13.Анатомо-физиологические особенности недоношенных новорожденных. Особенности адаптации и перинатальной патологии. Современные технологии на этапах выхаживания.

*Период адаптации к внеутробной жизни у недоношенных новорождённых завершается к концу 1-го месяца жизни; он осложнён развитием патологических симптомокомплексов. *выраженная незрелость основных механизмов антибактериальной защиты. *Относительный иммунодефицит

* приспособительный период к внеутробной жизни у детей со сроком гестации менее 34 нед нередко сопровождается электролитным дисбалансом.

*Хроническая внутриутробная и постнатальная гипоксия, нарушение проницаемости ГЭБ —факторы, определяющие большую чувствительность ЦНС к гипербилирубинемии по сравнению с доношенными детьми. У недоношенных, особенно со сроком гестации менее 30 нед, - транзиторный гипотиреоз.

*Микробиоценоз кишечника у детей, родившихся раньше срока, определён микрофлорой родовых путей матери, госпитальной флорой, характером вскармливания и антибактериальной терапии; формирование его не завершается к исходу неонатального периода (предпосылка для возникновения бактериальной инфекции).

* своеобразное телосложение: голова относительно больших размеров с преобладанием

мозговой части, открытые черепные швы, малый и боковой роднички, низкое расположение пупочного кольца, слабое развитие подкожной жировой клетчатки.

*обильное пушковое оволосение, при значительной степени недоношенности — недоразвитие ногтей. Кости черепа податливы вследствие недостаточной минерализации, ушные раковины мягкие. У мальчиков яички не опущены в мошонку (у крайне незрелых

детей мошонка недоразвита); у девочек половая щель зияет вследствие недоразвития половых губ и относительной гипертрофии клитора.

На основании внешнего осмотра ребёнка можно сделать заключение о степени недоношенности (гестационном возрасте) по совокупности морфологических критериев, для чего разработаны оценочные таблицы этих признаков в баллах.

*Мозжечок развит слабо, имеет неглубокие борозды. Продолговатый мозг расположен горизонтально. Спинной мозг заканчивается на уровне L III и имеет более законченное и совершенное морфологическое строение по сравнению с головным мозгом.

*Периферическая нервная система недостаточно миелинизирована; пучки нервных волокон редкие, распределены неравномерно.

* Не заканчивается формирование соединительнотканного каркаса в стенке сосудов, что снижает устойчивость к гипоксии и усиливает риск развития внутричерепных кровоизлияний. В стенке венозных сосудов слабо развиты средний и наружный слой, отдельные вены лишены гладкомышечного слоя. Не заканчивается формирование гематоэнцефалического барьера из-за малого количества астроцитов и высокой проницаемости сосудистой стенки.

Для недоношенных детей характерны слабость и быстрое угасание физиологических рефлексов (у глубоконедоношенных — включая сосательный и глотательный); замедленная реакция на раздражения; несовершенство терморегуляции; мышечная гипотония. Реакции недоношенных детей на различные раздражения отличаются генерализованностью, слабостью активного торможения, иррадиацией процесса возбуждения.

Незрелость коры обуславливает преобладание подкорковой деятельности: движения хаотичны, можно отмечать вздрагивания, тремор рук, клонус стоп. Повышена проницаемость гематоэнцефалического барьера, что приводит к высокому риску развития билирубинового поражения ЦНС на фоне гипербилирубинемии. Также высок риск инфекционных поражений ЦНС.

*Вследствие незрелости терморегуляционных механизмов недоношенные дети легко как охлаждаются, так и перегреваются. У всех недоношенных новорождённых отмечают потери тепла в окружающую среду из-за относительно большой поверхности тела и слишком тонкого подкожного жирового слоя, а теплопродукция снижена в связи с малыми запасами бурого жира. У них нет адекватного повышения температуры тела на инфекционный процесс, и они легко перегреваются в инкубаторах. Перегреванию также способствует недоразвитие потовых желёз.

*ДС: Верхние дыхательные пути у недоношенных узкие, диафрагма расположена относительно высоко, грудная клетка податлива, рёбра расположены перпендикулярно к грудине; у глубоко недоношенных детей грудина западает. Дыхание поверхностное, ослабленное; ЧДД 28-76/мин, объём дыхания по сравнению с доношенными детьми снижен. Ритм дыхания периодический, с частыми апноэ. Паузы в дыхании составляют 19-25% времени вдоха. Периодическое дыхание у недоношенных детей может сохраняться до 3-месячного возраста.

*ССС у недоношенного по сравнению с другими функциональными системами относительно зрелая, так как закладывается на ранних стадиях онтогенеза.

*Незрелость ЦНС, незавершённая миелинизация нервных волокон, склонность к мышечной гипотонии и угнетению ЦНС у недоношенных детей приводят к угнетению или слабой выраженности сосательного рефлекса (формирование которого начинается только к 32-й неделе гестации), слабой невыраженной перистальтической волне.

* Анаэробный гликолиз служит основным процессом энергетического обеспечения

ЖКТ:

-Ротовая полость Большой язык, Отсутствие жировых комочков Биша, Низкое содержание лизоцима в слюне, Высокая активность амилазы слюны

-Пищевод Короткий, широкий, без физиологических сужений, Сниженный тонус нижних отделов пищевода, тупой угол Гиса

-Желудок Преобладание тонуса пилорического сфинктера над кардиальным, Маленький объём желудка (2 мл/кг), Отсутствие соляной кислоты в составе желудочного сока до 32-й недели гестации, Наличие фетального пепсина, Низкая способность продукции пепсиногена

-Кишечник: Снижение перистальтики, монотонный характер моторики

Снижение активности лактазы (30% к 32-й неделе гестации)

Снижение секреции иммуноглобулинов

Низкий уровень пролиферации и миграции в стенке кишечника

Высокий уровень пептидаз

Поджелудочная железа Низкая активность липазы

Низкая активность амилазы

Желчевыводящие пути Склонность к дискинезии желчевыводящих путей по гипотоническому типу, Снижение продукции желчных кислот

* почечная регуляция КОС и электролитного состава у недоношенных детей несовершенна; водно-солевой обмен лабилен, что выражается как склонностью к возникновению отёков, так и к быстрому обезвоживанию при патологических состояниях или неадекватном уходе, выраженный гломеруло-канальцевый дисбаланс

* В связи с незрелостью ростков костного мозга, а также низкой чувствительностью красного костного мозга к эритропоэтину у недоношенных детей наблюдают более низкий уровень эритроцитов и гемоглобина,

*Иммунная система ребёнка в состоянии супрессии.

Профилактика нарушений адаптации в ранний неонатальный период:

• Проведение преждевременных родов в стационарах второго и третьего уровня (в зависимости от срока гестации),

где имеется подготовленный медицинский персонал и соответствующее оборудование для интенсивного

выхаживания недоношенных.

• Создание оптимального температурного режима после рождения ребёнка (немедленное обсушивание кожи и

помещение под источник лучистого тепла или в кувез, нагретый до 32 °С и выше в зависимости от массы тела

ребёнка.

• Обеспечение адекватной оксигенации, не допуская ни гипоксии, ни гипероксии.

• Обеспечение достаточного поступления питательных веществ энтеральным или парентеральным путём.

• Тщательное наблюдение за содержанием билирубина и при необходимости осуществление соответствующих

лечебных воздействий.

• Восполнение потребности в жидкости с учётом нестабильности водно-электролитного обмена.

• Профилактика, своевременное выявление и коррекция гипогликемии.

• Снижение воздействия негативных сенсорных раздражителей на недоношенного ребёнка.