37.Пневмонии новорожденных: классификация, этиология, клиническая картина, диагностика, лечение.

Пневмония - острое инфекционное заболевание, вызванное МО различной, преимущественно бактериальной этиологии, характеризующееся очаговым поражением респираторных отделов лёгких, наличием внутриальвеолярной экссудации, выявляемой при физикальном или инструментальном исследовании, и различной степени выраженности симптомами системного воспаления.

В раннем неонатальном периоде пневмония проявляется картиной дыхательных расстройств, а клинические симптомы очагового и системного воспаления могут быть недостаточно выражены. По этой причине диагноз пневмония считают верифицированным только в тех случаях, когда очаговое воспалительное поражение лёгких (нижних отделов дыхательных путей) подтверждено рентгенологически.

Поскольку, согласно определению экспертов ВОЗ, госпитальная пневмония - это заболевание, развившееся через 48 ч и позднее после госпитализации, то при выявлении пневмонии у новорождённых, находящихся в условиях акушерского или педиатрического стационара, в возрасте старше двух суток жизни достаточно трудно провести дифференциальный диагноз между врождённой и нозокомиальной пневмонией.

КЛАССИФИКАЦИЯ

подразделяют в соответствии со следующими критериями:

• по времени возникновения: врождённая (внутриутробная) и постнатальная (ранняя и поздняя неонатальная);

• по этиологическому принципу: вирусная, бактериальная, паразитарная, грибковая, смешанная;

• по распространённости процесса: очаговая, сегментарная, долевая, односто-ронняя, двухсторонняя.

ПРОФИЛАКТИКА. Своевременное выявление и лечение инфекционных заболеваний у матери во время беременности. +соблюдение санитарно-эпидемического режима, использовании одноразового расходного материала, оптимизации работы среднего медперсонала (не более 2 новорождённых в ОРИТН на 1 медицинскую сестру) и сокращении случаев необоснованного эмпирического назначения антибиотиков.

ЭТИОЛОГИЯ

как первичное заболевание, так и одно из очагов сепсиса или генерализованной вирусной инфекции.

Этиологические агенты: бактерии, вирусы, грибы.

В последние десятилетия увеличился удельный вес пневмоний, вызванных грамотрицательными бактериями: клебсиеллой, кишечной палочкой, протеем. Отмечают спорадические случаи хламидийной и микоплазменной пневмонии.

Факторы риска развития врождённой пневмонии:

• инфекционно-воспалительные заболевания у матери;

• длительный безводный промежуток;

• недоношенность и ЗВУР плода;

• осложнённое течение беременности, приводящее к хронической гипоксии плода;

• тяжёлая асфиксия в родах.

Инфицирование тяжелобольных и глубоко недоношенных новорождённых после рождения может происходить в процессе лечения в условиях ОРИТН, особенно на фоне проведения ИВЛ. В этом случае возбудителем чаще всего бывает госпитальная микрофлора (метициллин-резистентные штаммы стафилококка, Pseudomonas aeruginosa,

Acinetobacter sp, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter sp, грибы и др.). Заражение также происходит в результате нарушения санитарно-эпидемиологического режима персоналом при работе с венозными и артериальными линиями, обслуживании внешнего контура аппарата ИВЛ, недостаточно тщательном уходе за верхними дыхательными путями ребёнка.

ПАТОГЕНЕЗ. Инфекционный агент может попадать в лёгкие плода и новорождённого гематогенным путём (трансплацентарно) или при аспирации инфицированных околоплодных вод. В постнатальном периоде заражение чаще происходит воздушно-капельным (бронхогенным) путём.

*Несовершенство центральной регуляции дыхания, незрелость лёгочной ткани, недостаточная бактерицидная активность сурфактанта→повышенная восприимчивость недоношенных детей к развитию пневмонии.

*Инфекционные (преимущественно бактериальные) агенты, поражая альвеолярную мембрану и интерстициальное пространство лёгких, вызывают развитие триады признаков: формирование гиалиновых мембран (особенно характерно для стрептококков группы В), гнойное воспаление и интерстициальный отёк. В результате этих процессов развивается ДН (с гипоксемией, гиперкапнией и ацидозом). Тяжёлые вторичные метаболические нарушения и выраженный инфекционный токсикоз при пневмонии у новорождённого нередко становятся причиной развития полиорганной недостаточности. В этом случае пневмонию рассматривают как симптом неонатального сепсиса.

Клиника:

При врождённой пневмонии - в первые сутки жизни трудноотличима от таковой при РДС. К одному из ранних косвенных признаков неонатальной пневмонии относят раннюю выраженную дисфункцию ЖКТ (возрастание остаточного содержимого желудка, зачастую с примесью желчи).

