8. Оценка степени тяжести гипоксии при рождении, шкала Апгар. Протокол первичной реанимационной помощи в родильном зале.

Основным критерием оценки состояния новорожденного является показатель по шкале Апгар, которая позволяет определить не только степень гипоксии, но и, косвенно, – необходимость реанимационных мероприятий.

Для легкости запоминания необходимых критериев оценки состояния новорожденного В. Апгар, представляя впервые свою шкалу воспользовалась пятью буквами собственной фамилии: –

•Appearance – внешний вид (цвет кожных покровов);

•Pulse (heart rate) – пульс (частота сердечных сокращений);

•Grimace (response to stimulation) – гримаса, возникающая в ответ на раздражение;

•Activity (muscle tone) – активность движений, мышечный тонус;

•Respiration – дыхание

Каждый из параметров оценивается в 0, 1 или 2 балла. Оценку состояния новорожденного проводят дважды – в конце 1-й и в конце 5-й минуты после рождения.

Удовлетворительное состояние: 8–10 баллов.

Оценка по шкале Апгар в конце 1-й минуты 6–7 баллов указывает на асфиксию легкой степени. Таким детям, как правило, специальное лечение не требуется. Наиболее частой проблемой в период ранней адаптации является синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости. В большинстве случаев легкая асфиксия не служит противопоказанием для перевода ребенка на совместное пребывание с матерью.

Асфиксия средней степени тяжести (оценка в конце 1-й минуты 4–5 баллов) характеризуется централизацией кровообращения, что сопровождается нарушениями функции органов и систем, в первую очередь ЦНС. Кроме

повышенной нервно-рефлекторной возбудимости у многих детей отмечается угнетение нервно-рефлекторной деятельности и судорожный синдром. Таких детей необходимо помещать в отделение реанимации и интенсивной терапии.

Тяжелая асфиксия (оценка по шкале Апгар в конце 1-й минуты 0–3 балла) характеризуется тяжелым нарушением функции всех систем и органов. В первые часы жизни ребенок находится в прекоматозном состоянии или в коме. У некоторых детей регистрируется клиническая картина шока.

Причины асфиксии ребенка при рождении: перенесенная гипоксия в родах, врожденные причины (пороки развития плода, диабетическая фетопатия, гемолитическая болезнь, перенашивание, внутриутробная инфекция), недоношенность, травма, действие лекарственных препаратов в родах (наркотические анальгетики могут вызывать подавление дыхательного центра плода).

Оказание помощи ребенку, родившемуся в состоянии асфиксии, следует начинать в родильном зале сразу после рождения. Если предполагается возможность рождения ребенка в состоянии асфиксии (мекониальное окрашивание вод, сомнительный тип КТГ, пороки развития плода, влагалищные родоразрешающие операции, преждевременные роды и т.д.), необходимо обеспечить присутствие в родильном зале бригады реаниматологов.

Протокол первичной реанимационной помощи в родильном зале

Принятие о начале и прекращении реанимационных мероприятий: зафиксировать время рождения, оценить критерии рождения (срок беременности 22 недели и более, масса 500 гр и более, длина тела 25 см и более, дыхание, сердцебиение, пульсация пуповины, произвольные движения мускулатуры), доношенный ли ребенок? Ребенок дышит и кричит? Мышечный тонус? - если “да” то маме на живот, если “нет” на подогреваемый столик для углубленной оценки состояния и реанимации. Оценка по Апгар (1 и 5 минуты жизни). Прекратить реанимационные мероприятия детям без признаков живорождения при отсутствии сердцебиения через 10 мин от начала проведения реанимационных мероприятий.

