1. Иэ с поражением собственных клапанов:

   1. первичный (на фоне неизменных клапанов)

   2. вторичный (на поврежденных клапанах)

2. Иэ протезированных клапанов:

   1. ранний – в пределах года после операции

   2. поздний – через 1 год и более после операции

3. Иэ у больных наркоманией

IV. Локализация с указанием пораженного клапана:

1. ИЭ с поражением митрального клапана

2. ИЭ с поражением аортального клапана

3. ИЭ с поражением трикуспидального клапана

4. ИЭ с поражением клапана легочной артерии

5. ИЭ с пристеночной локализацией вегетаций

V. Микробиологическая характеристика: при выявлении положительной гемокультуры указать – «стрептококковый ИЭ», «стафилококковый ИЭ» и т.д. Если возбудитель не выявлен, то «микробиологически негативный».

VI. Осложнения: эмболии, инсульт, аритмии и блокады, сердечная недостаточность, отсевы инфекции, острая почечная дисфункция и т.д.

Клиника

КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ

• Острый (септический) ИЭ – воспалительное поражение эндокарда, вызванное высоковирулентными микроорганизмами (чаще Staph. aureus), протекающее с выраженными инфекционно-токсическими проявлениями, частым формированием гнойных метастазов в различные органы, преимущественно без иммунных проявлений, которые не успевают развиться из-за скоротечности проявлений. Длительность острого ИЭ до 2 месяцев.

• Подострый ИЭ – особая форма сепсиса, обусловленная наличием внутрисердечного инфекционного очага, который вызывает рецидивирующую септицемию, эмболии, изменения в иммунной системе, приводящие к развитию нефрита, васкулита, синовита, полисерозита и т.д. Этот вариант заболевания возникает при маловирулентном возбудителе (энтерококке, эпидермальном стафилококке, гемофилюсе и т.д.), определенных соотношениях патогенности возбудителя и реактивности организма. Длительность подострого ИЭ более 2 месяцев (обычно до 6).

• Затяжной ИЭ является этиологическим вариантом подострого эндокардита. Его вызывают зеленящий стрептококк или близкие к нему штаммы стрептококка. Характеризуется пролонгированным течением, отсутствием гнойных метастазов, преобладанием иммунопатологических проявлений. Длительность затяжного ИЭ – более 6 месяцев.

У больных инфекционным эндокардитом в патологический процесс вовлекаются сердечно-сосудистая система, печень, селезенка, почки, легкие, нервная система, кожа, глаза, что в значительной степени определяет полиморфизм клинической картины, поэтому продолжительность верификации диагноза составляет 3,8 - 10 месяцев.

• Чаще всего в начале болезни преобладают проявления интоксикационного синдрома:лихорадка, озноб, ночная потливость, повышенная утомляемость, анорексия, снижение массы тела.

• Заболевание может протекать в виде «рецидивов ОРЗ» с короткими курсами лечения антибиотиками.

• При остром ИЭ – отмечается внезапно выраженное повышение температуры тела, резкий озноб, признаки острой недостаточности митрального или аортального клапана, сердечная недостаточность.

• Существуют варианты течения ИЭ без лихорадки, с ведущим синдромом поражения какого-либо одного органа (нефропатия, анемия).

Сердечные проявления ИЭ

• Характерным признаком поражения сердца при ИЭ является формирование порока сердца (недостаточности клапанов).

• Наиболее часто поражается аортальный клапан.

• Тахикардия, одышка

• Признаки сердечной недостаточности

• Признаки диффузного миокардита

• Перикардит

Поражение аортального клапана (64-72%):

При развитии недостаточности аортального клапана наблюдается: сердцебиение, головная боль, боли в области сердца стенокардитического характера, головокружение. Усиленная пульсация артерий; скорый, высокий, частый пульс. Повышение уровня систолического и снижение диастолического АД. Усиление верхушечного толчка. Смещение границ относительной сердечной тупости влево и вниз. Ослабление 1 тона на верхушке. Ослабление или отсутствие 2–го тона на аорте. Диастолический шум на аорте с максимальным звучанием в точке Боткина. Систолический шум относительного стеноза устья аорты во 2-м межреберье справа от грудины.

