Субарахноидальное кровоизлияние
Встречается редко, преимущественно у доношенных.
ЭТИОЛОГИЯ
Предрасполагающими факторами являются:
• затяжные или быстрые роды, особенно в сочетании с перинатальной гипоксией:
• выраженная деформация головы в процессе родов;
• форсированное извлечение плода с использованием инструментальных пособий;
• коагулопатии.
Патогенез
Повреждение ткани головного мозга обусловлено механическим сдавлением черепа в родах. При патоморфологическом исследовании обнаруживаются участки «микроразрывов» в белом веществе и коре, распространяющиеся на стенки боковых желудочков и возникающие при быстрой и значительной деформации мозга в момент травмы. К предрасполагающим факторам возникновения - относительный недостаток
миелина в белом веществе. находящегося в процессе дифференцировки и развития.
При патоморфологическом исследовании участки «микроразрывов» и последующего
геморрагического пропитывания мозговой ткани не ограничиваются паренхимой мозга, а распространяются на кору и мягкие мозговые оболочки, образуя крупноочаговые оболочечные асимметричные кровоизлияния.
Клиника:
При незначительных по объёму гематомах преобладают признаки раздражения мозговых оболочек и судороги.
При крупноочаговых субарахноидальных кровоизлияниях, сочетающихся с контузией мозга или субдуральным кровоизлиянием, ухудшение состояния носит катастрофический характер:
• быстро прогрессирующие симптомы внутричерепной гипертензии;
• признаки раздражения мозговых оболочек на фоне глубокого угнетения ЦНС;
• гиперестезия;
гипервозбудимость;
• быстро нарастающая наружная гидроцефалия (расхождение черепных швов, выбухание родничков);
• генерализованные судороги (возникающие в первые часы жизни) преимущественно клонического характера.
ДИАГНОСТИКА
Физикальное исследование. Наблюдается снижение АД (сосудистый шок) в первые часы, в последующем системная артериальная гипертензия.
Лаборараторные исследования. Метаболические нарушения не специфичны. Выявляется постгеморрагическая анемия.
Инструментальные исследования
НСГ — возможно повышение эхогенности субкортикального белого вещества на стороне кровоизлияния, расширение межполушарной щели или сильвиевой борозды базальных субарахноидальных пространств. В дальнейшем отмечается прогрессирующее расширение конвекситальных субарахноидальных пространств.
КТ — повышение плотности субарахноидальных пространств с последующим их расширением.
МРТ — малоинформативна в остром периоде.
ДГ — малоинформативна в остром периоде, в дальнейшем признаки церебральной гипоперфузии.
СМЖ — давление высокое, жидкость геморрагическая, часто реактивный плеоцитоз, уровень белка повышен, к 3-6-м суткам выражена реакция макрофагов.
Диагностика, лечение- Шабалов Т1 с.567
32.Родовая травма спинного мозга: клинические формы в зависимости от уровня поражения спинного мозга, особенности течения, диагностика, лечение. Повреждение позвоночника и спинного мозга
Этиология
Возникает при аномалиях предлежания плода (тазовое) и неправильном выпол-нении акушерских пособий (например, чрезмерные боковые тракции или ротация туловища при фиксированной голове плода и наоборот).
Предрасполагающими факторами являются:
• гипоксия;
• коагулопатии;
• сосудистые мальформации спинного мозга.
Важным фактором риска является относительно более высокая эластичность позвоночного столба, его связочного и мышечного аппарата, твёрдой мозговой оболочки.
ПАТОГЕНЕЗ
За счёт естественной аутогибернации у плода в процессе родов мышечный тонус низкий (поэтому использование анестезии в родах вызывает ещё более выраженную гипотонию), наличие почти полностью хрящевого позвоночного столба и эластичного связочного аппарата практически полностью исключает возможность костно-мышечной защиты
шейного отдела спинного мозга после рождения головы или тела ребёнка.
Жёсткая фиксация спинного мозга в позвоночном канале (вверху - продолговатым мозгом и корешками, формирующими плечевое сплетение, внизу - корешками «конского хвоста») приводит к повреждению спинного мозга в участках, находящихся на границе областей его специфической подвижности и фиксации, т.е. в нижнешейном отделе и в верхнегрудной области.
Повреждение верхнего и среднего участков шейного отдела более характерно для родов в головном предлежании, травма в нижнем шейном или верхнем грудном отделах чаще связана с родами в ягодичном предлежании
Доминирующими при острой травме являются эпидуральное и интраспинальное кровоизлияния.
Интраспинальное кровоизлияние располагается в дорсальном или центральном веществе спинного мозга и может сочетаться с различными степенями его растяжения и разрыва (вплоть до полного разрыва). При этом в процесс достаточно часто вовлекается твёрдая мозговая оболочка, однако в некоторых случаях даже при полном разрыве спинного мозга она может оставаться интактной.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Существует три варианта клинического течения.
• Катастрофический — мертворождение или летальный исход в первые часы после рождения на фоне прогрессирующих дыхательных и сердечно-сосудистых расстройств. Наблюдается при краниоспинальном повреждении (верхне-шейный отдел).
• Тяжёлый — сопровождается спинальным шоком, продолжающимся от нескольких дней до нескольких недель (адинамия, арефлексия, атония), живот вздут, парез кишечника, «парадоксальное» диафрагмальное дыхание, атония анального сфинктера и мускулатуры мочевого пузыря, отсутствие болевой чувствительности ниже
уровня поражения. Иногда наблюдается синдром Клода Бернара-Горнера (триада Клода Бернара-Горнера).
Рефлекторные реакции и чувствительность в области лица и головы сохранены. Прогрессирование дыхательной недостаточности часто приводит к летальному исходу в периоде новорождённости, наблюдается при поражении средне-, нижнешейных и верхнегрудных отделов спинного мозга.
• Среднетяжёлый — спинальный шок более кратковременен, двигательные и рефлекторные нарушения менее выраженные.
ДИАГНОСТИКА
Физикальное исследование. Снижение системного АД, брадикардия, гипотермия.
Лабораторные исследования. Метаболические нарушения, характерные для тяжёлой дыхательной недостаточности.
Инструментальные исследования
НСГ — малоинформативна.
МРТ — позволяет визуализировать область и характер повреждения.
Электронейромиография — признаки денервации скелетных мышц на уровне поражения.
СМЖ — при кровоизлиянии, надрывах, разрывах — жидкость геморрагическая, при ишемии уровень белка может быть повышен.