* У доношенных детей, в случае раннего прикладывания к груди или начале ИВ, отмечают плохое сосание и срыгивания.

*Параллельно с развитием дыхательных расстройств появляются клинические признаки интоксикации в виде нарушения микроциркуляции, бледности или серости кожных покровов, увеличения размеров печении и селезёнки, в ряде случаев развивается патологическая желтуха.

*В отличие от более старших детей, кашель и лихорадка не характерны для новорождённых.

*При приобретённой пневмонии вышеперечисленные симптомы возникают отсроченно. *Нередко у тяжелобольных и глубоко недоношенных детей пневмония скрывается под маской фоновых заболеваний (тяжёлая асфиксия, РДС)

ДИАГНОСТИКА. Диагноз врождённой пневмонии предполагают на основании соответствующей динамики состояния ребёнка в периоде ранней неонатальной адаптации.

Для подтверждения диагноза используются две группы диагностических критериев: основные и вспомогательные.

Диагноз врождённой пневмонии может быть подтверждён, если выявлен хотя бы один основной или три (и более) вспомогательных диагностических признака.

Основные:

• очаговые и/или инфильтративные тени на рентгенограмме;

• высев из родовых путей матери и дыхательных путей или крови ребёнка идентичной флоры;

• наличие пневмонии по данным патологоанатомического исследования, в случае смерти ребёнка до конца 3-х суток жизни.

Вспомогательные:

• лейкоцитоз выше 21х10 9 /л, палочкоядерные - более 11% (анализ крови взят в 1 сутки жизни);

• отрицательная динамика в анализе крови на 2-е сутки жизни;

• положительный прокальцитониновый тест в первые 48 ч жизни и/или повышение уровня С-реактивного белка

в сыворотке крови в первые 72 ч жизни;

• наличие гнойной мокроты при первой интубации ребёнка в 1-3-и сутки жизни (должно быть подтверждено

результатом микроскопии мазка);

• усиление бронхо-сосудистого рисунка и/или локальное понижение прозрачности на рентгенограмме;

• жидкость в плевральных полостях, по данным УЗИ или рентгенографического исследования, с 1-х суток жизни (при отсутствии ГБН);

• увеличение печени в 1-е сутки жизни больше 2,5 см по правой среднеключичной линии (>2 см у детей с массой тела менее 1500 г) или пальпируемая селезенка (при отсутствии ГБН);

• тромбоцитопения <170х10 9 /л;

• наличие других гнойно-воспалительных заболеваний в первые трое суток жизни;

• содержание IgM в пуповинной крови >21 мг%;

*воспалительные изменения в плаценте, обнаруженные при гистологическом исследовании.

Анамнез матери: острые респираторные вирусные инфекции во время беременности, хронические воспалительные гинекологические заболевания, хронические воспалительные заболевания почек; сохраняющаяся угроза прерывания, истмико-цервикальная недостаточность с наложением швов на шейку матки, гиперандрогения и антифосфолипидный синдром и длительная гормональная терапия в связи с этими

заболеваниями. Среди осложнений родов, вызывающих пневмонию, наиболее часто отмечают преждевременное излитие околоплодных вод с длительным (более 12 ч) безводным промежутком.

Выявление в течение первых 72 ч очаговых или инфильтративных теней на рентгенограмме лёгких в случаях подтверждённой путём ларингоскопии аспирации мекония, крови или молока служит основанием для постановки диагноза аспирационной пневмонии.

Отсроченное (более 72 ч после рождения или от момента постнатальной аспирации молока или крови) выявление очаговых и/или инфильтративных теней на рентгенограмме лёгких с высокой вероятностью свидетельствует о развитии нозокомиальной пневмонии.

Физикальное исследование

При осмотре обращают на себя внимание бледность и сероватый цвет кожных покровов, снижение рефлексов и мышечного тонуса.

При аускультации выслушиваются ослабление дыхания, разнокалиберные хрипы в лёгких; тахикардия и глухость тонов сердца.

Лабораторные исследования

• определение КОС и газов крови (для выявления ацидоза, гипоксии, гиперкарбии);

• определение электролитов и глюкозы в крови;

• клинический анализ крови с подсчётом тромбоцитов (при подозрении на врождённую пневмонию обязательно проведение анализа в динамике на 1-е и 2-е сутки жизни, с последующим регулярным контролем крови через

48-96 ч до момента стабилизации состояния);

•посев крови, бактериологическое исследование мазка из типичных локусов с определением чувствительности к антибиотикам;

• скрининг на ВУИ при подозрении на них.

