38.Бактериальные менингиты новорожденных: классификация, этиология, клиническая картина, диагностика, лечение.

Менингит (от греч. meningos «мозговая оболочка» + itis «воспаление») воспаление оболочек головного и/или спинного мозга.

Воспалительный процесс может быть локализован:

*в мягкой и паутинной оболочках (лептоменингит),

*только в паутинной оболочке (арахноидит)

*в твердой мозговой оболочке (пахименингит).

У новорожденных при менингите обычно вовлечены в процесс все оболочки.

Воспаление при менингите локализуется не только в оболочках головного мозга, но и в эпендиме и в сосудистых сплетениях желудочков (вентрикулит), что сопровождается гиперпродукцией цереброспинальной жидкости, повышением внутричерепного давления. В воспалительный процесс могут вовлекаться и подоболочечные структуры мозга (ме-

нингоэнцефалит).

У новорожденных менингеальная воспалительная реакция мало отличается от таковой у детей более старшего возраста, но количество плазматических клеток и лимфоцитов меньшее, особенно на 2—3-й неделе болезни, когда эти клетки обычно представлены в большом количестве. Характерны для новорожденных и вентрикулиты, блокада отверстий и латеральной борозды сильвиевой ямки, приводящие к развитию гидроцефалии, энцефалопатии и инфаркта мозговой ткани.

Частота 0,26 на 1000 живорожденных, заболеваемость недоношенных с очень низкой

массой тела — 2,4 на 1000, а доношенных —0,13 на 1000. Соотношение локализованного гнойного менингита и септического у новорожденных составляет 3—4:1.

Этиология. у детей первой недели жизни в 65% случаев стрептококки группы В и кишечная палочка, полученные от матери+ листерия.

Стрептококки В, вызывающие неонатальный менингит, обычно относятся к III серотипу, а 70% кишечных палочек имеет капсульный К1-антиген, который по своим иммунохимическим характеристикам сходен с капсульным антигеном менингококка типа В (менингококковая инфекция у новорожденных вообще-то очень редка). Листерии, вызывающие поздний неонатальный менингит, обычно относятся к IVb серотипу. Присутствие, концентрация и персистирование капсульных полисахаридных антигенов кишечной палочки в цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) прямо коррелирует с исходом менингита у новорожденных

+м.б. инфекции, обусловленные коагулазотрицательными кожным и золотистым стафилококами, клебсиеллами, энтеробактерами, серрациями, синегнойной палочкой, грибами, сальмонеллами, кампилобактером плода.

Путь проникновения инфекции:

• гематогенный как следствие массивной бактериемии (более 1000 микробов в 1 мкл крови);

• по протяжению — при травмах головы, нейрохирургических вмешательствах, инфекционных процессах в области волосистой части головы (например, нагноившаяся кефалогематома), в околоносовых пазухах, при дефектах кожи и мягких тканей после люмбальных пункций, при спинномозговых грыжах;

• по периневральным лимфатическим путям, особенно часто идущим от носоглотки.

Источником инфекции может быть мать (стрептококковая В инфекция, листериоз, реже другие), персонал, другой больной ребенок, а путями передачи — родовые пути матери (реже плацента), руки персонала, инфицированны катетеры, интубационные трубки, инструментарий.

Предрасполагающие факторы:

• бактериальные вагинозы и вообще инфекции мочеполовых путей у матери;

• хориоамнионит у матери;

• малый гестационный возраст;

• кровоизлияния в мозг и его оболочки, пороки развития мозга;

• ГИЭ;

• эзофагиты нижней трети пищевода;

• СДР и любая патология ребенка, потребовавшая инвазивных методов лечения и мониторинга (длительная ИВЛ, сосудистые катетеры)

• спинномозговые грыжи и дермальный синус;

• скученность больных и дефекты санитарно-эпидемиологического режима в отделении.

Чаще развиваются у недоношенных, перенесших разные варианты перинатальной гипоксии.

Клиническая картина.

Два варианта менингита у новорожденных — рано и поздно начинающийся

При рано начинающемся менингите доминируют общие симптомы инфекции (лихорадка или гипотермия, отсутствие сосания, гипотония, приступы апноэ, желтуха, гепатомегалия и признаки респираторного дистресса, реже петехии и экхимозы, склерема, т.е. признаки сепсиса)

При поздно начинающемся менингите превалируют уже неврологические расстройства

Основные симптомы менингита у новорожденных: внезапное изменение характера крика и лица ребенка (болезненные, раздраженные), его поведения (обычно летаргия или сопор, кома, реже возбуждение; первое более типично для менингитов, вызванных грамотрицательными бактериями, а второе — грамположительными), гиперестезия, болезненность при пальпаторной перкуссии головы или глазных яблок; слабое сосание или вообще анорексия, срыгивания, рвота; разгибательное (вытянутое) положение конечностей из-за преобладания тонуса мышц разгибателей, судороги, запрокидывание головы

назад. Выбухание большого родничка, ригидность шейных мышц — поздние

признаки менингита, которые не всегда бывают у новорожденных. Для грамположительного менингита типична стойкая лихорадка, для грамотрицатель-

ного — либо кратковременная (на несколько часов) лихорадка, либо даже тенденция к гипотермии.

