5. Аускультативная картина:

• - признаки эмфиземы: жесткое или ослабленное везикулярное дыхание в сочетании с низким стоянием диафрагмы;

• - синдром обструкции: сухие свистящие хрипы, которые усиливаются при форсированном выдохе, в сочетании с усиленным выдохом.

5. Лабораторно-инструментальное исследование пациентов с хобл включает в себя:

• Клинический анализ крови:

- при обострении: нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом и увеличение СОЭ;

- при стабильном течении ХОБЛ существенные изменения содержания лейкоцитов отсутствуют;

- при развитии гипоксемии наблюдается полицитемический синдром (повышение числа эритроцитов, высокий уровень Hb, низкая СОЭ, повышение гематокрита > 47% у женщин и > 52% у мужчин, повышенная вязкость крови);

- выявленная анемия может быть причиной возникновения или усиления одышки.)

• Микроскопию мазков мокроты

• Бактериологическое исследование мокроты (по показаниям)

• проводится для идентификации микроорганизмов и подбора рациональной антибиотикотерапии при наличии постоянной или гнойной мокроты.

• Исследование газов артериальной крови (по показаниям)

• проводят пациентам при нарастании одышки, снижении значений OФВ1 менее 50% от должного, пациентам с клиническими признаками дыхательной недостаточности или недостаточности правых отделов сердца.

• Критерий дыхательной недостаточности (при дыхании воздухом на уровне моря) - РаО2 менее 8,0 кПа (менее 60 мм рт.ст.) вне зависимости от повышения РаСО2. Взятие проб для анализа предпочтительнее проводить методом пункции артерии.

• Определение уровня альфа-1-антитрипсина в крови (по показаниям) - при генетической предрасположенности

• Исследование функции внешнего дыхания

• Спирометрию

• Тест с бронхолитиком

• Бодиплетизмографию (по показаниям)

• пикфлоуметрия

• Пульсоксиметрию

• используется для измерения и мониторирования SatO2. Она позволяет регистрировать только уровень оксигенации и не дает возможности следить за изменениями PaCO2. Если показатель SatO2 составляет менее 94%, то показано исследование газов крови.

Пульсоксиметрия показана для определения необходимости оксигенотерапии (если имеется цианоз или легочное сердце или ОФВ1 < 50% от должных величин ).

• Тест с 6-ти минутной ходьбой

• Полисомнография по показаниям проводится для исключения синдрома обструктивного апноэ сна.

• Рентгенографию органов грудной клетки - Рентгенография органов грудной клетки позволяет выявить эмфизему.

• Компьютерную томографию (по показаниям)

проводится в следующих ситуациях:

- когда имеющиеся симптомы несоразмерны спирометрическим данным;

- для уточнения изменений, выявленных при рентгенографии органов грудной клетки;

- для оценки показаний к оперативному лечению.

• Электрокардиографию

• в большинстве случаев позволяет исключить кардиальный генез респираторной симптоматики. В ряде случаев ЭКГ позволяет выявить признаки гипертрофии правых отделов сердца при развитии легочного сердца как осложнения ХОБЛ.

• Бронхоскопию (по показаниям)

• используется при дифференциальной диагностике ХОБЛ с другими заболеваниями (рак, туберкулез и др.), проявляющимися аналогичной респираторной симптоматикой. Исследование включает осмотр слизистой оболочки бронхов и оценку ее состояния, взятие бронхиального содержимого для последующих исследований (микробиологического, микологического, цитологического).

• В случае необходимости возможно проведение биопсии слизистой оболочки бронхов и выполнение методики бронхоальвеолярного лаважа с определением клеточного и микробного состава с целью уточнения характера воспаления.

Лечение.

Цели лечения:

• - профилактика прогрессирования болезни;

• - облегчение симптомов;

• - повышение толерантности к физическим нагрузкам;

• - улучшение качества жизни;

• - профилактика и лечение осложнений;

• - профилактика обострений;

• - уменьшение смертности.

Основные направления лечения:

• - снижение влияния факторов риска;

• - образовательные программы;

• - лечение ХОБЛ при стабильном состоянии;

• - лечение обострения заболевания.

Снижение влияния факторов риска

Курение

Прекращение курения - первый обязательный шаг в программе лечения ХОБЛ, а также единственный наиболее эффективный способ, который позволяет уменьшить риск развития ХОБЛ и предотвратить прогрессирование заболевания.

Руководство по лечению табачной зависимости содержит 3 программы:

• Длительная лечебная программа с целью полного отказа от курения - предназначена для пациентов с твёрдым желанием бросить курить.

• Короткая лечебная программа с целью снижения курения и усиления мотивации к отказу от курения.

• Программа снижения интенсивности курения, предназначенная для пациентов, которые не желают бросать курение, но готовы снизить его интенсивность.

Производственные вредности, атмосферные и домашние поллютанты.

