среднесуточное число мочеиспусканий по данным регистрации их в течение 2 суток достигает – 3-4. Объем выделяемой мочи за одно мочеиспускани составил – 105-210 мл., энуреза нет, сон беспокойный.

ОАК: Эр - 2,83 х 10¹² /л, Нв – 96 г/л, Лк.- 13,2 х 10⁹ /л, Э - 2%, п/я - 2%, с/я - 58%, Л - 30%, М - 8%, СОЭ - 28 мм/час.

ОАМ: белок- 0,09 г/л, лк. – 10-15 в п/зр., скопления до 20 в п/зр., эр. измененные – 2-7 в п/зр. Дневной диурез – 410 мл, ночной – 210 мл. Колебания относительной плотности мочи – 1005 -1010. Клиренс эндогенного креатинина- 82 мл/мин.

Посев мочи на стерильность: выделена Е.coli 1*50000 микробных тел, чувствительная к амикацину, фураксиму, супраксу.

Задание:

1. Поставить и обосновать предварительный диагноз.

2. Рекомендуемые (дополнительно к имеющимся в условии задачи) исследования.

3. Назначить (с обоснованием) необходимое больному лечение.

4. Возможные осложнения.

5. Прогноз заболевания

6. Диспансеризация.

Эталон ответа к ситуационной задаче № 37

1. Диагноз – вторичный пиелонефрит на фоне нейрогенной дисфункциии мочевого пузыря по гипотоническому типу (не исключается ПМР), рецидивирующее течение, активная стадия, снижение концентрационной функции почек. Анемия I степени.

2. Анализ мочи по Нечипоренко, Проба Зимницкого, УЗИ органов брюшной полости и почек, экскреторная урография, цистография в период ремиссии, динамическая радиоизотопная реносцинтиграфия, цистоскопия.

3. Стол 16. Употребление кисло-молочных продуктов.

   • Инфузионная терапия 2-3 дня (5% глюкоза, 0,9% NaCl)

   • Антибактериальная терапия ( цефуроксин 30-100 мг/кг в 3 введения – 5 дней; затем амикацин 10 мг/кг per os 5-7 дней, далее фураксим, фурагин 5-8 мг/кг, нитроксалин 200 мг/сут.10 -14 дней), при нормализации ОАМ, ОАК – фурагин ½ - 1/3 дозы однократно на ночь 2-4-6 недель.

   • Канефрон в каплях.

   • Физиотерапия после стихания обострения – СМТ на область мочевого пузыря в стимулирующем режиме, электорфорез прозерина.

   • Режим принудительных мочеиспусканий через 2 часа.

   • Вобензим 1 табл./6 кг – 1 – 1,5 месяца

   • Через 5 – 7 дней от начала а/бактериальной терапии – витамин Е 1 мг/кг (1 капля на 1 год жизни) вечером.

4. ОПН, ХПН, уретерогидронефроз, рефлюксы, рефлюкс-нефропатия.

5. Относительно благоприятный. Определяется правильность диспансеризации, развитием осложнений.

6. Врач-нефролог, снятие с учета через 5 лет после обострения, санация очагов инфекции, профилактика интеркурентных заболеваний, санаторно-курортное лечение.

• Противорецидивное лечение: уросептики 10 дней, затем фитотерапия 10 дней, минеральная вода 10 дней. Противорецидивное лечение проводится в течение ежемесячно 3 месяцев до 1 года.

• Коррекция митохондриальной дисфункции- коэнзим Q 10, лимонтар, MgB6, L – карнитин по 1 месяцу 3-4 раза в год.

• Сосудистые и ноотропные препараты (кавинтон, сермион, пентагам, глицин) по 1 -1,5 месяца 3 раза в год.

• Физиолечение: СМТ, электрофорез на область мочевого пузыря №10 3 - 4 раза в год.

• ЛФК, массаж.

Ситуационная задача № 56.

Мальчик 8 лет доставлен врачом неотложной помощи на 4-й день от начала ОРВИ с жалобами на: резкую слабость, головную боль, бледность, выраженные периферические отеки, асцит, олигурию. АД 150/100 мм рт ст.

У матери беременность протекала с угрозой прерывания, применяли прогестерон. При сроке 32 нед. мать перенесла сепсис, гематогенный остеомиелит, клиническую смерть. Длительно получала наркотические препараты, антибиотики.

У ребенка с первого года жизни были проявления пищевой и лекарственной аллергии (сыпь, отек Квинке, аллергический отек гортани).

С двух лет в анализах мочи – микрогематурия, следы белка. На УЗИ выявлено уменьшение размеров обеих почек.

В 5 лет после ОРВИ появились вялость, головная боль, олигурия, возникали отеки лица, голеней, передней брюшной стенки, асцит. В анализах мочи – выраженная протеинурия (более 3,3 г/л), микрогематурия (эритроциты – 10-15 в поле зрения), гиалиновые цилиндры. АД 140/100 мм рт ст.

Относительная плотность мочи – 1005 – 1018. Скорость клубочковой фильтрации – 58 мл/мин по клиренсу эндогенного креатинина.

При биохимическом исследовании крови: белок сыворотки крови: 38 г/л, альбумины – 38%, глобулины: альфа-1 – 5,4 %, альфа-2 – 32,7 %, бета – 14,2 %, гамма – 9,5%; холестерин – 17,5 ммоль/л.

ОАК: Эр.- 3,8 х 10¹²/л, Нв – 118 г/л, Лк. – 14,5 х 10⁹/л, Э – 1%, п/я – 7%, с/я – 73%, Л – 7%, М – 12%, СОЭ – 46 мм/час.

В дальнейшем заболевание имело непрерывно рецидивирующее течение. С 6 лет отмечены задержка роста и отсутствие прибавки массы тела, носовые кровотечения. Суточная потеря белка достигла 15 г, выявлена анемия (гемоглобин – 86 г/л), сохранялась стойкая гипертензия. Мочевина крови – 16 ммоль/л, эндогенный креатинин – 290 мкм/л.

Относительная плотность мочи – 1003 – 1012. Олигурия.

Задание:

1. Поставить и обосновать предварительный диагноз.

2. В чем причина резкого ухудшения состояния ребенка?

3. Составить план обследования.

4. Назначение (с обоснованием) необходимого больному лечения.

5. Возможные осложнения и прогноз.

6. Диспансеризация.