Начало проведения реанимационных мероприятий следует считать начало проведения ИВЛ. В течение 10 мин с момента начала ИВЛ должны быть проведены все реанимационные мероприятия (ИВЛ, непрямой массаж сердца, лс). После завершения мероприятий заполнить вкладыш-карту реанимации и стабилизации состояния новорожденный детей в родильном зале

С самого начала - непрерывный мониторинг ЧСС, SpO2 и температуры

1)Начальные мероприятия

•Мероприятия по профилактике гипотермии и поддержание нормальной температуры тела новорожденного (уложить на столик под источник лучистого тепла и обсушить пеленкой) Т новрождённых поддерживать в диапазоне 36,5 – 37,5

•Придание положения на спине (или на боку при стабилизации состояния глубоко недоношенных новорожденных) головой к специалисту, оказывающему помощь

•Обеспечение проходимости дыхательных путей путем их санации по показаниям (с помощью баллончика, специального катетера)

•Тактильная стимуляция (обсушивание ребенка, похлопывание по стопам) - не более 10-15 сек

•Наложение датчика пульсоксиметра на правое предплечье - при неэффективности тактильной стимуляции, отсутствие дыхания, ЧСС меньше 100

•Наложение электродов ЭКГ (при наличии)

•Наложение температурного датчика.

При наличии мекония в околоплодных водах у ребенка с показаниями для ИВЛ - ИВЛ начинать маской, интубация трахеи и санация с помощью мекониального аспиратора показана при подозрении на обструкцию трахеи меконием

2) ИВЛ

Показания: отсутствие дыхания, судорожное дыхание (дыхание типа gasping), ЧСС <100 уд/мин

ИВЛ может проводится через маску, назальные канюли, ларингеальную маску, эндотрахиальную трубку.

Интубация трахеи показания: подозрение на диафрагмальную грыжу, при атрезии пишевода при потребности проведения ИВЛ, неэффективность масочной ИВЛ, при необходимости проведение непрямого массажа сердца

У детей, родившихся до завершения 28 недели беременности, респираторную терапию следует начинать с FiО2 0,3. У детей, родившихся на 28-31 неделе беременности, ИВЛ следует начинать с FiO2 0,21-0,3. У детей, родившихся на 32 неделе беременности и более, ИВЛ следует начинать с FiO20,21.

Далее, с конца 1-й минуты жизни рекомендуется ориентироваться на показатели пульсоксиметра

3) Непрямой массаж сердца

Показан при ЧСС менее 60 уд/мин на фоне адекватной ИВЛ со 100% концентрацией кислорода.

Одновременно с началом непрямого массажа целесообразно выполнить катетеризацию вены пуповины. Если предполагается проведение лечебной гипотермии, следует отключить обогрев реанимационного стола.

Непрямой массаж сердца следует проводить в соотношении с ИВЛ 3:1. В минуту следует выполнять 90 компрессий и 30 вдохов. Непрямой массаж сердца может проводиться двумя разными способами:

1)С помощью двух рук, когда специалист, проводящий массаж помешает ладони обеих рук под спину новорожденного, а подушечки больших пальцев накладывает на нижнюю треть грудины:

2)с помощью одной руки, когда давление осуществляется указательным и средним пальцами, помещенными на нижнюю треть грудины.

По возможности предпочтение следует отдавать первому способу

Сжатие грудной клетки производится на глубину, равную примерно 1/3 от переднезаднего размера грудной клетки. Отражением эффективности проводимого непрямого массажа сердца является повышение ЧСС.

Пальцы должны быть наложены на нижнюю треть грудины (несколько ниже линии, соединяющей соски). Пальцы не должны отрываться от грудной клетки.

Если ЧСС на фоне непрямого массажа возрастает более 60 уд/мин - прекратить массаж, продолжить ИВЛ

Если ЧСС ниже 60 уд/мин и не возрастает - непрямой массаж на фоне ИВЛ, начать лекарственную терапию.

4) Введение лекарственных средств

Проводится катетеризация пупочной вены.

Адреналин (Epinephrine)

Показания: ЧСС ниже 60 уд/мин и не возрастает на фоне непрямого массажа сердца и ИВЛ с FiO2 1,0.

Концентрация вводимого раствора - 1:10000 (0,1 мг/мл)

Подготовка раствора: 1,0 мл из ампулы с адреналином (1мг/мл) следует развести до 10,0 мл физиологическим раствором.

Рекомендуемая доза для внутривенного введения 0.1 - 0.3 мл/кг (0,01 0,03 мг/кг) приготовленного раствора. После внутривенного введения адреналина пупочный катетер следует промыть 0,5-1,0 мл физраствора.