Инструментальные исследования

выполнение серии из 2-3 снимков с интервалом в 24-72 ч до момента стабилизации состояния. Для пневмонии характерны инфильтративные тени, они могут быть сливными или мелкими рассеянными; как правило, видно периброн-хиальную инфильтрацию и усиление бронхо-сосудистого рисунка. При некоторых видах пневмонии (например, врождённая пневмония, вызванная стрептокококком группы В) можно рассмотреть ретикулогранулярную или нодулярную сеть. До конца 1-х суток жизни на рентгене может не выявляться характерных изменений.

Также рекомендуют контролировать состояние с помощью ряда дополнительных исследований:

• УЗИ головного мозга и внутренних органов;

• допплерометрическое исследование центральной и регионарной гемодинамики в случаях проведения ИВЛ;

• неинвазивный мониторинг основных показателей, особенно у больных, требующих респираторной поддержки:

ЧСС, АД, температуры тела.

ЛЕЧЕНИЕ. Cоздание оптимальных условий выхаживания (комфортный микроклимат), коррекцию дыхательных нарушений, воздействие на этиологический фактор и ключевые звенья патогенеза.

Немедикаментозное лечение. Респираторная терапия. Консервативная тактика. В большинстве случаев достаточно ингаляции увлажненной воздушно-кислородной смеси под контролем s p 0 2 . Использование метода СРАР при пневмониях патогенетически необоснованно. При прогрессировании дыхательных нарушений у детей с подтвержденным диагнозом пневмонии целесообразен перевод на ИВЛ.

Для проведения высокочастотной осцилляторной ИВЛ при пневмонии используют MAP более низких значений из-за неоднородности изменений лёгочной ткани и опасности возникновения синдрома утечки воздуха. В фазу экссудации (при разрешении пневмонии) и потребности в частом размыкании контура для санации верхних дыхательных путей возможен ранний перевод на традиционную ИВ Л при достижении MAP менее 11 см вод.ст.

Медикаментозное лечение. При врождённой пневмонии неустановленной этиологии для проведения антибактериальной терапии используют комбинацию полусинтетических пенициллинов и аминогликозидов: ампициллина (внутривенно или внутримышечно: Рд составляет 25-50 мг каждые 8-12 ч) и нетилмицина (внутривенно 6 мг/кг в сутки 1 раз в день), курс - 7 сут.

Вместо нетилмицина возможно использование гентамицина или амикацина.

Альтернативой при пневмонии, вызванной Pseudomonas aeruginosa, может стать комбинация цефалоспоринов 3-го поколения с аминогликозидами: цефтазидима (внутривенно каждые 12 ч, разовая доза - 30 мг/кг) и нетилмицина

(внутривенно 6 мг/кг в сутки 1 раз в день), курс - 7 сут.

Также альтернативной схемой может быть: пиперациллин (безопасность и эффективность не установлены у детей до 12 лет) внутривенно или внутримышечно, разовая доза 50 мг/кг (детям с массой тела до 2 кг в первые 7 дней жизни назначают каждые 12 ч, в более позднем возрасте - каждые 8 ч; детям с массой тела более 2 кг в первые 7 дней жизни -

каждые 8 ч, в более позднем возрасте - каждые 6 ч) и нетилмицина (внутривенно 6 мг/кг в сутки 1 раз в день), курс – 7 сут.

При пневмонии, вызванной метициллин-резистентными штаммами грампо-ложительных кокков, назначают ванкомицин внутривенно 15 мг/кг однократно, затем по 10 мг/кг (разовая доза) каждые 12 ч в первые 7 дней жизни и каждые 8 ч в возрасте старше 1 нед. Вводится в растворе глюкозы в течение 1 ч.

В качестве альтернативы можно использовать линезолид внутривенно в течение 30-120 мин, разовая доза - 10 мг/кг.

Недоношенным детям в первые 7 дней жизни назначают каждые 12 ч, недоношенным старше 1 нед и доношенным, независимо от возраста, - каждые 8 ч.

При пневмонии, вызванной хламидиями и микоплазмой, показана внутривенная медленная (в течение 60 мин) инфузия эритромицина из расчёта: разовая доза - 5-10 мг, каждые 6 ч. Курс лечения - не менее 10 дней.

При критическом ухудшении состояния вследствие развития нозокомиальной пневмонии неустановленной этиологии на фоне предшествующей эмпирической антибактериальной терапии в исключительных случаях по жизненным показаниям (!) используют имипенем+циластатин внутривенно в течение 30 мин в разовой дозе 20-25 мг/кг каждые 12 ч или меропенем внутривенно в течение 30 мин в разовой дозе 20 мг/кг каждые 12 ч, 7 суток или в комбинации с ванкомицином.

Иммунокорригирующая терапия показана при тяжёлом течении пневмонии, её проводят по схемам, описанным в разделе «Сепсис».