Первичные профилактические мероприятия заключаются в элиминации или сокращении влияния различных патогенных субстанций на рабочем месте. Не менее важна вторичная профилактика - эпидемиологический контроль и раннее выявление ХОБЛ.

Образовательные программы

Обучение играет важную роль с лечении ХОБЛ, особенно - обучение больных с целью побуждения к отказу от курения.

Основные моменты образовательных программ при ХОБЛ:

• Больные должны понимать природу заболевания, знать о факторах риска, ведущих к его прогрессированию.

• Обучение должно быть адаптировано к нуждам и окружению конкретного больного, а также соответствовать интеллектуальному и социальному уровню больного и тех, кто за ним ухаживает.

• В программы обучения рекомендуется включать следующую информацию: отказ от курения; базовая информация о ХОБЛ; общие подходы к терапии, специфические вопросы лечения; навыки по самоведению и принятие решений во время обострения.

Лечение больных ХОБЛ при стабильном состоянии

Медикаментозная терапия

Бронхолитики являются основой симптоматического лечения ХОБЛ. Все категории бронхолитиков повышают толерантность к физической нагрузке даже при отсутствии изменений OФВ1. Предпочтительна ингаляционная терапия.

При всех стадиях ХОБЛ необходимо исключение факторов риска, ежегодная вакцинация противогриппозной вакциной и применение бронходилататоров короткого действия по потребности.

Бронходилататоры короткого действия применяются у больных ХОБЛ в качестве эмпирической терапии для уменьшения выраженности симптоматики и при ограничении физической активности. Обычно их применяют каждые 4-6 часов. При ХОБЛ не рекомендуется регулярное применение β2-агонистов короткого действия в качестве монотерапии.

Бронходилататоры длительного действия или их комбинация с β2-агонистами короткого действия и антихолинергическими препаратами короткого действия назначаются больным, у которых сохраняются симптомы заболевания, несмотря на монотерапию короткодействующими бронходилататорами.

Общие принципы фармакотерапии

• При легкой (I стадии) ХОБЛ и отсутствии клинических проявлений заболевания регулярная лекарственная терапия не требуется.

• Больным с интермиттирующими симптомами заболевания показаны ингаляционные β2-агонисты или М-холинолитики короткого действия, которые применяются по требованию.

• Если ингаляционные бронходилататоры не доступны, могут быть рекомендованы теофиллины пролонгированного действия.

• Антихолинергические препараты считаются средствами первого выбора при среднетяжелом, тяжелом и крайне тяжелом течении ХОБЛ.

• М-холинолитик короткого действия (ипратропиума бромид) обладает более продолжительным бронхолитическим эффектом по сравнению с β2-агонистами короткого действия.

• Согласно исследованиям, применение тиотропия бромида эффективно и безопасно при лечении больных с ХОБЛ. Показано, что прием тиотропия бромида 1 раз в сутки (по сравнению с сальметеролом 2р./сут.) приводит к более выраженному улучшению функции легких и уменьшению одышки.

Тиотропия бромид снижает частоту обострений ХОБЛ при годичном применении в сравнении с плацебо и ипратропия бромидом и при 6-месячном применении в сравнении с сальметеролом.

Таким образом, тиотропия бромид, применяемый 1 раз в сутки, представляется лучшей основой для комбинированного лечения ХОБЛ II–IV стадии.

• Ксантины эффективны при ХОБЛ, но являются препаратами "второй линии" ввиду их потенциальной токсичности. При более тяжелом течении заболевания ксантины могут быть добавлены к регулярной ингаляционной бронхолитической терапии.

• При стабильном течении ХОБЛ более эффективно применение комбинации антихолинергических препаратов c β2-агонистами короткого или β2-агонистами длительного действия.

Небулайзерная терапия бронхолитическими препаратами показана больным с ХОБЛ III и IV стадии. Для уточнения показаний для небулайзерной терапии осуществляется мониторинг ПСВ в течение 2 недель лечения; терапия продолжается даже при улучшении показателя пиковой скорости выдоха.

• При подозрении на бронхиальную астму проводят пробное лечение ингаляционными ГКС.

Эффективность ГКС при ХОБЛ ниже, чем при бронхиальной астме, в связи с этим их применение ограничено. Длительное лечение ингаляционными ГКС больным с ХОБЛ назначается дополнительно к бронхолитической терапии в следующих случаях:

• если у пациента в ответ на это лечение наблюдается значительный прирост OФВ1;

• при тяжелом/крайне тяжелом течении ХОБЛ и частых обострениях (3 раза и более за последние 3 года);

• регулярное (постоянное) лечение ингаляционными ГКС показано больным с III и IV стадией ХОБЛ при повторных обострениях заболевания, требующих приема хотя бы 1 раз в год антибиотиков или оральных ГКС.

Когда применение ингаляционных ГКС ограничено по экономическим причинам, воможно назначение курса системных ГКС (не дольше, чем на 2 недели) для выявления пациентов с выраженным спирометрическим ответом.