Поражение митрального клапана (19-24 %):

При развитии недостаточности митрального клапана наблюдается: одышка, сердцебиение, кашель. Приступы сердечной астмы. Боли в области сердца. Акроцианоз. Тахикардия, мерцательная аритмия. Разлитой верхушечный толчок, смещенный влево. Смещение границ относительной сердечной тупости влево. Ослабление 1 тона и систолический шум на верхушке.

Внесердечные проявления ИЭ

Кожные проявления ИЭ:

• Бледность кожных покровов или кожа цвета «кофе с молоком»

• Петехии

• Расщепленные кровоизлияния на ногтях

• Узелки Ослера – болезненные очаги уплотнения в коже и подкожной клетчатке, чаще кончиков пальцев, красно-фиолетового цвета, встречаются в 3-11% при подостром ИЭ.

• Пятна Джейнуэя – безболезненные эритематозные мелкие пятна на ладонях и подошвах, встречаются в 2-5% случаев при подостром ИЭ.

Офтальмологические проявления ИЭ:

• Пятна Рота – кровоизлияния в сетчатку с белым центром

• Пятна Лукина-Либмана-Сакса – петехии на переходной складке конъюнктивы

• Транзиторная, чаще односторонняя, слепота или нарушение полей зрения

Неврологические проявления:

• Общетоксические, общемозговые и очаговые симптомы, связанные с характером и локализацией поражения (эмболия, тромбоз, кровооизлияние, менингоэнцефалит и т.д.). Головная боль, головокружение, спутанность сознания, инфекционные психозы с возбуждением, бредом, галлюцинациями; афазия, парезы и параличи, эпилептиформные судороги.

Тромбоэмболические осложнения с последующим развитием ишемических или геморрагических инфарктов органов: головной мозг (16%), печень и селезенка (46%), почки (18%), конечностей (5%), мезентериальных артерий (7,5%), коронарных артерий (2-3,5%), артерий сетчатки (0,5%).

Васкулиты крупных сосудов, микотические аневризмы и их разрывы с развитием массивных кровотечений.

Поражение почек – диффузный подострый гломерулонефрит, инфаркт почки, амилоидоз, апостематозный нефрит, острая почечная дисфункция

Поражение печени – гепатит, желтуха

Спленомегалия, лимфоаденопатия

Гиперпластическая остеоартропатия: фаланги пальцев в виде «барабанных палочек» и ногти в виде «часовых стекол» (как проявления хронического воспаления при подостром ИЭ)

Миалгии и артралгии с преимущественным вовлечением плечевых, коленных суставов, мелких суставов кистей и стоп (наблюдаются в 30-40% случаев); реже встречаются миозиты, тендиниты, энтезопатии, септические моно- или олигоартриты различной локализации

Гематологический синдром – анемия, тромбоцитопения, лейкоцитоз или лейкопения.

Диссеминация инфекции – менингит, перикардит, апостематозный нефрит.

Осложнения

Основные причины смерти при ИЭ:

• Прогрессирующая сердечная недостаточность

• Септический шок

• Респираторный дистресс-синдром

• Полиорганная недостаточность

• Эмболии в головной мозг, сердце

Диагностика

Отсутствие патогномоничных симптомов, крайне высокий риск фатальных осложнений, быстрое развитие полиорганной недостаточности и сердечной декомпенсации определяют трудности своевременной диагностики ИЭ и подчеркивают актуальность ранней и достоверной верификации заболевания.

Лабораторные исследования

1. Общий анализ крови: нормохромная нормоцитарная анемия, лейкоцитоз со сдвигом влево, лейкопения, тромбоцитопения, повышение СОЭ до 40-50 мм/ч (иногда до 80-100 мм/ч)

2. Биохимический анализ крови: диспротеинемия с увеличением уровня γ-глобулинов, повышение СРБ, прокальцитонина, креатинина, билирубина,лактата

3. Общий анализ мочи: микро- и макрогематурия, протеинурия, цилиндрурия

4. Посев крови (гемокультура): трижды производится забор венозной крови (из периферии и разных мест) в количестве 10 мл с интервалом в 30 минут, независимо от температуры тела. При каждом анализе кровь берется в 2 емкости: с аэробной и анаэробной питательными средами.

