2.Особенности адаптации новорожденных, пограничные состояния периода новорожденности.
Адаптация в период новорождённости — совокупность реакций организмов матери и ребёнка, направленных на поддержание физиологических констант.
Виды адаптации:
• адаптация как вид нормального функционирования органов;
• адаптация, достигнутая в результате чрезвычайного напряжения организма («гиперадаптация»);
• адаптация, вызванная патологией (отклонение от нормы).
Реакции, отражающие процесс приспособления (адаптации) к родам, новым условиям жизни, называют переходными (пограничными, транзиторными, физиологическими) состояниями новорожденных. В отличие от АФО они появляются в родах или после рождения и затем проходят.
Переходные (пограничные, транзиторные, физиологические) - состояния, отражающие процесс адаптации к новым условиям жизни, возникают на границе двух периодов
жизни (внутриутробного и внеутробного) и при определённых условиях могут приобретать патологические черты, приводя к заболеванию.
Не у каждого ребёнка
Переходные состояния новорождённых:
• транзиторная гипервентиляция и особенности акта дыхания в раннем неонатальном периоде;
• транзиторное кровообращение;
• транзиторная гиперфункция желёз внутренней секреции;
• половой криз;
• транзиторная потеря первоначальной массы тела;
• транзиторное нарушение теплового баланса;
• транзиторные изменения кожных покровов;
• транзиторная гипербилирубинемия;
• транзиторный катар кишечника и дисбактериоз;
• транзиторные особенности метаболизма;
• транзиторные особенности раннего неонатального гемостаза и гемопоэза;
• пограничные состояния новорождённых, связанные с функцией почек.
3.Кардиореспираторная адаптация новорожденного. Механизм первого вдоха. Транзиторная гипервентиляция и особенности акта дыхания в раннем неонатальном периоде.
Шабалов неонатология Т1,с 118
Транзиторная гипервентиляция наблюдается у всех новорож-
денных. Плод на последнем месяце внутриутробной жизни периодически со-
вершает около 40—50 дыхательных движений в минуту (при закрытой голосо-
вой щели), что облегчает поступление крови к сердцу.
Сразу после рождения происходят следующие процессы:
1) активация дыхательного центра, что определяет первый вдох;
2) заполнение легких воздухом и создание функциональной остаточной емкости (ФОЕ); 3) освобождение легких от фетальной легочной жидкости (ее объем примерно 30 мл/кг, что соответствует ФОЕ легких после рождения) путем удаления примерно 50% ее через
рот и нос при прохождении ребенка по родовым путям и всасывания оставшей-
ся в лимфатические пути и прекращение ее секреции;
4) расширение легочных артериальных сосудов и снижение сосудистого сопротивления в легких, увеличение легочного кровотока, закрытие фетальных шунтов между малым и большим кругом кровообращения.
Первый вдох осуществляется под нисходящим влиянием ретикулярной фор-
мации на дыхательный центр. Активируют ретикулярную формацию нарастаю-
щие в родах гипоксемия, гиперкапния, ацидоз и другие метаболические измене-
ния, а также комплекс температурных, проприорецетивных, тактильных и дру-
гих стимулов в момент рождения.
Существуют две точки зрения на особенности расправления легких после рождения («взрывное» — за несколько минут и постепенное — за несколько часов или несколько дней), но все педиатры и физиологи согласны с тем, что минутная легочная вентиляция после окончания фазы острой адаптации к внеутробной жизни (первые 30 минут жиз-
ни) на протяжении первых 2—3 дней жизни в 1,5—2 раза больше, чем у более
старших детей. Это и есть физиологическая транзиторная гипервентиляция, на-
правленная на компенсацию ацидоза при рождении. Анализ напряжения
СО 2 в первые дни жизни подтверждает наличие транзиторной гипервентиляции,
ибо после рождения у всех детей имеется тенденция к гипокапнии.
