15.Респираторный дистресс-синдром 1 типа: этиология, патогенез, клиническая картина, диагностика, лечение и алгоритм выхаживания недоношенных новорожденных.

«синдром дыхательных расстройств» (СДР) = «респираторный дистресс-синдром» (РДС) =«болезнь гиалиновых мембран» (БГМ)

РДС - тяжёлое расстройство дыхания у недоношенных новорождённых, обусловленное незрелостью лёгких и первичным дефицитом сурфактанта.

Тем выше, чем меньше гестационный возраст и масса тела ребёнка при рождении.

Этиология:

• дефицит образования и выброса сурфактанта;

• качественный дефект сурфактанта;

• ингибирование и разрушение сурфактанта; '

• незрелость структуры легочной ткани.

Всем этим процессам способствуют:

1) недоношенность;

2) внутриутробные инфекции;

3) перинатальная гипоксия, асфиксия и вызванные ими ишемия легкого

и ацидоз;

4) сахарный диабет у матери;

5) острая кровопотеря в родах.

Частота бгм повышена у детей с:

1) внутрижелудочковыми кровоизлияниями и вообще перивентрикулярными

поражениями, возникшими до родов и в родах;

2) транзиторной гипофункцией щитовидной железы и надпочечников;

3) гиповолемией;

4) гипероксией;

5) охлаждением (как при общем охлаждении, так и при дыхании не подогретой

кислородно-воздушной смесью);

6) родившихся при помощи кесарева сечения;

7) у второго близнеца из двойни.

К причинам развития РДС относят нарушение синтеза и экскреции сурфактанта. связанное с незрелостью лёгких.

Ведущим звеном патогенеза — СДР I типа (БГМ) является количест-

венный дефицит и качественный дефект сурфактанта.

Сурфактант - группа поверхностно-активных веществ липопротеидной природы, снижающих силы поверхностного натяжения в альвеолах и поддерживающих их стабильность. Кроме того, сурфактант улучшает мукоцилиарный транспорт, обладает бактерицидной активностью, стимулирует макрофагальную реакцию в лёгких. Он состоит из фосфолипидов (фосфатидилхолин, фосфатидилглицерол), нейтральных липидов и белков (протеины А, В, С, D).

Состав: 90% липиды, из них 80% -фосфолипиды: фосфатидилхолин (лецитин) — 70% фосфатидилглицерол —6% и другие фосфолипиды — 6%; 8% — нейтральные липиды. 8—10% сухого веса сурфактанта — белки: протеины А, В, С, D.

Альвеолоциты II типа начинают вырабатывать сурфактант у плода с 20-24-й недели внутриутробного развития. Особенно интенсивный выброс сурфактанта на поверхность альвеол происходит в момент родов, что способствует первичному расправлению лёгких.

Два пути синтеза основного фосфолипидного компонента сурфактанта - фосфатидилхолина (лецитина).

• Первый (с участием метилтрансферазы) метилирование фосфатидилэтаноламина (кефалина) при помощи метилтрансферазы (источник метильной группы метионин); активно протекает в период с 20-24-й недели по 33-35-ю неделю внутриутробного развития. Он легко истощается под влиянием гипоксемии, ацидоза, гипотермии. Запасы сурфактанта до 35-й недели гестации обеспечивают начало дыхания и формирование функциональной остаточной ёмкости легких. Считают, что полностью система сурфактанта созревает к 35—36-й неделе внутриутробного развития.

• Второй путь (с участием фосфохолин трансферазы)синтезирование из цитидиндифосфатхолина в присутствии фосфохолинтрансферазы, вступающего в реакцию с диглицеридом. начинает действовать только с 35-36-й недели внутриутробного развития, он более устойчив к гипоксемии и ацидозу.

Сурфактант обладает следующими основными функциями:

• препятствует спадению альвеол на выдохе;

• защищает альвеолярный эпителий от повреждений и способствует мукоцилиарному клиренсу;

•обладает бактерицидной активностью против ГР «+» и стимулирует макрофагальную реакцию в легких;

• участвует в регуляции микроциркуляции в легких и проницаемости стенок альвеол, препятствует развитию отека легких

Синтез сурфактантных протеинов стимулируют глюкокортикоиды, тиреоидные гормоны, эстрогены, адреналин и норадреналин, тормозит — инсулин.

