14.Задержка внутриутробного развития: причины, клинические варианты, степени тяжести. Особенности адаптации и течения перинатальной патологии новорождѐнных с звур, прогноз.***
ЗВУР — синдром, который появляется во внутриутробном периоде и характеризуется замедлением, остановкой или отрицательной динамикой размеров плода и проявляется у новорождённого снижением массы тела (как интегрального показателя размеров плода) на два и более стандартных отклонения (или ниже 10-го центиля) по сравнению с долженствующей для гестационного возраста (т.е. срока беременности, при котором ребёнок родился). У 80% детей с ЗВУР снижение массы тела сочетается с аналогичным отклонением длины тела (роста) и окружности груди, у 64% — окружности головы.
ФАКТОРЫ РИСКА. ЗВУР — одна из универсальных реакций плода в ответ на неблагополучие в периоде внутриутробного развития, связанное с факторами риска у матери, патологией плаценты или патологией самого плода.
Материнские факторы
• Конституциональные особенности, связанные с низкорослостью.
• Возраст старше 40 лет.
•Неблагоприятные социальные условия (белково-калорийное голодание, отсутствие перинатальной помощи, неполная семья, постоянная работа во время беременности и др.).
•Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (предшествующие бесплодие, мертворождения, неразвивающаяся беременность, ЗВУР плода).
*неблагоприятные факторы в период данной беременности, нарушающие маточно-плацентарное кровообращение и оксигенацию: гестозы, хроническая фетоплацентарная
недостаточность, преэклампсия.
*гипертензия и сосудистые нарушения (гипертоническая болезнь, патология почек, диабет классов D, Е, F, R); нарушается поступление или всасывание питательных веществ (хронические этероколиты, панкреатит); происходит значительная потеря белка (гломерулонефрит, волчаночный нефрит), развивается выраженная гипоксемия и анемия (цианотичные пороки сердца, серповидноклеточная анемия), антифосфолипидный синдром
* курение во время беременности (нарушение маточно-плацентарного кровотока и задержка роста плода), Многоплодная беременность - задержка роста одного из плодов при двойне или всех плодов при беременности тройней.
*воздействие тератогенных факторов в период беременности (алкоголь, некоторые ЛС, химические вещества, кокаиновый, гидантоиновый, вальпроевый синдромы
Плацентарные факторы
• Вторичные нарушения структуры и функции плаценты под влиянием заболеваний матери или связанные с многоплодной беременностью.
• Пороки развития плаценты и пуповины: гипоплазия плаценты, одиночная пупочная артерия, оболочечное прикрепление пуповины, ангиомы.
• Опухоли плаценты.
Факторы плода
• Генетически «маленький» ребёнок.
•Хромосомные болезни плода.
• Врождённые пороки развития, особенно ЦНС и скелета.
• Врождённые инфекции, особенно краснуха и цитомегалия, при которых у детей (60% и 40% соответственно)
наблюдают ЗВУР.
• Многоплодие.
Патогненез: Нарушение фетоплацентарного кровотока →недостаточное снабжению плода кислородом, энергетическими и пластическими веществами, наруш. гормон. гомеостаза.
Цитопатическое действие вирусов при врождённых инфекциях.
Клиника. ЗВУР может быть самостоятельной патологией, а примерно у одной трети - одним из синдромов врождённой инфекции, хромосомной патологии, множественных пороков развития и других заболеваний. В связи с этим среди новорождённых с ЗВУР выделяют:
• детей, развивавшихся в условиях хронической гипоксии и фетоплацентарной недостаточности;
• детей с врождёнными инфекциями;
• детей с фетопатиями различной этиологии;
• детей с хромосомными и наследственными болезнями.
С учётом степени снижения основных параметров физического развития три степени ЗВУР у новорождённых:
• I степень, лёгкая, характеризуется снижением массы тела на два и более стандартных отклонения (или ниже 10-го центиля), при нормальной или умеренно сниженной длине тела (росте). У 80% таких детей размеры окружности головы не выходят за пределы нормальных колебаний для гестационного возраста. У всех детей наблюдают клинические проявления гипотрофии.
•II степени наблюдают снижение как массы тела, так и длины на 2-3 стандартных отклонения (10-3-й центиль). У 75% детей отмечено аналогичное уменьшение окружности головы. Эти новорождённые имеют вид пропорционально маленьких детей. У них отсутствуют клинические проявления гипотрофии, но значительно чаще наблюдают стигмы дисэмбриогенеза.
• III степень ЗВУР наиболее тяжёлая, характеризуется значительным снижением всех параметров физического развития (на 3 и более стандартных отклонения, или <3-го центиля), наличием диспропорций телосложения, трофических нарушений кожных покровов, стигм дисэмбриогенеза.
Профилактика: в неонатальном периоде мероприятия, направленные на лечение гипотрофии и церебральных расстройств, коррекцию ортопедических нарушений (массаж, лечебное плавание, специальные укладки), профилактику инфекционно-воспалительных заболеваний. В детской поликлинике детям, родившимся с ЗВУР, нужно находиться на диспансерном наблюдении. Большая частота нарушений темпов и дисгармоничного физического развития, изменений в состоянии ЦНС служат основанием для проведения специальных реабилитационных мероприятий с участием невропатолога, психолога, логопеда и педагога в детских поликлиниках и детских дошкольных учреждениях. Большинство детей нуждаются в индивидуальных режимах, предусматривающих более длительное пребывание на свежем воздухе, дозированную физическую нагрузку, лечебное питание.
ДИАГНОСТИКА
в антенатальном периоде осуществляют на основании следующих положений:
• недостаточное увеличение веса тела у беременной;
• остановка или недостаточное увеличение размеров плода, по данным УЗИ в течение беременности;
• изменение площади и объёма плаценты и снижение маточно-плацентарного и плодового кровотока;
• наличие признаков внутриутробного страдания плода: нарушение сердечной деятельности, тахи- или брадикардия, монотонный ритм сердца, отсутствие акцелерации в ответ на общие движения плода, возникновение децелерации (периодов замедления ЧСС), нередко переходящих в стойкую брадикардию, по данным кардиотокографии с проведением нестрессового теста;
• учащение или усиление дыхательных движений плода, по данным УЗ-сканирования, которые в норме составляют 30-70/мин при сроке 35-40 нед;
• повышенный уровень АФП и ХГЧ в крови женщины во П-Ш триместрах беременности;
• низкое содержание свободного эстриола в плазме крови или моче беременной, а также плацентарного лактогена в плазме крови.
Особенности адаптации:Новорождённые с ЗВУР имеют повышенный риск таких островозникающих состояний, как асфиксия в родах, лёгочное кровотечение, гипогликемия, гипокальциемия, метаболический ацидоз, полицитемия.