Эталон ответа к ситуационной задаче № 54.

1. Наследственная микросфероцитарная анемия, криз.

2. Проба Кумбса, антинуклеарные антитела, LE- клетки.

3. Диета №5, постельный режим.

Инфузионная терапия (глюкозо-солевые растворы), рибоксин

Урсосан или урсофальк

Заместительная терапия по показаниям

Витамины группы В, вит. Е

Спленэктомия

4. Желчекаменная болезнь. Гиповолемический шок.

5. Относительно благоприятный.

6. Диспансерное наблюдение врача-гематолога. Диета №5. Профилактика интеркурентных заболеваний. Санация очагов хронической инфекции.

РЕВМАТОЛОГИЯ

Ситуационная задача № 10.

Алена Г., 11 лет, жалобы на изменившееся поведение девочки: появление гримасничанья, разбросанность движений.

Родилась в срок, развивалась удовлетворительно. С 5 летнего возраста болела ангинами по 2 раза в год. С 10 лет стала более нервной, часто жаловалась на головные боли и быструю утомляемость, в школе успевала неплохо. Установить точно начало заболевания трудно. Примерно 2 недели назад в школе впервые обратили внимание на изменившееся поведение девочки: плаксивость, рассеянность, ухудшение подчерка. Вскоре мать заметила, что появились необоснованные обидчивость, раздражительность, девочка стала гримасничать. Одновременно с этим усилились разбросанность движений, дрожание рук.

При осмотре девочка правильного телосложения, несколько пониженного питания. Кожа, видимые слизистые - бледные. Обращают на себя внимание множественные гиперкинезы мимической мускулатуры. Девочка ни на одно мгновение не остается в покое. Раздеться самостоятельно не может. Пальценосовую и коленно-пяточную пробы выполнить не удается.

Со стороны легких патологических изменений не обнаружено. Границы относительной сердечной тупости: правая граница – по правому краю грудины, левая- на 1 см кнаружи от срединно-ключичной линии, верхняя- 3 ребро по парастернальной линии. Тоны сердца приглушены, на верхушке нежный систолический шум. Пульс неравномерный, с ярко выраженной аритмией, 86 в минуту. Печень и селезенка не пальпируются. Стул оформлен.

ОАК: Эр – 4,0 х 10¹² /л, Нв - 120 г/л, лк. – 12 х 10⁹ /л, Э – 6%, п/я – 3%, с/я – 51%, Л – 32%, М – 8%, СОЭ- 48 мм/час.

ОАМ: удельная плотность- 1019, белка нет, лк. – 3-4 в п/зр.

Биохимическое исследование крови: общий белок - 75 г/л, альбумины - 40%, глобулины - 60%: альфа-1 – 5%, альфа-2 – 25%, бета – 11%, гамма – 19%. АСЛО – 850 ед., СРБ +++.

Задание:

1. Поставить и обосновать предварительный диагноз.

2. Рекомендуемые исследования.

3. Назначить необходимое больному лечение.

4. Возможные осложнения.

5. Прогноз заболевания

6. Диспансеризация.

Эталон ответа к ситуационной задаче № 10

1. Острая ревматическая лихорадка I, активная фаза, II степень активности. Кардит. НК 0. Хорея. Острое течение.

2. ЭКГ, ЭХО-КГ. ЭХО-энцефалография.

3. а) режим постельный,

б) препараты пенициллинового ряда – бензилпенициллин 20000-50000 ЕД/кг в сутки, амоксициллин 30 мк/кг, амоксиклав 10 дней; амписид; цефалоспорины 2 поколения (цефуроксим); переход на пролонгированные пенициллины – бициллин 5 (1,5 млн), бензатинбензилпенициллин (ретарпен, экстенциллин), при аллергии - эритромицин 30000-50000ед/кг

в) преднизолон – 1 мг/кг 3-4 недели до поддерживающей – 5 мг/сут до 6 месяцев, параллельно аспирин 5-70 мг/кг в сутки;

г) вольтарен, ортофен, индометацин 1-3 мг/кг/сут,

д) антигистаминные препараты,

ж) седативные,

з) при необходимости – антиаритмические препараты

е) метаболическая терапия – витамины В6, В1, препараты калия и магния, карнитин.

4. Формирование порока сердца.

5. Прогноз заболевания благоприятный.

6. Диспансерное наблюдение у педиатра и кардиоревматолога. Круглогодичная ежемесячная вторичная профилактика в течение 5 лет (при формировании порока до 10 лет)– бициллин 5 (1,5 млн ед) 1 раз в месяц, бензатинбензилпенициллин (ретарпен, экстенциллин) до 21 года.

Ситуационная задача № 12.

Девочка О., 6 лет поступила в больницу в тяжелом состоянии с жалобами на слабость, утомляемость, боли в суставах, повышение температуры до 38 С.

Три недели назад девочка перенесла ангину. Получала макропен, нурофен, местную терапию. Состояние ребенка быстро улучшилось и через 10 дней девочка начала посещать детский сад.

В последние дни стала жаловаться на усталость, слабость. Накануне появилась резкая боль в коленных суставах, не могла ходить, повысилась температура.

Из анамнеза жизни: со стороны родственников по линии матери – у тети заболевание сердца.

Объективно: состояние тяжелое. Положение в постели вынужденное. Выражена бледность кожи. Слизистая миндалин гиперемирована, миндалины гипертрофированны II- III степени. Физическое развитие соответствует возрасту. Коленные суставы отечны. Кожа над ними гиперемирована. Движения в суставах ограничены. В легких – перкуторно легочный звук. Дыхание везикулярное. Границы сердца: правая - на 1 см кнаружи от правого края грудины, левая – на 2 см кнаружи от срединно-ключичной линии. Тоны сердца глухие, короткий систолический шум на верхушке сердца, ЧСС – 120 в 1 минуту. Живот мягкий, печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см. Отеков нет. Частота мочеиспусканий – 5-6 раз в сутки.

ОАК: Эр. - 3,5 х 10¹² /л, Нв – 124 г/л, Лк. - 12,3 х 10⁹ /л, п/я - 8%, с/я - 72%, Л –16%, М - 4%. СОЭ – 48 мм/час.

ОАМ: уд. плотность - 1020, белка нет, лк. – 2-3 в п/зр, эр. – 0-1 в п/зр.

Биохимическое исследование крови: сахар - 5 ммоль/л, белок - 68 г/л, альбумины - 39%, глобулины - 61%: α-1 – 8%, α-2 – 21%, β – 13%, γ – 19%. Калий – 4,0 ммоль/л, билирубин – 13 ммоль/л, непрямой. СРБ +++. Серомукоид – 280 ед., АСЛО – 625 ед., клиренс по эндогенному креатинину – 100 мл/мин.

Задание:

1. Поставить и обосновать предварительный диагноз.

2. Рекомендуемые исследования.

3. Назначить необходимое больному лечение.

4. Возможные осложнения.

5. Прогноз заболевания

6. Диспансеризация.