Первое дыхательное движение после рождения осуществляется по типу
гасп — с глубоким вдохом и затрудненным выдохом, отмечается у здоровых доношенных детей в первые 3 ч жизни в 4-8% всех дыханий. У детей более старшего возраста частота подобных периодических «инспираторных вспышек» падает; так, у детей старше 5-го дня жизни они составляют менее 1%. Возникающий после «инспираторных вспышек» симптом «воздушной ловушки» (уровень спокойной экспирации достигается через 2—3 дыхательных движения) способствует расправлению легких. На это же направлены наблюдающийся у 2/3 новорожденных в первые 30 мин жизни (часто до 6 ч) апноэтический тип дыхания, а также высокое экспираторное сопротивление дыхательных путей, крик.
Взаимоотношение давлений крови в легочной артерии и аорте во многом
определяется как состоянием легких (их расправлением, вентиляцией), так
и особенностями гемодинамики в большом круге кровообращения, поэтому
в настоящее время говорят о кардиореспираторной адаптации к условиям внеутробной жизни. После рождения и перевязки пуповины артериальное давление на короткий период повышается из-за увеличения периферического сопротивления и уменьшения емкости сосудистого русла. В первые минуты жизни более низкое давление в легочной артерии, чем в аорте, обусловливает обратный шунт (в сравнении с тем, который был у плода) — поступление крови через открытый артериальный проток из аорты в легочную артерию. В первый час жизни доля крови, поступающей из аорты в легочную артерию, составляет
около 50% легочного кровотока.
Артериальный проток начинает закрываться приблизительно через
10—15 мин, но этот процесс не завершается за 24—48 ч. В течение этого времени может быть шунт как слева направо (как правило), так и наоборот (реже), но возможен и бидиректоральный (в обоих направлениях) шунт.
Механизм вдоха: Роды →мгновенное обездвиживание ребёнка на несколько секунд →первый глубокий вдох под влиянием нисходящих влияний ретикулярной формации на дыхательный центр.
Активация ретикулярной формации происходит под влиянием возникших в родах гипоксии, гиперкапнии, метаболического ацидоза, комплекса температурных, проприоцептивных тактильных и других стимулов во время рождения.
Физиологическая (транзиторная) гипервентиляция –состояние, при котором после
окончания острой адаптации к внеутробному существованию (первые 30 мин жизни) на протяжении 2-3 дней жизни минутная лёгочная вентиляция в 2-3 раза выше, чем у старших детей; направлена на компенсацию метаболического ацидоза при рождении.
*Первое дыхательное движение - по типу гаспс (глубокий вдох, затруднённый выдох (инспираторная «вспышка») и наблюдается у здоровых доношенных детей в первые 3 ч жизни.
*Транзиторное тахипноэ нередко у доношенных детей, родившихся в результате кесарева сечения, вследствие задержки резорбции фетальной жидкости в лёгких.
*Приступы апноэ недоношенных могут иметь место у ребёнка с низкой массой тела при рождении.
Этот вид расстройства дыхания в ряде случаев служит симптомом неонатальной патологии (сепсиса, гипогликемии,
внутричерепного кровоизлияния и др.) и требует проведения дополнительного обследования.
АФО ДС
Перинатальные изменения в лёгких
Стадии развития легких:
*эмбриональная (3-7-я неделя после зачатия),
*псевдогландулярная (5-17-я неделя),
*каналикулярная (16-26-я неделя) (возникает множество васкулярных каналов, формируется альвеолокапиллярная мембрана — поверхность будущего газообмена. Эпителий тонкий, в конце этой стадии уже возможен газообмен);
*саккулярная (24-36-я неделя) (расширение терминальных респираторных единиц
до альвеолярных мешочков (саккулы) и каналов, редуцирование интерстициальной ткани).
*альвеолярная (с36-й недели беременности до 2 лет жизни) (формирование вторичных альвеолярных перегородок, разделяющих терминальные каналы и саккулы на
зрелые альвеолы. Эти перегородки постепенно истончаются; значительно возрастает «дыхательная» площадь поверхности лёгких).
Формирование большей части альвеол (80%) происходит после рождения.