При эндотрахеальном введении адреналина рекомендуемая доза в 3 раза выше - 0,5-1 мл/кг (0,05-0,1мг/кг)

Действие: увеличивает частоту и силу сердечных сокращений, вызывает периферическую вазоконстрикцию, ведущую к увеличению АД

Дальнейшие действия:

1)Если ЧСС восстанавливается и превышает 60 уд/мин. - другие медикаменты вводить не следует, непрямой массаж сердца следует прекратить ИВЛ продолжить.

2)Если через минуту после введения адреналина ЧСС остается ниже 60 уд/мин - продолжить непрямой массаж сердца на фоне ИВЛ с FiО2 1,0 и выполнить одно из перечисленных ниже мероприятий:

•Повторить введение адреналина (при сохраняющейся ЧСС < 60 ударов в минуту можно вводить адреналин каждые 3-5 минут);

•Если есть признаки острой кровопотери или гиповолемии, ввести изотонический раствор натрия хлорида (физиологический раствор).

Физиологический раствор (Sodium Chloride 0,9%)

При необходимости экстренного восполнения ОЦК новорожденному в родильном зале следует вводить физиологический раствор.

Показания: симптомы острой кровопотери или гиповолемии:

•Сохраняющаяся бледность, несмотря на адекватную оксигенацию

•Нарушение микроциркуляции (симптом белого пятна более 3-5 секунд);

•Слабый, нитевидный пульс или невозможность пальпировать пульс на крупных сосудах;

•Отсутствие или недостаточный эффект от проводимых реанимационных мероприятий.

Дозировка изотонического раствора натрия хлорида - 10 мл/кг.

Способ введения - внутривенно. Доношенным детям струйно, медленно. Недоношенным детям введение следует осуществлять не быстрее, чем за 5 минут.

Действие: восполнение дефицита ОЦК, уменьшение метаболического ацидоза за счет улучшения тканевой перфузии.

Дальнейшие действия:

•При повышении ЧСС более 60 уд/мин другие медикаменты вводить не следует, непрямой массаж сердца следует прекратить и продолжить ИВЛ.

•Если сохраняется брадикардия ниже 60 ударов в минуту, следует продолжить ИВЛ с FiO2 1,0, непрямой массаж сердца, и можно повторить введение раствора для восполнения ОЦК в той же дозе.

Прекращение реанимационных мероприятий

После стабилизации состояния, ребенок транспортируется в палату отделение реанимации и интенсивной терапии. Транспортировка должна осуществляться с сохранением тепловой цепочки необходимости на фоне продолжающейся респираторной терапии.

Подробнее можно посмотреть тут: https://neonatology.pro/wpcontent/uploads/2020/03/letter_resuscitation_newborn_delivery_2020.pdf

9. Протокол интенсивной терапии и принципы выхаживания новорождѐнных после перенесѐнной гипоксии. Современные технологии на этапах выхаживания новорождѐнных.

Асфиксия новорожденного - синдром, характеризующийся отсутствием эффективности газообмена в легких сразу после рождения, неспособность самостоятельно дышать при наличии сердцебиений и (или) других признаков живорожденности (спонтанное движение мышц, пульсация пуповины).

Причины асфиксии

•Нарушения пуповинного кровотока (истинные узлы пуповины, сдавление ее, тугое обвитие пуповиной вокруг шеи или других частей тела ребенка, выпадение петель пуповины).

•Нарушения плацентарного газообмена (инфаркты, кальцификаты, отек и воспалительные изменения плаценты, преждевременная отслойка плаценты и ее предлежание).

•Недостаточная гемоперфузия материнской части плаценты (артериальная гипотензия или гипертензия у матери, нарушения сократительной деятельности матки).

•Нарушения оксигенации крови матери (анемия, шок, сердечно-сосудистая и (или) дыхательная недостаточность).

•Нарушения ранней неонатальной адаптации с неспособностью осуществить успешный переход от плодного к постнатальному кровообращению вследствие врожденных пороков развития мозга, сердечно-сосудистой и дыхательной систем,

недоношенности и незрелости, врожденной пневмонии или сдавления дыхательных путей, при родовых травмах ГМ и СМ, водянке плода, врожденном гипотиреозе, генерализованных врожденных инфекциях.

