
- •Эталон ответа к ситуационной задаче № 1.
- •Эталон ответа к ситуационной задаче № 2
- •Эталон ответа к ситуационной задаче № 3
- •Эталон ответа к ситуационной задаче № 4
- •Эталон ответа к ситуационной задаче № 5
- •Эталон ответа к ситуационной задаче № 27
- •Эталон ответа к ситуационной задаче № 56
- •Эталон ответа к ситуационной задаче № 70
- •Эталон ответа к ситуационной задаче № 25
- •Эталон ответа к ситуационной задаче № 60
- •Эталон ответа к ситуационной задаче № 29
- •Эталон ответа к ситуационной задаче № 30
- •Неотложное состояние
- •Эталон ответа к ситуационной задаче № 58
- •Неотложное состояние
- •Эталон ответа к ситуационной задаче № 59
- •Неотложное состояние
- •Эталон ответа к ситуационной задаче №66
- •Неотложное состояние
- •Эталон ответа к ситуационной задаче № 68
- •Неотложное состояние
- •Эталон ответа к ситуационной задаче № 69
- •Эталон ответа к ситуационной задаче № 6
- •Эталон ответа к ситуационной задаче № 21
- •Эталон ответа к ситуационной задаче № 24
- •Эталон ответа к ситуационной задаче № 32
- •Эталон ответа к ситуационной задаче № 63
- •Эталон ответа к задаче № 83.
- •Эталон ответа к ситуационной задаче № 84
- •Эталон ответа к ситуационной задаче № 54.
- •Эталон ответа к ситуационной задаче № 10
- •Эталон ответа к ситуационной задаче № 12
- •Эталон ответа к ситуационной задаче № 11
- •Эталон ответа к ситуационной задаче № 15
- •Неотложное состояние
- •Эталон ответа к ситуационной задаче № 57
- •Эталон ответа к ситуационной задаче № 80
- •Эталон ответа к ситуационной задаче № 9
- •Эталон ответа к ситуационной задаче № 22
- •Эталон ответа к ситуационной задаче № 23
- •Эталон ответа к ситуационной задаче № 71
- •Эталон ответа к ситуационной задаче № 72.
- •Эталон ответа к ситуационной задаче № 73
- •Эталон ответа к задаче № 74.
- •Эталон ответа к задаче № 75.
- •Эталон ответа к задаче № 76.
- •Эталон ответа к задаче № 77.
- •Эталон ответов к задаче №85
- •Эталон ответа к ситуационной задаче №86.
- •Эталон ответа к ситуационной задаче № 87
- •Эталон ответа к задаче № 88.
Эталон ответов к задаче №85
1.Диагноз: ПП ЦНС гипоксически-травматического генеза: церебральная ишемия 1 степени, родовая травма шейного отдела спинного мозга? плечевого сплетения? (паралич левой руки типа Керера).
Факторы риска: крупная масса тела ребенка, слабость родовой деятельности, обусловившая слабость потуг и затруднение выведения плечевого пояса ребенка.
2. Охарактеризовать рефлексы новорожденных.
3. Возможны травма ключицы, травматическое внутричерепное кровоизлияние.
4. Для дифференцировки травмы спинного мозга и травмы плечевого сплетения необходимо провести УЗИ и/или рентгенологическое исследование шейного отдела позвоночника, при котором возможно выявление смещений, подвывихов шейных позвонков, что косвенно будет свидетельствовать о травме спинного мозга, которое следует подтвердить методом МРТ. Отсутствие же рентгенологических и МРТ-признаков будет свидетельствовать о травматическом поражении плечевого сплетения.
5. Принципы лечения: в остром периоде такому ребенку необходимо обеспечить лечебно-охранительный режим (фиксация ш.о.п., анальгезирующая, по показаниям – противосудорожная терапия), адекватный терморежим, мониторинг ЧД, ЧСС, АД, сатурации О2, адекватную оксигенацию (по показаниям – кислородотерапия, ИВЛ), адекватное кровообращение (по показаниям – инотропная поддержка, коррекция ОЦК), адекватное вскармливание. В восстановительном периоде показаны препараты, улучшающие кровообращение, церебропротекторы, массаж, физиотерапия, гимнастика.
8. Возможно полное выздоровление или двигательные нарушения в левой руке от минимальных до сохраняющегося паралича, что зависит от своевременности диагностики и адекватности лечения.
Ситуационная задача № 86.
Запоздалые первые роды у женщины 26 лет (беременность протекала на фоне отечной формы гестоза) осложнились слабостью родовой деятельности, проводилось родоусиление окситоцином. При кардиомониторинге плода отмечалась преходящая тахикардия до 180 в минуту. Первый период – 20 часов, второй период, длившийся 20 минут, осложнился также слабостью потуг. При выведении головки ребенка подтекают мекониальные околоплодные воды. При рождении ребенок самостоятельно не дышит, ЧСС 120 в минуту.
Задание:
1. Оцените состояние новорожденного по шкале Апгар, обоснуйте оценку.
2. Какова тактика первичной реанимационной помощи при мекониальной аспирации? Показания к продленной ИВЛ?
3. Факторы риска и патогенез данной патологии?
4. Клиническая картина и возможные осложнения.
