36.Воспалительные заболевания пупочной ранки и пупочных сосудов.

Воспалительный процесс кожи и подкожной клетчатки в области пупка

Омфалит новорождённого с небольшим кровотечением или без него.

Формы омфалитов: катаральный омфалит (мокнущий пупок), фунгус пупка, гнойный, флегмонозный и некротический омфалиты. При поражении пупочных сосудов говорят о флебите и артериите.

ЭТИОЛОГИЯ: Гр+ (стафилококки, стрептококки), Гр- (кишечная палочка, протей, синегнойная палочка и др.). Анаэробы являются причиной гангрены пупочного канатика.

ПАТОГЕНЕЗ. Возбудитель проникает в ткани, прилежащие к пупку, трансплацентарно, через культю пуповины или через пупочную ранку после хирургической обработки пупо-винного остатка, вызывая продуктивное, гнойное или некротическое воспаление. Инфекция распространяется и фиксируется в пупочных сосудах. Катетеризация пупочной

вены у новорождённых увеличивает частоту возникновения флебитов. Распространение воспаления приводит к развитию флегмоны в области пупка. При тромбофлебите пупочной вены инфекционный процесс по воротной вене может перейти во внутрипечёночные её разветвления с образованием гнойных очагов по ходу вен даже после заживления пупочной ранки.

Клиника: Наиболее частая и прогностически благоприятная форма заболевания — катаральный омфалит (мокнущий пупок), когда на пупке возникает длительно не заживающая гранулирующая рана со скудным серозным отделяемым. Состояние ребёнка удовлетворительное. Периодически ранка покрывается коркой; грануляции могут разрастаться избыточно (продуктивное воспаление), образуя выпячивание грибовидной формы (фунгус пупка). Через несколько дней на фоне мокнущего пупка возникает гнойное отделяемое из пупочной ранки, отёк и гиперемия пупочного кольца (гнойный

омфалит). Флегмонозный омфалит возникает в результате распространения воспалительного процесса на околопупочную область. Отмечают отёк, инфильтрацию тканей, гиперемию кожи, выпячивание пупочной области. На дне пупочной ранки в ряде случаев образуется язва с подрытыми краями, фибринозными наложениями.

Воспалительный процесс распространяется по лимфатическим сосудам и фасциальным пространствам брюшной стенки, отёк и инфильтрация выходят далеко за пределы пупочной области, иногда отмечают расширение вен передней брюшной стенки (флегмона передней брюшной стенки). Состояние больного нарушено, ребёнок вял, хуже сосёт грудь, срыгивает, снижена или отсутствует прибавка массы тела, кожные покровы бледные или бледно-серые, температура тела повышена до фебрильных цифр.

Некротический омфалит — крайне редкое осложнение флегмонозной формы у недоношенных, резко ослабленных детей. Процесс распространяется вглубь. Кожа приобретает багрово-синюшный цвет, наступает её некроз и отслойка от подлежащих тканей. При этом образуется обширная рана. Быстро обнажаются мышцы и фасции в области брюшной стенки. В последующем может наблюдаться эвентрация кишечника. Внешние проявления воспалительного процесса напоминают некротическую флегмону новорождённого. Эта форма омфалита наиболее тяжёлая и часто приводит к развитию сепсиса.

При тромбофлебите пупогной вены пальпируется эластичный тяж над пупком. При тромбоартериите пупочные артерии пальпируются ниже пупочного кольца радиально. В случае развития перифлебита и периартериита кожа над поражёнными сосудами отёчна и гиперемирована, возможно напряжение мышц передней брюшной стенки, которое можно определить пальпаторно (положительный симптом Краснобаева). При лёгких массирующих движениях от периферии поражённого сосуда к пупочному кольцу на дне пупочной ранки появляется гнойное отделяемое. + вялость ребёнка.

Гангрена пупогного канатика (пуповинного остатка) развивается в первые дни жизни. Мумификация пуповинного остатка приостанавливается, он становится влажным, приобретает грязно-бурый оттенок и неприятный гнилостный запах. Как правило, отмечается развитие сепсиса.

ДИАГНОСТИКА. Физикальные исследования

Наличие гнойного или серозного воспаления пупочной ранки и пупочных сосудов с гнойным или серозным отделяемым, инфильтрацией и гиперемией пупочного кольца, пальпируемыми пупочными сосудами, замедленной эпителизацией ранки.

