29.Методы диагностики и принципы интенсивной терапии перинатальных поражений цнс гипоксического генеза.

Диагноз церебральной гипоксии-ишемии и степень её тяжести устанавливаются на основании:

* данных анамнеза о наличии внутриутробной гипоксии плода или интра-/постнатальной асфиксии у новорождённого ребёнка,

*оценки по шкале Апгар,

*клинических неврологических симптомов

*доп методы исследования: НСГ, КТ, ДГ, ЭЭГ.

*динамическое определение КОС, гематокрита, гемоглобина и газового состава крови.

*результаты суточного мониторинга таких показателей, как ЧСС, АД, температура тела, s0 2 , исследование лабораторных показателей в сыворотке (креатинина и билирубина) и плазме (глюкозы, калия, кальция, магния, натрия, остаточного азота) крови.

*По показаниям- исследование спинномозговой жидкости.

*По возможности контролируют содержание нейроспецифических белков, таких как нейроспецифическая енолаза, глиальный фибриллярный кислый белок, основной белок миелина

Цели лечения

• Обеспечение оптимальных условий выхаживания (температурный режим, влажность, максимальная защита от всех видов внешних раздражителей), минимальная агрессивность лечения;

• проведение адекватной лёгочной вентиляции;

• поддержание стабильного уровня системной и церебральной гемодинамики;

• постоянный мониторинг биохимических отклонений;

• профилактика и лечение судорог.

Медикаментозное лечение

1.Респираторная поддержка

Постоянный мониторинг газового состава крови каждые 2-4 ч,

Уровень кислорода в капиллярной крови (р0 2 ) 60-80 мм рт.ст., углекислого газа (рС0 2 ) 35-40 мм рт.ст.

При нарастании рС0 2 >60 мм рт.ст. необходимо провести ИВЛ.

2.Инфузионная терапия. Введение небольших объёмов жидкостей в первые сутки постнатального периода. Перегрузка жидкостью чревата развитием или нарастанием отёка мозговой паренхимы и усилением относительной гипонатриемии →приводит к повышение возбудимости мозга и судороги.

Инфузионная терапия в первые 24 ч проводится из расчёта 30-60 мл/кг из-за олигурии, связанной с повышением секреции АДГ и ишемией почек.

Оценка водного баланса:

• измерение системного АД и сопоставление величины АД с ЧСС; определение величины гемоглобина и гематокрита в центральных сосудах и на периферии;

• определение концентрации общего белка, мочевины, креатинина и натрия, хлора, магния в сыворотке крови;

• определение концентрации натрия, хлора, калия, мочевины в моче;

• определение суммарного объёма суточного диуреза и удельного веса мочи (желательно исследовать осмоляльность мочи);

• взвешивание ежедневное.

3.Терапия гиповолемического состояния с восполнения ОЦК введением кристаллоидных растворов в дозе 10-20 мл/кг при сохраняющихся низких значениях АД.

4.После коррекции метаболического ацидоза - инфузия допамина, пока среднее АД не достигнет нормативных показателей для данного срока гестации. Оптимальным для

недоношенных детей считается медленноевосполнение объёма в течение 30-60 мин (безопаснее в течение 1-2 ч). У доношенных новорождённых возможно

проведение быстрого восполнения ОЦК — за 10-15 мин. Внутривенного введения вазопрессорных препаратов до компенсации ОЦК следует избегать. При сохраняющейся артериальной гипотензии прибегают к повторному внутривенному введению кристаллоидных растворов, затем вазопрессорных препаратов (допамин, эпинефрин и др.) или их комбинации с добутамином. В случаях, если системная гипотензия рефрактерна к ОС-адреноми-метикам, используют полусинтетические стероиды (дексаметазон, бетаметазон).

5. Коллоид- 5-10% альбумин человеческий, 6-10% раствор гидроксиэтилкрахмала, очищенные белковые фракции, реже нативная или свежезамороженная плазма.

6.Уровень глюкозы в капиллярной крови необходимо контролировать каждые 2-4 ч, её концентрация в плазме 4-6 ммоль/л путём в/в введения 5-10% раствора глюкозы.