5. Какие рентгенологические изменения характерны для мекониальной аспирации?
6. Принципы лечения. Показана ли антибактериальная терапия при мекониальной аспирации?
Эталон ответа к ситуационной задаче №86.
1. Оценка по шкале Апгар у данного ребенка составляет 2 балла, так как при рождении есть только сердцебиение, которое при ЧСС более 100/минуту оценивается на 2 балла, при ЧСС менее 100/минуту – на 1 балл.
2. Тактика первичной реанимационной помощи при мекониальной аспирации заключается в санации ВДП уже при рождении головки, при полном рождении ребенка следует действовать по алгоритму первичной реанимационной помощи, которую должна оказывать бригада из 2 неонатологов и 1 мед. сестры:
– поместить ребенка под источник лучистого тепла
– обсушить и пеленку удалить
– продолжить санацию ВДП и трахеи эндотрахеальной трубкой, после чего начать ИВЛ через эндотрахеальную трубку 100% кислородом.
– мониторировать ЧСС
3. Показания к продленной ИВЛ: отсутствие/неэффективность самостоятельного дыхания, массивная аспирация, брадикардия.
Факторы риска, патогенез: переношенность, гипоксия – хроническая и/или острая – приводит к спазму сосудов брыжейки, усилению перистальтики кишечника и пассажу мекония в околоплодные воды, который плод может аспирировать.
4. Охарактеризовать клиническую картину, рассказать о возможных осложнениях (синдром утечки воздуха, пневмония).
5. Принципы лечения: такому ребенку необходимо обеспечить адекватный терморежим, мониторинг ЧД, ЧСС, АД, сатурации О2, адекватную оксигенацию (по показаниям – кислородотерапия, ИВЛ – под контролем газового гомеостаза), адекватное кровообращение (инотропная поддержка, коррекция ОЦК), адекватное вскармливание. Антибактериальная терапия показана, так как развивается химический пневмонит в результате поражения альвеол меконием, на этом фоне возможно вторичное инфицирование, кроме того продленная ИВЛ также требует АБТ.
Ситуационная задача № 87.
Новорожденный Н., возраст- 14 дней, 4-е патронажное посещение уч. педиатром. Генеалогический и социальный анамнез не отягощен. Отцу 25 лет, здоров. Хронических бытовых и проф. интоксикаций нет. Матери 23 года, бухгалтер, страдает хроническим тонзиллитом. Беременность - III, роды первые, две предшествующие беременности окончились: 1-я - мед. абортом, 2-я, за 6 мес. до настоящей беременности - выкидышем в раннем сроке. Настоящая беременность не планировалась, на учет в женской консультации встала в сроке 16 недель, акушером наблюдалась не регулярно, осмотрена терапевтом, стоматологом.
В сроке 20 недель выявлена анемия со снижением гемоглобина до 90 г/л, лечилась препаратами железа в течение 2-х недель. В течение 2-й половины беременности гестоз: повышение АД, клиника вагиноза, лечилась амбулаторно. Общая прибавка массы тела за беременность - 20 кг.
Роды в срок, общая продолжительность - 12 часов, безводный период - 3 часа, околоплодные воды окрашены в зеленоватый цвет. Родился мальчик с массой тела 3000г, длиной - 53 см., оценка по шкале Апгар 7/8 баллов. Физиологическая убыль массы 8%, остаток пуповины отпал на 5-е сутки, БЦЖ в роддоме на 4-е сутки жизни. Желтуха I-II степени с 3-х дней жизни. При выписке из роддома на 6-й день жизни выставлен диагноз: Внутриутробная гипоксия смешанного генеза, внутриутробная интоксикация.
При наблюдении в поликлинике участковым педиатром на 7, 9, 10 день жизни ребенок сосал активно, не срыгивал. Сохранялась желтуха I-II степени, мышечная дистония, скудное слизистое отделяемое из пупочной ранки. ЧД, ЧСС, характер дыхания и сердечной деятельности в пределах возрастных особенностей, печень на 1-1,5 см.из-под реберной дуги, селезенка не пальпировалась. Стул 5-6 раз в сутки с небольшим количеством слизи и зелени, и беловатых комочков, кашицеобразный. Очаговых изменений со стороны ЧМН не отмечалось.
Объективно: на 14 день жизни: состояние с отрицательной динамикой - пропускает время кормления, после кормления срыгивает. Реакция на осмотр вялая, спонтанная двигательная активность снижена, из рефлексов – только поисковый, Моро, Бабинского и быстро истощаются. Желтуха, пупочная ранка сочная со скудным бесцветным отделяемым. ЧД 68 в 1 мин., ЧСС- 136 в 1 мин, печень выступает на 3,0 см. из-под края реберной дуги, пальпируется край селезенки. Стул- 8-10 раз в сутки, водянистый, с зеленью, слизью. При неврологическом исследовании отмечается спонтанный симптом Грефе.
Копрограмма: жидкий, слизь +++, нейтральный жир +++, лк. – 8-10 в п/зр, эр. – 2-3 в п/зр, скопления слизи в п/зр.
Задание:
Поставить и обосновать предварительный диагноз.
Рекомендуемые (дополнительно к имеющимся в условии задачи) исследования.
Тактика участкового педиатра.
Прогноз заболевания, диспансеризация