Шабалов с.509

При дефиците (или сниженной активности) сурфактанта повышается проницаемость альвеолярных и капиллярных мембран, развивается застой крови в капиллярах, диффузный интерстициальный отёк и перерастяжение лимфатических сосудов; происходит спадение альвеол и формирование ателектазов. Вследствие этого уменьшается функциональная остаточная ёмкость, дыхательный объём и жизненная ёмкость лёгких. Как следствие, увеличивается работа дыхания, происходит внутрилёгочное шунтирование крови, нарастает гиповентиляция лёгких. Этот процесс приводит к развитию гипоксемии, гиперкапнии и ацидоза.

На фоне прогрессирующей дыхательной недостаточности возникают нарушения функции сердечно-сосудистой системы: вторичная лёгочная гипертензия с праволевым шунтом крови через функционирующие фетальные коммуникации; транзиторная дисфункция миокарда правого и/или левого желудочков, системная гипотензия.

При патологоанатомическом исследовании - лёгкие безвоздушные, тонут в воде. При микроскопии отмечаются диффузные ателектазы и некроз клеток альвеолярного эпителия. Многие из расширенных терминальных бронхиол и альвеолярных ходов содержат эозинофильные мембраны на фибринозной основе. Гиалиновые мембраны редко обнаруживают у новорождённых, умерших от РДС в первые часы жизни.

Снижают синтез сурфактанта:

' холодовая травма, в том числе использование при ИВЛ не подогретой кис-

лородно-воздушной смеси;

• патологический ацидоз;

• гиповолемия;

• полицитемия;

• гипоксемия;

• гипероксия;

• баротравма и волюмотравма легких;

• инфекции, как анте-, так интра-, постнатальные.

Провоцирующие факторы для проявления дефицита сурфактанта в виде БГМ:

• аспирация околоплодных вод с меконием (дети от матерей, страдавших длительным — более 4 недель — гестозом);

•отечно-геморрагический синдром легких (факторы повышенного его риска — перинатальная гипоксия, особенно смешанного генеза, сердечная недостаточность, дефицит прокоагулянтов, синтез которых зависит от витамина К, фибриногена, количественный и качественный дефект тромбоцитарного звена гемостаза);

• дефицит плазминогена, а отсюда малая активность фибринолиза;

•недостаточная активность антипротеаз (оц-антитрипсин и аг-макроглобулин, антитромбин III и др.);

• декомпенсированный ДВС-синдром.

У больных с СДР развиваются:

• снижение комплайнса, легочной растяжимости и функциональной остаточной емкости;

• снижение минутной легочной вентиляции и утилизации (транспорта) кислорода в легких;

• увеличение работы дыхания;

• тяжелые гипоксемия и гипоксия;

• смешанный (респираторно-метаболический) ацидоз;

• снижение синтеза фосфолипидов и сурфактантных белков;

• выраженная легочная гипертензия и системная гипотензия;

• снижение эффективного легочного кровотока;

• гиповолемия, нарушения микроциркуляции, периферические отеки, т.е. явления шока;

• компенсированная или декомпенсированная рассеянная внутрисосудистая

коагуляция (компенсированнный или декомпенсированный ДВС-синдром);

• обменные нарушения (гипопротеинемия, склонность к гипогликемии, гипокальциемия, но гиперкалиемия);

• мышечная гипотония;

• расстройства функционального состояния головного мозга вследствие прежде всего ГИЭ;

• дисфункции миокарда с сердечной недостаточностью (преимущественно по

правожелудочковому типу с право-левыми шунтами);

• температурная нестабильность со склонностью к охлаждению, обусловленная в частности свойственной им транзиторной гипотироксинемией;

• бедность почечной и периферической перфузии с олигурией, отеками;

• функциональная кишечная непроходимость

Клиника:

Ранние признакам РДС относят:

•одышка (более 60/мин), возникающая в первые минуты или часы жизни;

•экспираторные шумы («хрюкающий выдох») в результате развития компенсаторного спазма голосовой щели

на выдохе, препятствующего спадению альвеол;

•западение грудной клетки на вдохе (втяжения мечевидного отростка грудины, подложечной области, межреберий, надключичных ямок) с одновременным раздуванием крыльев носа и щёк (дыхание «трубача»).