7.Электролиты крови: гипонатриемия (уровень натрия менее 130 ммоль/л)

Неадекватная секреция АДГ:

• осмоляльность мочи выше, чем осмоляльность сыворотки;

• сниженный диурез;

• высокий уровень натрия в моче и высокая относительная плотность мочи;

• низкий уровень натрия в плазме крови и низкая осмоляльность крови. Ведение детей с данным видом нарушений предполагает ограничение объёма инфузионной терапии. При гипонатриемических состояниях, обусловленных другими причинами, необходимо

проводить коррекцию уровня натрия в плазме крови, используя раствор натрия хлорида различной концентрации (0,9-10% раствор).

*Гиперкалиемия (уровень калия более 5,5 ммоль/л) возникает на фоне ацидоза (калий покидает клетки, в основном эритроциты, обмениваясь на ионы водорода). В связи с этим, при ацидозе нельзя добавлять в инфузионные растворы препараты калия до нормализации диуреза.

.

*Гипокальциемия (уровень общего кальция в сыворотке крови менее 1,7 ммоль/л или уровень ионизированного кальция в плазме крови менее чем 0,7 ммоль/л) развивается у новорождённых в связи с низким уровнем паратгормона и повышен- ным уровнем кальцийтонина. В норме уровень кальция в плазме падает в течение первых 48 ч после рождения, затем его уровень стабилизируется. Любой стресс, а особенно тяжёлая асфиксия или продолжающаяся гипоксия усугубляют этот процесс, вызывая перемещение ионов кальция в интрацеллюлярные пространства клеток различных тканей в особенности скелетной мускулатуры.

Коррекцию гипокальциемии проводят внутривенным введением 10% раствора

кальция глю-коната из расчёта 100мг/кг массы под контролем лабораторных показателей

*гипомагнезиемия , (уровень магния в сыворотке менее 0,7 ммоль/л), при коррекции гипокальциемии необходимо параллельно вводить препараты магния. Для этого

используется 25% раствор магния сульфата из расчёта 50-100 мг/кг внутривенно медленно в растворе глюокозы.

После тяжёлой интранатальной гипоксии на 24-48 ч жизни развивается отёк мозга.

Мероприятия, позволяющие контролировать повышенное ВЧД, но мало влияющие на улучшение дальнейшего прогноза заболевания:

• фенобарбитал в дозе 20 мг/(кгхсут) в/в (снижает возбудимость мозга и вероятность развития судорожных

приступов);

• нахождение ребенка в кроватке с приподнятым на 10-15 см изголовьем;

• фуросемид в дозе 1-2 мг/кг в/в (в олигурическую фазу);

• гипервентиляция на ИВЛ с достижением пониженного уровня оксида углерода в крови рС0 2 (35-40 мм рт.ст.)

• маннитол в дозе 1000 мг/(кгхсут) (10 мл 10% раствора на кг/сут) в/в медленно, со скоростью не более 10 мл/ч в

течение суток (для недоношенных суточную дозу необходимо разделить на два введения) для снижения ВЧД в первые 2-3 сут после рождения; мониторинг сердечной деятельности, системного АД. Противопоказан при наличии геморрагических повреждений головного мозга и внутренних органов.

Применение стероидов при отёке мозга не показано, поскольку в этом случае они неэффективны.

Терапия судорог сводится к коррекции метаболических, системных расстройств и контролю судорожной активности мозга противоэпилептическими препаратами.

*Антиконвульсантные препараты для подавления продолжающейся судорожной активности. При фрагментарных и кратковременных судорогах показано введение фенобарбитала в дозе 20 мл/кг в/в с последующей поддерживающей терапией 3-5 мг/(кгхсут). Возможно использование производных гидан-

тоина (фенитоин) в дозе 20 мл/кг в/в с последующей поддерживающей терапией 1-1,5 мг/кг. В отечественной неонатальной практике широко используется 20% раствор натрия оксибутирата в дозе 100-200 мг/кг. При проведении противо судорожной терапии необходимо контролировать функции внешнего дыхания, сердечной деятельности и

системное АД в связи с тем, что все противосудорожные препараты оказывают угнетающее действие, необходимо

периодически контролировать сывороточные уровни противосудорожных препаратов.

Для предотвращения развития пери- и интравентрикулярных кровоизлиянии у недоношенных детей следует избегать значительных колебаний системного АД и резких изменений в интенсивности церебрального кровотока, что требует ранней интубации детей с РДС, минимизирования манипуляций с детьми, избегания быстрого введения значительных объёмов жидкостей.