Эталон ответа к ситуационной задаче № 68

1. Предположительный диагноз: бронхиальная астма, персистирующая средней степени тяжести, приступный период.

2. Приступ спровоцирован респираторной инфекцией. Вероятно, на фоне выраженного воспалительного отека слизистой бронхов развилась блокада β-рецепторов.

3. Неотложная помощь:

обеспечение проходимости дыхательных путей:

- оксигенотерапия – увлажненный кислород;

- пульмикорт 0,25 мг ингаляционно 2 раза в день через 12 часов;

- эуфиллин 2,4% раствор 4-5 мг/кг, или 1 мг/кг каждый час внутривенно капельно в физ.растворе;

- при отсутствии эффекта в течение 1-2 часов – преднизолон 2 мг/кг 4 раза внутривенно струйно или капельно,

- постепенный переход на ß₂-агонисты короткого действия (беродуал) 1 капля/кг ингаляционно через небулайзер ежедневно до 4 раз в день каждые 6 часов.

4. В дальнейшем переход на базисную терапию: ингаляционные ГКС будесонид флутиказон, комбинированная терапия- СИМБИКОРТ( будесонид и формотерол), СЕРЕТИД ( флутиказол и сальмотерол), ФОСТЕР (бекламетазол и форматерол), препараты кромоглициевой кислоты интал, ß₂-агонисты длительного действия (формотерол).

5. Иммунологическое обследование: Ig E общий и специфические; кожные пробы; оценка ФВД; исключение респираторного хламидиоза и микоплазмоза.

Неотложное состояние

Ситуационная задача № 69.

Ребенок А., возраст 6 месяцев (масса 7,5 кг) поступил в приемно-диагностическое отделение на 3-й день заболевания с выраженными катаральными явлениями (насморк, кашель), температурой 39,4 С.

Объективно: общее состояние тяжелое. Ребенок беспокойный, капризничает. Кожные покровы бледные, выражен периоральный цианоз. ЧД 72 в мин. ЧСС 144 в мин. Слизистая оболочка зева умеренно гиперемирована, отечна. Из носа - обильное серозно-слизистое отделяемое. Кашель влажный. Дыхание шумное, с участием вспомогательной мускулатуры, выдох затруднен. Грудная клетка ригидна. Ход ребер приближается к горизонтальному. При перкуссии легких – коробочный оттенок звука; аускультативно – дыхание слабо проводится во все отделы легких, над всей поверхностью легких масса влажных мелкопузырчатых хрипов, единичные сухие свистящие хрипы.

На рентгенограмме органов грудной клетки – усиление бронхо-легочного рисунка, расширение корней легких, эмфизематозное вздутие легких, двойной контур сердца, низкое стояние диафрагмы.

Задание:

1. Ваш предварительный диагноз.

2. План лечебных мероприятий на первую неделю пребывания больного в стационаре.

Эталон ответа к ситуационной задаче № 69

1. Диагноз: Острый бронхиолит, ДН II степени.

2. Возвышенное положение в постели; кормление через 3 часа адаптированными молочными смесями.

3. Неотложная помощь:

обеспечение проходимости дыхательных путей:

- ß₂-агонисты короткого действия (беродуал) 1 капля/кг, но не более 10 капель ингаляционно через небулайзер ежедневно до 4 раз в день каждые 6 часов.

- пульмикорт0,25 мг ингаляционно 2 раза в день через 12 часов;

-оксигенотерапия – увлажненный кислород;

- преднизолон из расчета 1-2 мг/кг каждые 6 часов до 4 раз внутривенно капельно

- эуфиллин 2,4%(24 мг/мл) раствор 5 мг/кг/час внутривенно капельно в физ. растворе;

- затем - со второго дня Лазолван 15 мг/5 мл.

4. Антибиотики - ступенчатый метод: защищенные пенициллины – амоксиклав 40 мг/кг, флемоклав внутривенно 3 дня с переходом на пероральный прием до 10-14 дней, альтернатива - амписид парентерально 10-14 дней; цефуроксим (2-е поколение) парентерально 10-14 дней; цефтриаксон (3-е поколение) парентерально.

ГЕМАТОЛОГИЯ

Ситуационная задача № 6.

Больная Оксана Л., 6 лет, поступила с жалобами на повышение температуры тела до 39,1, носовые кровотечения, бледность кожных покровов, боли в ногах, пониженный аппетит, общую слабость. Девочка больна в течение 1 месяца. Амбулаторное лечение ОРВИ без эффекта. На 3-ей недели болезни девочка госпитализирована в стационар с диагнозом: диффузное заболевание соединительной ткани. При исследовании периферической крови выявлены: анемия, лейкоцитоз. В связи, с чем больная переведена в клинику для уточнения диагноза.

Девочка родилась доношенной. Болела ОРВИ до 4 раз в год. Перенесла пневмонию за 1,5 месяца до настоящего заболевания. Наследственный анамнез не отягощен. Папа ребенка служил на подводной лодке.

Объективно: состояние при поступлении тяжелое. Девочка вялая. В контакт вступает неохотно. Кожные покровы резко бледные, с серым колоритом. На коже туловища, конечностей обилие петехий и единичных экхимозов, на слизистой полости рта точечные кровоизлияния. Масса тела - 18 кг. Рост - 108 см. Пальпируются все группы периферических лимфоузлов до 2,0 см в диаметре, единичные, болезненные. При поколачивании грудины и костей голени отмечается болезненность. Дыхание жесткое. Тоны сердца приглушенны. Пульс – 128 ударов в мин. АД 90/50 мм. рт. ст. Живот увеличен в размере, печень выступает из-под края реберной дуги на 5 см, селезенка – на 6 см, плотной консистенции. Почки не пальпируются. Со стороны ЦНС органической симптоматики не выявлено. Стул и мочеиспускание не нарушены.

ОАК: Эр-1,2 х 10¹² /л, Нв – 30 г/л, цветовой показатель - 1,0, тромбоциты- 4,0 х 10⁹ /л, Лк. – 25 х 10⁹ /л, бластные клетки – 55%, Э – 2%, п/я – 6%, с/я – 14%, Л – 20%, М – 3%, СОЭ – 55 мм/час.

Биохимическое исследование крови: сахар – 4,8 ммоль/л, белок – 76 г/л, альбумины – 38%, глобулины – 62%: альфа-1 – 8%, альфа-2 – 25%, бета – 17%, гамма – 15%, холестерин – 6,0 ммоль/л, АсАТ – 56 ммоль/л, АлАТ – 39 ммоль/л, билирубин – 19 ммоль/л, непрямой.

Клиренс эндогенного креатинина- 93 мл/мин.

Задание:

1. Поставить и обосновать предварительный диагноз.

2. Рекомендуемые (дополнительно к имеющимся в условии задачи) исследования.

3. Назначить (с обоснованием) необходимое больному лечение.

4. Возможные осложнения.

5. Прогноз заболевания

6. Диспансеризация.