Гипоксемия, гиперкапния и ацидоз - ведущие звенья патогенеза асфиксии.

АВС-реанимация. Интенсивная терапия гипоксии (это по сути тот же протокол что и в прошлом вопросе)

Шаг А (Airways) — обеспечение проходимости дыхательных путей. Проводится после придания новорожденному правильного положения (на спине с умеренно запрокинутой головой, подкладывается небольшой валик под плечи).

Необходимо произвести отсасывание слизи с помощью санационного катетера и аспиратора под контролем глубины введения.

Оснащение: резиновая груша; механический отсос с системой трубок; катетеры для отсасывания; желудочный зонд и шприц объемом 20 мл; аспиратор мекония.

Если меконий присутствует в амниотической жидкости, то после отсасывания слизи из полости рта и носа следует отсосать слизь из глотки через интубационную трубку, введенную с помощью ларингоскопа.

Безопасные и правильные методы тактильной стимуляции включают: похлопывание или постукивание по стопам, легкое растирание спины, туловища или конечностей новорожденного.

Запрещается: орошать ребенка холодной водой; подавать поток кислорода на лицо; сдавливать грудную клетку; бить по ягодицам.

Шаг В (breathing) — дыхание вспомогательное или искусственное (ИВЛ).

Оснащение для вентиляции мешком и маской: мешок для реанимации новорожденных с клапаном ограничения давления или манометром (подача 90–100 % О2); лицевые маски 2-х размеров (для доношенных и недоношенных детей); источник О2 со счетчиком потока (скорость потока до 10 л/мин), комплект трубок.

Оснащение для интубации: ларингоскоп; эндотрахеальные трубки; стилет (проводник); ножницы; пластырь или фиксатор эндотрахеальной трубки; губки со спиртом; детектор СО2.

Частота вентиляции на начальных этапах реанимации — 40–60 в мин, т. е. 1 раз в 1 с.

При подозрении на наличие аспирационного синдрома не следует до санации ТБД использовать вентиляцию легких маской, т. к. это может усугубить имеющуюся аспирацию. Необходимо провести контрольную санацию ТБД под прямой ларингоскопией, оценить характер содержимого в катетере.

Улучшение состояния новорожденного характеризуется следующими признаками: увеличение ЧСС, улучшение цвета кожи, восстановление самостоятельного дыхания.

Шаг С (circulation) — восстановление или поддержание сердечной деятельности и гемодинамики. Непрямой массаж сердца необходимо начинать всегда, если ЧСС остается меньше 80 в мин, несмотря на 30 с эффективной вентиляции легких под положительным давлением. Сердце находится в полости грудной клетки между нижней третью грудины и позвоночником. Надавливание на грудину вызывает компрессию сердца, повышение внутригрудного давления и выброс крови в артерии.

Через 30 с проведения координированных непрямого массажа сердца и вентиляции необходимо остановить непрямой массаж сердца на время определения ЧСС. Подсчет производится за 6 с. Можно либо пропальпировать пульс у основания пуповины (останавливать вентиляцию не надо), либо на несколько секунд следует прервать проведение реанимации, чтобы выслушать грудную клетку стетоскопом. Если ЧСС в этот момент превышает 80 в мин, то следует остановить непрямой массаж сердца, но продолжать вентиляцию под положительным давлением в более быстром темпе — с частотой 40–60 в мин. Не следует продолжать непрямой массаж сердца, потому что теперь сердечный выброс достаточный, а компрессии могут снизить эффективность вентиляции под положительным давлением

Шаг D (drug) — медикаментозная терапия. Если ЧСС остается меньше 80 в мин, необходимо ввести адреналин: 0,01–0,03 мг/кг для реанимации; 0,05–1,0 мкг/кг/мин.

Препараты для реанимации: 0,01%-ный раствор адреналина в дозе 0,5–1,0 мл/кг эндотрахеально или 0,01%- ный раствор адреналина в дозе 0,1–0,3 мл/кг внутривенно; раствор гидрокарбоната натрия; 5%-ный раствор альбумина; допамин в дозе 5 мкг/кг/мин.