*В 30% случаев гемокультура дает отрицательный результат. Причины:

• предшествующее лечение АБ

• медленно растущие на средах микроорганизмы (HACEK)

• микроорганизмы, требовательные к питательным средам (анаэробы, Coxiella burnetii, Chlamydia psittaci, Brucella, Neisseria Corynebacterium)

• неправильный забор материала

5. При выявлении возбудителя необходимо срочно определить его характеристику по Граму и чувствительность к антибиотикам для назначения АБТ

6. ПЦР-диагностика

7. Матриксная лазерная десорбционная ионизационная масс-спектрометрия

Постановка диагноза:

Лечение

• Обязательная госпитализация пациента в стационар с соблюдением строгого постельного режима до разрешения острой фазы воспалительной реакции.

• Формирование «команды эндокардита»

Лечение проводят до:

• полной нормализации температуры тела и лабораторных показателей;

• отрицательных результатов бактериологического исследования крови;

• исчезновения клинических проявлений активности заболевания

Виды лечения:

1. Этиотропное – антибактериальная терапия

2. Патогенетическое:

   1. дезинтоксикация, плазмаферез

   2. гепаринотерапия

   3. ГКС

   4. лечение сердечной недостаточности

   5. иммунотерапия (иммуноглобулины)

3. Хирургическое – протезирование пораженного клапана

Антибактериальная терапия (АБТ)

Принципы АБТ:

• Длительность не менее 4-6 недель

• Использование бактерицидных препаратов

• Использование максимальных суточных доз

• Парентеральное введение АБ

• Соблюдение режима введения АБ для предупреждения рецидива заболевания и резистентности микроорганизмов

• Замена антибиотика при развитии резистентности бактерий в течение 3 дней

• Коррекция дозы и интервала введения АБ в зависимости от состояния выделительной функции почек

Эмпирическая АБТ

При ИЭ с негативной гемокультурой или при наличии показаний для неотложной терапии:

ИЭ с поражением собственных клапанов

• Ампициллин 12 г/сут в/в каждые 6 ч + флуклоксациллин 12 г/сут + гентамицин 3 мг/кг/сут в/в или в/м 1 раз 4 нед.

• Ванкомицин 30-60 мг/кг в/в каждые 12 ч + гентамицин 3 мг/кг/сут в/в 1 раз 4 нед. – при аллергии

ИЭ с поражением протезированных клапанов (менее 1 года после операции)

• Ванкомицин 30 мг/кг в/в каждые 12 ч + рифампицин 900-1200 мг/сут в/в каждые 8 ч + гентамицин 3 мг/кг/сут в/в 1 раз 4 нед.

В остальных случаях АБ в зависимости от возбудителя

КРИТЕРИИ ИЗЛЕЧЕНИЯ

• Выздоровевшим считают пациентов через 1 год после завершения лечения, если в течение этого срока сохранялись нормальная температура тела, СОЭ, не выделялся возбудитель из крови.

• Рецидивы заболевания классифицируют на ранние (в течение 3 месяцев после лечения) и поздние (от 3 до 12 месяцев).

Хирургическое лечение ИЭ

Показания к хирургическому лечению:

• Нарушение функции клапана и признаки ХСН вследствие острой аортальной или митральной недостаточности

• Неконтролируемый инфекционный процесс (сохранение лихорадки или бактериемии более 7-8 дней на фоне активной антибиотикотерапии)

• Распространение инфекции на околоклапанные структуры с образованием абсцесса, перфорации, разрыва клапана, псевдоаневризм, фистул

• Aspergillus, Candida, Brucella, Coxiella в качестве возбудителя

• Рецидив после длительной АБТ

• Повторные тромбоэмболии на фоне АБТ

• Размер вегетаций на митральном клапане > 10 мм или увеличение размера вегетаций на фоне АБТ

Показания к хирургическому лечению при протезированных клапанах сердца:

• Развитие ИЭ ранее 12 мес. после имплантации клапана

• Нарушение функции клапана и признаки ХСН

• Распространение инфекции на околоклапанные структуры

• Неконтролируемый инфекционный процесс (сохранение бактериемии более 7-8 дней на фоне активной АБТ)

• S. aureus в качестве возбудителя

• А-В блокада

• Повторные тромбоэмболии на фоне АБТ