Лабораторные исследования. В гемограмме при тяжёлых формах омфалита можно выявить лейкоцитоз с нейтрофилёзом и сдвигом лейкоцитарной формулы влево до юных форм, возможно повышение СОЭ. Бактериологическое исследование крови и отделяемого из пупочной ранки позволяет уточнить этиологию, а проведение антибиотикограм-мы — назначить адекватную этиотропную терапию.

Инструментальные исследования. При длительном мокнутии пупочной ранки - зондирование для исключения свищей мочевого и желточного протоков. Флебит, тромбоар-териит пупочных сосудов диагностируются с помощью УЗИ.

Дифференциальная диагностика

Мокнущий пупок необходимо дифференцировать со свищами урахуса и желточного протока, приводящими к длительному мокнутию пупочной ранки. В диагностике помогает зондирование, при котором зонд проходит вглубь вниз или внутрь по отношению к пупочному кольцу. Флегмонозный и некротический омфалиты дифференцируют с флегмоной новорождённых и рожистым воспалением. О флегмоне можно говорить, когда воспалительный процесс выходит далеко за пределы пупочного

кольца. Кожа имеет багрово-цианотичный оттенок, кровоснабжение её нарушается, цианотичные участки чередуются с бледными, в центре возникает флюктуация. В последующем возникают признаки некроза с формированием демаркационной линии. Рожистое воспаление является самостоятельным заболеванием и не связано с омфалитом, хотя пупочная область — типичная локализация заболевания. У новорождённых чаще бывает эритематозная форма рожистого воспаления. На поражённой коже возникает ярко-багровое пятно без чётких контуров. Гиперемия распространяется неравномерно, в виде «языков пламени». Кожа блестящая, напряжённая, смещаемая по отношению к подкожной клетчатке, тёплая на ощупь. Позже цвет кожных покровов становится обычным, остаётся поверхность с лёгким шелушением. Возможно возникновение пузырей, подкожных абсцессов, некрозов.

Показания к консультации других специалистов. При подозрении на свищ пупка, для определения тактики ведения новорождённых с тяжёлыми формами омфалитов (флегмонозный, некротический) показана консультация детского хирурга. Для назначения физиотерапевтических методов лечения необходима консультация физиотерапевта.

ЛЕЧЕНИЕ. Санация пупочной ранки, дезинтоксикация, иммунокоррекция.

Показания к госпитализации. При катаральном омфалите и фунгусе пупка при активном патронаже и хороших социальных условиях в семье госпитализация необязательна. При других формах омфалитов и воспалении пупочных сосудов необходимо госпитализировать ребёнка.

Немедикаментозное лечение. Гигиенические ванны с раствором калия перманганата 1:10 ООО, отварами череды травы, ромашки цветков, чистотела большого травы. При тяжёлом состоянии туалет кожи проводят с помощью влажных салфеток. В лечении широко используют физиотерапевтические методы (ультрафиолетовое облучение).

Медикаментозное лечение

Местная терапия: зависит от формы заболевания, характера и распространенности местного процесса. При катаральном и гнойном омфалитах производят обработку пупочной ранки 3% раствором водорода пероксида, затем 5% раствором калия перманганата или 2% спиртовым раствором бриллиантового зелёного или 1% спиртовым раствором эвкалипта шарикового листьев экстракт. При фунгусе рекомендуется прижигание грануляций 5% раствором серебра нитрата. При флег-монозной форме омфалита применяют повязки с раствором диметилсульфоксида, с мазями на гидрофильной основе (левосин, левомеколь), с гипертоническими растворами 5-10% раствора натрия хлорида, 25% магния сульфата. При некротическом омфалите и гангрене пупочного канатика после хирургического вмешательства рану ведут открытым способом с применением мазей на гидрофильной основе (см. выше). При флебите и артериите пупочных сосудов производят туалет пупочной ранки, аналогичный мокнущему пупку и гнойному омфалиту, а также наложение повязок с троксерутином.

Хирургическое лечение. Показано вскрытие в случае абсцедирования при флегмонозном омфалите. При некротическом омфалите и гангрене пупочного канатика необходимо провести некрэктомию.

ПРОГНОЗ. Благоприятный при нетяжёлых формах омфалитов, воспалении пупочных сосудов при условии своевременной и адекватной терапии. Флегмонозный и некротический омфалиты и гангрена пуповинного остатка с осложнениями (вплоть до сепсиса) могут привести к летальному исходу.