1. Этиотропная терапия:

Антибактериальные препараты: Пириметамин + сульфадимезин(блокируют функцию ферментов (редуктазы и синтетазы), участвующих в синтезе фолиевой кислоты паразита); Суточная доза пириметамина составляет 1 мг/кг (в 2 приёма), сульфаниламидов короткого действия — 0,1мг/кг (в 3-4 приёма); Спирамицин; Клиндамицин

*Преднизолон 1,0 мг/кг/сут. на два приема, внутрь (утром и днем) при доказанном активном воспалительном процессе

2.Симптоматическая терапия:

*хирургическое восстановление ликвородинамики (шунтирование)

*парабульбарное и системное введение глюкокортикоидов

Оправдала себя схема применения препаратов циклами: пириметамин — 5 дней, сульфаниламид — 7 дней. Проводят

3 цикла с интервалами 7-14 дней. Такой курс терапии по показаниям (хроническая форма при иммунодефицитном

состоянии, обострение хориоретинита и пр.) повторяют через 1-2 мес, при непереносимости сульфаниламидов возможна

терапия пириметамином в комбинации с клиндамицином по 10-40 мг/(кгхсут) в 3 введения.

43.Этиология и факторы риска, классификация неонатального сепсиса, патогенез – понятие о системной воспалительной реакции.

Сепсис — генерализованная ациклическая гнойно-воспалительная инфекция, вызванная условно-патогенной бактериальной микрофлорой, в основе развития которой лежит дисфункция иммунной, преимущественно фагоцитарной, системы организма с развитием неадекватного системного воспалительного ответа.

На условно-патогенную (часто госпитальную) инфекцию, приводящую к генерализо-

ванному повреждению эндотелия сосудистого русла, стойким нарушениям микроциркуляции, расстройствам гемостаза с обязательным компенсированным

или декомпенсированным ДВС-синдромом и дальнейшей полиорганной недостаточностью.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Единой классификации сепсиса новорождённого в настоящее временя у нас в стране нет.

Выделяют ранний сепсис, при котором клинические симптомы появляются в первые трое суток жизни ребёнка, и поздний сепсис новорождённых — сепсис, который манифестирует клинически позднее 4-го дня жизни.

Ранний сепсис: типично внутриутробное, преимущественно антенатальное, инфицирование восходящим или гематогенным путём. Реже инфицирование при родах или в раннем постнатальном периоде. Очевидный первичный очаг инфекции у ребёнка, как правило, отсутствует. Источник инфекции –микрофлора родовых путей матери. Факторы риска развития раннего неонатального сепсиса:

*недоношенность, внутриутробная гипотрофия и задержка внутриутробного развития, *преждевременный разрыв околоплодных оболочек, длительность безводного промежутка более 12 ч,

*повышение температуры тела и наличие очагов инфекции у матери при родах и в раннем послеродовом периоде, хорионамнионит, осложнённое течение перинатального периода

(перинатальная гипоксия, родовая травма). Заболевание обычно протекает в виде септицемии (присутствие микробов или их токсинов в кровеносном русле). Характерно фульминантное развитие клинических симптомов, системной воспалительной реакции и полиорганной недостаточности при отсутствии метастатических гнойных очагов.

Поздний сепсис: инфицирование постнатально. Первичный очаг инфекции присутствует. Чаше септикопиемия (с образованием одного или нескольких септикопиемических, метастатических гнойно-воспалительных очагов). Типичное проявление септикопиемии и её критерий — однотипность возбудителя, выделяемого из очагов воспаления и из крови больного. Источник инфекции: микрофлора матери, микрофлора окружающей среды. Факторы риска позднего неон.с.:

* недоношенность, гипотрофия, нарушение естественных защитных барьеров

кожи и слизистых оболочек при проведении реанимационных мероприятий, интубации трахеи, катетеризации вен, неблагоприятная эпидемиологическая обстановка.

Заболевание может характеризоваться как гиперергическим,

фульминантным течением, так и медленно прогрессирующим развитием клинических симптомов, гипореактивным характером.

Сепсис также классифицируют по этиологическому принципу и входным воротам инфекции. Этиологию заболевания определяют по результатам микробиологического исследования крови, СМЖ, аспирата из трахеи, мочи, содержимого гнойно-воспалительных очагов у больного ребёнка. При отрицательных результатах посевов крови спектр наиболее вероятных возбудителей заболевания следует прогнозировать на основании данных анамнеза, динамики клинического состояния больного на фоне предшествующего курса антибиотиков, эпидемиологической ситуации в отделении.

При сепсисе целесообразно указывать в клиническом диагнозе этиологию и локализацию входных ворот инфекции - для разработки противоэпидемических и профилактических мероприятий. Выделяют пупочный, кожный, отогенный, урогенный, катетеризационный, лёгочный, абдоминальный и другие, реже встречающиеся виды позднего сепсиса новорождённых.

Септический шок-развитие в условиях сепсиса прогрессирующей артериальной гипотонии, не связанной с гиповолемией, не устраняемой введением симпатомиметиков.

ЭТИОЛОГИЯ. Зависит от времени инфицирования плода или ребёнка (антенатальное,

интранатальное или постнатальное) и локализацией входных ворот.