Дыхательная недостаточность в большинстве случаев прогрессирует в течение первых 24-48 ч жизни. На 3-4-е сутки - стабилизация состояния. В большинстве случаев РДС разрешается к 5-7 дню жизни.

Пренатальной диагностики:

• Коэффициент соотношения лецитина к сфингомиелину (в норме >2). Если коэффициент менее 1, то вероятность развития РДСН около 75%. У новорождённых от матерей с сахарным диабетом РДС может

развиться при соотношении лецитина к сфингомиелину более 2,0.

•Уровень насыщенного фосфатидилхолина (в норме >5 мкмоль/л) или фосфа-тидилглицерина (в норме >3 мкмоль/л). Отсутствие или резкое снижение концентрации насыщенного фосфатидилхолина и фосфатилдиглицерола в амнио-тической жидкости свидетельствует о высокой вероятности развития РДС.

+Клиника: напряжение крыльев носа, приступы апноэ, цианоз (периоральный, а позднее — акроцианоз или генерализованный) на фоне бледности кожных покровов, раздувание щек (дыхание «трубача»), ригидный сердечный ритм, парадоксальное дыхание (западение передней брюшной стенки на вдохе), пена у рта (у половины больных), отек кистей и стоп. Типична плоская грудная клетка (в виде «спичечного коробка»).

Аускультативно в первые часы жизни над легкими выслушивают резко ослабленное дыхание, далее на фоне ИВЛ — обычные, нормальные дыхательные шумы, и лишь позднее появляются высокие сухие хрипы на вдохе и выдохе, крепитирующие и мелкопузырчатые хрипы.

Из общих симптомов типичны:

• температурная нестабильность со склонностью к гипотермии;

• вялость, бедность движений, признаки угнетения ЦНС вплоть до адинамии,

летаргии и даже комы (помнить о возможности гипогликемии, гипераммониемии!);

• периферические отеки подкожной клетчатки;

• гипорефлексия и мышечная гипотония;

• гиповолемия и артериальная гипотония;

• олигурия;

• срыгивания, вздутие живота и даже признаки кишечной непроходимости;

• большие потери первоначальной массы тела;

• нижние конечности часто находятся в «позе лягушки» (как при спинальной травме на уровне поясничного отдела).

Нередко у больного ребенка выявляют внутрижелудочковые кровоизлияния (ВЖК), обычно I—II степени, или УЗИ-признаки перивентрикулярной лейкомаляции (ПВЛ). У конкретного ребенка иногда трудно решить, что первично — поражение легких (СДР) или мозга (ВЖК, ПВЛ). При прогрессировании СДР, несмотря на интенсивную терапию, развиваются признаки шока и декомпенсированного ДВС-синдрома, в том числе кровоточивость из мест инъекций, легочное кровотечение

По Сильверману, при суммарной оценке в 10 баллов у новорожденного наблюдается крайне тяжелый СДР, 6—9 балов — тяжелый, 5 баллов — средней тяжести, ниже 5 — начинающийся СДР.

Типичные осложнения у детей с СДР.

Системные:

• декомпенсированный тяжелый ацидоз, шок смешанного генеза, декомпенсированный ДВС-синдром;

• внугрижелудочковые кровоизлияния;

• незаращение артериального протока;

• синдром персистирующей фетальной циркуляции;

• синдром открытого артериального протока;

• транзиторная гипераммониемия;

• гипогликемия;

• некротизирующий энтероколит;

• ретинопатия недоношенных;

• почечная недостаточность.

Местные, легочные:

• синдромы «утечки воздуха»;

• отек легких;

• пневмонии;

• кровоизлияния в легкие;

• бронхолегочная дисплазия;

• расстройства, связанные с неправильным положением или закупоркой дыхательных трубок, поражения гортани и трахеи (сужение подсвязочного пространства, отеки, стенозы, эрозии, гранулема).

Дифференциальную диагностику проводят с сепсисом, пневмонией, транзиторным тахипноэ новорождённых, САМ.