Системные ГКС при стабильном течении ХОБЛ назначать не рекомендуется.

Кислородотерапия

Основная причина смерти больных ХОБЛ - острая дыхательная недостаточность. В связи с этим коррекция гипоксемии с помощью кислорода является наиболее обоснованным методом лечения тяжелой дыхательной недостаточности.

У больных с хронической гипоксемией применяется длительная кислородотерапия (ДКТ), которая способствует снижению летальности.

ДКТ показана пациентам с тяжелым течением ХОБЛ, если возможности медикаментозной терапии исчерпаны и максимально возможная терапия не приводит к повышению O2 выше пограничных значений.

Цель ДКТ - повышение РаО2 не менее чем до 60 мм рт.ст. в покое и/или SatO2 - не менее 90%. ДКТ не показана больным с умеренной гипоксемией (РаО2 > 60 мм рт.ст.). Показания к ДКТ должны основываться на параметрах газообмена, которые оценивались только во время стабильного состояния больных (через 3-4 недели после обострения ХОБЛ).

Показания к постоянной кислородотерапии:

• - РаО2 < 55 мм рт.ст. или SatO2 < 88% в покое;

• - РаО2 - 56–59 мм рт.ст. или SatO2 - 89% при наличии хронического легочного сердца и/или эритроцитоза (гематокрит > 55%).

Показания к "ситуационной" кислородотерапии:

• - снижение РаО2 < 55 мм рт.ст. или SatO2 < 88% при физической нагрузке;

• - снижение РаО2 < 55 мм рт.ст. или SatO2 < 88% во время сна.

Режимы назначения:

• - поток О2 1–2 л/мин. - для большинства больных;

• - до 4–5 л/мин. - для наиболее тяжелых больных.

В ночное время, при физической нагрузке и при воздушных перелетах пациенты должны увеличивать поток кислорода в среднем на 1 л/мин. по сравнению с оптимальным дневным потоком.

Согласно международным исследованиям MRC и NOTT (от nocturnal oxygen therapy), рекомендуется проведение ДКТ не менее 15 ч./сут. с перерывами, не превышающими 2 часа подряд.

Длительная механическая вентиляция легких

Неинвазивная вентиляция легких проводится при помощи маски. Спосбоствует улучшению газового состава артериальной крови, сокращению дней госпитализации и улучшению качества жизни больных.

Показания к длительной механической вентиляции у больных ХОБЛ:

• - РаСО2 > 55 мм рт.ст.;

• - РаСО2 в пределах 50–54 мм рт.ст. в сочетании с ночной десатурацией и частыми эпизодами госпитализации больного;

• - одышка в покое (частота дыхательных движений > 25 в минуту);

• - участие в дыхании вспомогательной мускулатуры (абдоминальный парадокс, альтернирующий ритм - чередование грудного и брюшного типов дыхания.

Показания к искуственной вентилияции легких при острой дыхательной недостаточности у больных ХОБЛ

Абсолютные показания:

• - остановка дыхания;

• - выраженные нарушения сознания (сопор, кома);

• - нестабильные гемодинамические нарушения (систолическое АД < 70 мм рт.ст., ЧСС < 50/мин или > 160/мин.);

• - утомление дыхательной мускулатуры.

Относительные показания:

• - частота дыхательных движений > 35/мин.;

• - тяжелый ацидоз (рН артериальной крови < 7,25) и/или гиперкапния (РаСО2 > 60 мм рт.ст.);

• - РаО2 < 45 мм рт.ст., несмотря на проведение кислородотерапии.

• - неэффективность неинвазивной вентиляции легких.

• Дифференциальная диагностика.

Признаки	ХОБЛ	Бронхиальная астма
Возраст начала болезни	Как правило, старше 35-40 лет	Чаще детский и молодой
Курение в анамнезе	Характерно	Нехарактерно
Внелегочные проявления аллергии	Нехарактерны	Характерны
Симптомы (кашель и одышка)	Постоянны, прогрессируют медленно	Клиническая изменчивость, появляются приступообразно: в течение дня, день ото дня, сезонно
Отягощенная наследственность по астме	Нехарактерна	Характерна
Бронхиальная обструкция	Малообратима или необратима	Обратима
Суточная вариабельность ПСВ	< 10%	> 20%
Бронхолитический тест	Отрицательный	Положительный
Наличие легочного сердца	Характерно при тяжелом течении	Нехарактерно
Тип воспаления3	Преобладают нейтрофилы, увеличение макрофагов (++), увеличение CD8+T-лимфоцитов	Преобладают эозинофилы, увеличение макрофагов (+), увеличение CD+Th2-лимфоцитов, активация тучных клеток
Медиаторы воспаления	Лейкотриен В, интерлейкин 8, фактор некроза опухоли	Лейкотриен D, интерлейкины 4, 5, 13
Эффективность терапии ГКС	Низкая	Высокая

Другие заболевания