Восполнения объема: 0,9%-ный раствор натрия хлорида в дозе 10 мл/кг.

При остром анемическом синдроме и гиповолемическом шоке (отслойка плаценты, фето-фетальная трансфузия, отечная форма ГБН) по возможности нужно быстро компенсировать анемию введением эритроцитарной массы или отмытых эритроцитов.

Одной из причин фармакорезистентной брадикардии может быть гиперкалиемия при уровне калия более 6 ммоль/л. Ургентная терапия: 10%-ный раствор глюконата кальция в дозе 0,5 мл/кг; 10%-ный раствор глюкозы в комбинации с инсулином (в соотношении 1 ед. инсулина на 2 г глюкозы в пересчете на сухое вещество глюкозы); 4%-ный раствор соды в дозе 1,5–2 мл/кг).

Гипоксия и ацидоз разрушают сурфактант и пневмоциты 2-го типа. Это касается как эндогенного, так и экзогенного пула сурфактанта. Тяжелая асфиксия ограничивает и снижает эффективность ранней сурфактантной терапии.

Сурфактант разрушается под влиянием внутриутробного и постнатального инфицирования. Сурфактант формирует альвеолярные макрофаги. Инфекция снижает эффективность сурфактантной терапии. Профилактика внутриутробного и постнатального инфицирования, рациональная антибактериальная и иммуномодулирующая терапия — факторы улучшения результатов лечения.

Алгоритм становления энтерального вскармливания с учетом функциональной состоятельности ЖКТ

Оцениваем функции ЖКТ, и назначаем энтеральное питание.

Для оценки моторно-эвакуаторной функции (МЭФ) ЖКТ у новорожденного ребенка в критическом состоянии применяют следующую методику.

С помощью шприцевого дозатора через желудочный зонд в течение 1 ч вводят в желудок диагностическую смесь, состоящую из 5%-ного раствора глюкозы и 0,9%-ного раствора натрия хлорида в соотношении 1 : 1, в объеме 2 мл/кг массы тела ребенка. Затем желудочный зонд перекрывают на 1 ч, после чего его открывают на 1 ч и оценивают выделившееся содержимое желудка.

При наличии в содержимом, выделившимся из желудка, введенной диагностической смеси с примесью желудочного сока в объеме ≤ 50 % от введенного количества или отсутствии содержимого в желудке, моторноэвакуаторную составляющую функционирования ЖКТ считают удовлетворительной и начинают установочное ЭП по стандартным методикам.

При наличии в желудке введенной смеси в объеме> 50 % от введенного количества МЭФ считается замедленной, желудочный зонд закрывается еще на 1 ч для последующей повторной оценки МЭФ ЖКТ.

При наличии в желудке застойного содержимого с зеленью или желчью МЭФ считается неудовлетворительной. Это содержимое нужно удалить, в желудок следует титровать свежую смесь 5%-ной глюкозы и 0,9%-ного натрия хлорида в соотношении 1 : 1 в объеме 2 мл/кг массы тела ребенка в течение 1 ч, закрыть зонд на 1 ч, затем открыть его на 1 ч для последующей повторной оценки МЭФ ЖКТ.

При наличии в желудке геморрагического содержимого проводят дополнительные обследования для исключения/подтверждения язвеннонекротического гастроэнтероколита, и (или) геморрагической болезни новорожденного, и (или) посттравматического желудочно-кишечного кровотечения и соответствующей коррекции интенсивной терапии по стандартным методикам.

Проводится оценка ферментативно-резорбтивной функции ЖКТ, для чего необходимо осуществить лабораторное исследование фекалий ребенка, при этом определить содержание нейтрального жира полуколичественным методом, наличие или отсутствие слизи, лейкоцитов, эритроцитов и патогенной флоры.

При отсутствии в фекалиях ребенка нейтрального жира или содержании его не более «++», отсутствии слизи, лейкоцитов, эритроцитов и патогенной флоры функциональная состоятельность ЖКТ считается удовлетворительной.

При наличии в фекалиях нейтрального жира в количестве «+++», и(или) наличии слизи, и (или) лейкоцитов, и (или) эритроцитов, и (или) патогенной флоры функциональная состоятельность ЖКТ считается нарушенной.