Диагноз. Любое подозрение на менингит — показание к люмбальной пункции. Трактовка ее результатов дана в главе V.

Для гнойных менингитов характерен высокий нейтрофильный цитоз и низкий уровень глюкозы в ликворе, протеи норрахия.

*Помимо определения в ликворе количества лейкоцитов, уровней белка

и глюкозы, необходимы посевы ликвора и бактериоскопия мазка осадка СМЖ.

*Наличие возбудителей инфекции в ликворе при помощи латекс-тестов экспресс-методов, ПЦР-диагностикумов.

Во всех ситуациях решающая роль в диагностике принадлежит исследованию СМЖ, поэтому спинномозговую

пункцию следует проводить во всех сомнительных и неясных случаях, при малейшем подозрении на менингит.

Показания к спинномозговой пункции

• Судорожный синдром неясной этиологии.

• Гипертермия неясной этиологии.

• Ригидность затылочных мышц, гиперестезия.

• Кома неясной этиологии.

• Прогрессирующее угнетение или возбуждение, причина которых не ясна.

• Быстро нарастающая внутричерепная гипертензия (выбухание и напряжение большого родничка, расхождение

черепных швов, экстензорная гипертония в ногах).

• Сочетание любого из указанных выше синдромов с признаками «инфекционного токсикоза» без явных

клинических очагов.

Противопоказания к ургентному проведению спинномозговой пункции

• Шок.

• ДВС-синдром.

Исследование спинномозговой жидкости при бактериальном менингите

Лабораторный анализ СМЖ включает следующие исследования

Подсчёт количества и определение морфологии клеток (определение их соотношения в процентах).

• Определение уровня глюкозы и белка.

• Бактериоскопию фиксированной капли СМЖ, окрашенной по Граму.

• Посев СМЖ с определением чувствительности возбудителя к антибиотикам.

• Выявление бактериальных Аг в СМЖ стандартными наборами антисыворотоь (при возможности).

Инструментальные методы диагностики

Нейросонография (НСГ) — неэффективный метод ранней диагностики самого менингита, но он позволяет

диагностировать сопутствующие осложнения: развивающийся вентрикулит, расширение желудочковой системы, развитие абсцесса мозга, локализованного в глубинных отделах ткани мозга или в области базальных субарахноидальных пространств. Кроме того, данный метод позволяет подтвердить или исключить сопутствующие интракраниальные кровоизлияния, ишемические инфаркты, пороки развития и др.

КТ головы показана для исключения абсцесса мозга, субдурального выпота, выявления участков тромбоза, инфарктов или кровоизлияний, локализованных в поверхностных (конвекситальных) структурах головного мозга.

Лечение.

* в отделении интенсивной терапии или реанимации+мониторирование основных показателей жизнедеятельности.

*ВВЛ или ИВЛ, достаточно агрессивная терапия по поводу электролитных или сердечно-сосудистых расстройств.

*ограничение объема инфузионной терапии. Отсюда необходимость определения уровней натрия, калия, глюкозы, мочевины каждые 3—6 ч при обнаружении отклонений от нормы и не реже 1 раза в 12—24 ч в первые дни инфузионной терапии, даже если уровни их нормальные

*АБ - Путь введения антибиотиков — внутривенный в комбинации с внутримы-

шечным.

При доказанной колиформной этиологии гнойного менингита показано назначение цефалоспоринов III поколения — цефотаксима либо цефтазидима, цефтриаксона в ком-

бинации с аминогликозидами или ампициллином. Ампицилин не очень хорошо

проникает в ЦСЖ, и его концентрация в ней не превышает 10% от уровня в кро-

ви, но ИК для стрептококков В и листерий колеблется от 8 до 100.

При синегнойном менингите назначают карбенициллин с гентамицином или цефтазидимом, стафилокковой инфекции (выделен Staphylococcus aureus) — оксациллин или уназин с амикацином или тобрамицином.

При стафилококковом (выделен Staphylococcus epidermidis) и энтерококковом менингите показан ванкомицин в сочетании с аминогликозидами.

Длительность курса антибиотикотерапии — 3 нед. При грамотрицательном возбудителе длительность курса антибиотикотерапии может быть и большей.

Основным лабораторным критерием эффективности антибиотикотерапии является санация ликвора, нормализация в нем уровня глюкозы, снижение ци-

тоза ниже 100 клеток в 1 мм 3 .

При абсцессах мозга необходимо нейрохирургическое вмешательство — дренирование.