*Е. coli и реже другие представители кишечной Гр «-» микрофлоры –интранальный;

клиническая манифестация - в первые 48-72 ч жизни ребёнка.

*При позднем сепсисе новорождённых - стрептококки гр. В, но значительно большее

число случаев заболевания приходится на долю Е. coli, St. aureus, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas spp. и Enterobacter spp.

В структуре грамотрицательных возбудителей сепсиса возросла роль таких микроорганизмов, как Pseudomonas spp., Klebsiella spp. и Enterobacter spp. Как правило, эти бактерии выступают в роли возбудителя сепсиса у пациентов ОРИТН, находящихся на ИВЛ и ПП, у хирургических больных.

По локализации первичного септического очага:

*пупочный сепсис- ведущая роль стафилококки и в меньшей степени -кишечная палочка, *кожный сепсис — стафилококки и (β-гемолити-ческие стрептококки группы А).

*при катетеризационном сепсисе преобладающую роль играют метициллин-резистентные

стафилококки или смешанная микрофлора, обусловленная ассоциацией стафилококков или грамотрицательной микрофлоры с грибами рода Candida;

*при абдоминальном госпитальном сепсисе актуальны энтеробактер, анаэробы.

Патогенез: См.Неонатология Шабалов Т.2, с.18

Пусковой момент — первичный гнойный очаг, он в силу изначальной несостоятельности

противоинфекционной защиты и массивности микробного обсеменения приводит к проникновению микроорганизмов в системный кровоток больного и развитию бактериемии.

Бактериемия+ антигенемия +токсемия - факторы, запускающие ряд каскадных защитных реакций организма. Поглощение (фагоцитоз) бактерий и продуктов их распада активированными клетками моноцитарно-макрофагальной природы, процессы распознавания и представления Аг макрофагами лимфоцитам сопровождаются избыточным выбросом в системный кровоток провоспалительных цитокинов(ИЛ-1, ФНО-α, ИЛ-8, интерферон-γ, гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор).

Взаимодействуя со специфическими рецепторами к цитокинам на мембранах различных клеток организма, высокие концентрации провоспалительных цитокинов приводят к развитию симптомокомплекса СВР. +они способствуют активации центра терморегуляции и возникновению лихорадки, изменяют белковосинтезирующую функцию печени, подавляют синтез альбумина и индуцируют выработку гепатоцитами белков острой фазы воспаления (С-реактивного белка, гаптоглобина), усиление катаболической направленности обмена веществ и кахексия.

Высокие концентрации хемокинов (ИЛ-8) → усиление костномозгового кроветворения,

гранулоцитопоэза, выброс юных форм нейтрофилов из костного мозга в кровь, усиление направленного движения нейтрофилов к очагу инфекции (хемотаксиса).

Нейтрофилы способны быстро менять свой метаболизм в ответ на любое стимулирующее воздействие, вплоть до развития в процессе фагоцитоза «респираторного взрыва» и генерации токсических радикалов кислорода, а также секреторной дегрануляции, при которой высвобождаются ферменты, обладающие бактерицидной активностью. Передвигаясь к очагам инфекции, нейтрофилы контактируют с молекулами адгезии на поверхности клеток эндотелия сосудов, фибробластов, клеток других тканей и органов. В результате адгезии изменяется чувствительность рецепторов самих нейтрофилов к цитокинам и другим медиаторам, что позволяет гранулоцитам адекватно реагировать на изменения в тканях.

Содержимое нейтрофильных гранул индуцирует агрегацию тромбоцитов, выход гистамина, серотонина, протеаз, производных арахидоновой кислоты, факторов, активирующих свёртывание крови, систему комплемента, кинин-каллекреиновую систему.

СВР- общебиологическая неспецифическая реакция организма человека в ответ на действие повреждающего эндогенного или экзогенного фактора.

При сепсисе СВР развивается при наличии первичного гнойно-воспалительного очага. Развитие СВР способствует индуцированному апоптозу и в некоторых случаях некрозу клеток, что и определяет её повреждающее действие на организм. Доминирование деструктивных эффектов литокинов и других медиаторов воспаления приводит к нарушению проницаемости и функции эндотелия капилляров, нарушению микроциркуляции, запуску ДВС-синдрома.

*Избыточная активация гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы при септическом шоке и молниеносном течении сепсиса способствует появлению неадекватной реакции на выброс АКТГ.

*Неуправляемая активация свёртывающей системы крови, которая в условиях нарастающей депрессии фибринолиза неизбежно приводит к развитию тромбоцитопении и коагулопатии потребления (ДВС-синдрома).

* Системный воспалительный ответ — основа нарушения функции всех органов и систем, приводит к формированию ПОН (проявляется выраженными расстройствами гомеостаза)

Эндотоксин МО повышает интенсивность СВО, приводит к развитию нечувствительной к терапии артериальной гипотонии.

Продолжающееся поступление в кровоток бактерий и их Аг приводит к дезорганизации СВО. Антигенная перегрузка - причина выраженного истощения защитных механизмов, иммуносупрессии, которая в условиях бактериемии и нарушения микроциркуляции способствует формированию вторичных, метастатических гнойных очагов, поддерживающих системную воспалительную реакцию, бактериемию, токсемию и антигенемию.