44.Клиническая картина неонатального сепсиса (понятие о полиорганной недостаточности и септическом шоке), особенности врожденной и нозокомеальной форм.

Септический шок-развитие в условиях сепсиса прогрессирующей артериальной гипотонии, не связанной с гиповолемией, не устраняемой введением симпатомиметиков.

Клиника сепсиса:

1.тяжесть общего состояния

2.Выраженные нарушения терморегуляции (у доношенных, морфофункционально зрелых новорождённых чаще лихорадка; у недоношенных, маловесных детей и детей с отягощенным преморбидным фоном - прогрессирующая гипотермия),

3.нарушение функционального состояния ЦНС (прогрессирующее угнетение или быстро истощаемое беспокойство, подстанывание).

4.Грязновато-бледный или грязновато-серый оттенок кожного покрова, нередко с геморрагиями, участками склеремы, выраженная мраморность кожи, акроцианоз.

5.В раннем неонатальном периоде- быстро нарастающая желтуха. Нередко общий отёчный синдром; склонность к спонтанной кровоточивости

6.Черты лица нередко заострены; ДН при отсутствии воспалительных изменений на рентгенограмме, нарушения функции сердца по типу токсической кардиопатии (сопровождается СН); увеличение размеров селезёнки и печени, вздутие живота, выраженная венозная сеть на животе, склонность к срыгиваниям, рвоте и анорексии, дисфункция ЖКТ, вплоть до развития пареза кишечника, отсутствие прибавки массы тела.

Полиорганная недостаточность (Синдром полиорганной недостаточности, СПОН, ПОН) — тяжёлая неспецифическая стресс-реакция организма, совокупность недостаточности нескольких функциональных систем

Септич.шок: стремительное, порой катастрофическое нарастание тяжести состояния, прогрессирующая тенденция к гипотермии, бледность кожи, прогрессирующее угнетение безусловных рефлексов и реакции на раздражители, тахикардия может сменяться брадикардией, характерна усиливающаяся одышка (нередко при отсутствии инфильтративных изменений на рентгенограммах лёгких). Появляется кровоточивость из мест инъекций, иногда появляется петехиальная сыпь или кровоточивость слизистых, пастозность, а затем и отёчность всех тканей. Можно наблюдать эксикоз в сочетании с отёком тканей и органов, особенно паренхиматозных.

Особенности врожденной и нозокомеальной форм.*** (надо найти)

45.Принципы и современные методы диагностики неонатального сепсиса.

У новорожденных надо различать клинические и лабораторные критерии ССВО.

Клинические критерии ССВО:

1. Расстройство температурного гомеостаза (гипертермия >38,0°С или гипотермия <36,0°С).

2. Одышка или тахипное более 60 в 1 мин.

3. Тахикардия (более 160 сокращений в 1 мин) или брадикардия (менее ПО сокращений в 1 мин).

4. Утрата коммуникабельности, анорексия, синдром угнетения и/или судороги.

5. Олигурия на фоне адекватной инфузионной терапии (диурез менее 1 мл/кг/ч).

Лабораторные признаки ССВО инфекционного генеза:

1. Внезапно возникший тяжелый метаболический лактат-ацидоз с гипокапнией (последнее при отсутствии поражения легких).

2. Лейкоцитоз или лейкопения с нейтрофилезом или нейтропения, лимфоцитопения

3. Регенеративный или регенеративно-дегенеративный ядерный сдвиг нейтрофилов при числе палочкоядерных и более молодых форм более 500 в 1 мкл (в первый день жизни — более 2000 в 1 мкл).

4. Токсическая зернистость нейтрофилов.

5. Индекс иммунологической реактивности — менее 2,5 и лейкоцитарный индекс интоксикации — более 3,5

6. Тромбоцитопения.

7. Анемия.

8. Внезапно возникшее укорочение или удлинение АЧТВ или ПТВ.

9. Повышение уровня С-реактивного протеина или других острофазовых белков.

10. Бактериемия.

11. Гипергликемия более 6,5 ммоль/л на фоне адекватной инфузионной те-

рапии (глюкоза 5-6 мг/кг/мин).

11. Гиперкалиемия более 7,0 ммоль/л.

12. СОЭ более 10 мм/ч.

Сепсис диагностиру.n у детей с факторами высокого риска (2 и более) и клиническими признаками ССВО + 4 лабораторных признака ССВО инфекционного генеза. Если у ребенка имелся клинически очевидный очаг инфекции, то для диагностики сепсиса было достаточно четырех клинических и трех лабораторных признаков ССВО инфекционного генеза.

При диагностике сепсиса применяют дополнительные исследования: бактериологические, иммунологические, общеклинические.

*Бактериологические посевы - повторно из любого «материала», который может быть получен у больного — крови, мочи, гноя, слизи из зева, стула, цереброспинальной жидкости (если делается люмбальная пункция). Все посевы - до начала антибиотикотерапии и с обязательным использованием сред для выделения грамотрицательных микробов, грибов, анаэробной флоры. Кровь необходимо высевать не менее 2 раз в количестве не менее 1 мл и отношении кровьхреда для посева — 1:10. Засеянная среда должна быть сразу же помещена в термостат. Диагноз сепсиса можно

считать бактериологически подтвержденным, если из материала, взятого из двух разных мест, высевается один и тот же микроб или ассоциация микробов.

*Недоношенных детей с подозрением на сепсис обязательно нужно обследо-

вать на наличие внутриутробных инфекций (как минимум на цитомегаловирусную, герпетическую, микоплазменную, хламидийную и токсоплазменную)

*В сыворотке крови в разгар сепсиса: гипопротеинемия с уменьшением уровня альбуминов и увеличением ар и аг-глобулинов, положительная реакция на С-реактивный белок, повышение активности печеночных ферментов, уровня билирубина, сиаловых кислот.

Дифф.дз с пневмонией – с.32 Неонатология Шабалов Т2

Лечение:

1.Госпитализация в отдельный бокс специализированного отделения.

2.Кормить грудью или грудным свежесцеженным молоком. Количество кормлений увеличивают на 1—2. При тяжелом состоянии из бутылочки или через зонд. При отсутствии материнского или донорского молока - кислые смеси, содержащие живую молочнокислую флору.

3.Организация оптимального ухода - участие матери в выхаживании больного, поддержание положительного эмоционального статуса, профилактика перекрестного инфицирования, охлаждения, систематический туалет слизистых оболочек и кожи, регулярное проветривание и обеззараживание воздуха бокса.

4.АБ

До получения результатов бактериологического обследования - комбинации ампициллина (300—400 мг/кг/сут. на 4—6 введений) с аминогликозидами (гентамицин или тобрамицин по 7,5—10 мг/кг/сут. Или амикацин по 22,5—30,5 мг/кг/сут. на 3 введения) или цефалоспоринов (200 мг/кг/сут. на 4 введения) с карбенициллином, аминогликозидами. Каждые 7-10 дней антибиотики меняют (при отсутствии эффекта - через 2 дня).

5.Дезинтоксикационная терапия- инфузии на фоне назначения мочегонных (чаще фуросемида). Разработаны новые методы борьбы с токсикозом: плазмаферез, гемосорбция