11. Инфекционный эндокардит. Этиология. Патогенез. Клиника. Осложнения. Принципы диагностики и лечения.

Инфекционный эндокардит (ИЭ) — инфекционно-воспалительное заболевание эндокарда клапанных структур, пристеночного эндокарда и внутрисердечных искусственных устройств, обусловленное инвазией микроорганизмами (бактериями, грибами), с развитием полипозно-язвенного поражения структур сердца, протекающее с системным воспалением, прогрессирующей сердечной недостаточностью, тромбогеморрагическими и иммунокомплексными внесердечными проявлениями.

Этиология

• Инфекционный эндокардит является полиэтиологическим заболеванием.

• В настоящее время в качестве возбудителей болезни известны более 128 микроорганизмов.

• По последним данным на первое место в этиологической структуре вышел Staphylococcus aureus.

• За последнее десятилетие среди возбудителей ИЭ вырос удельный вес грамотрицательных бактерий группы HACEK и грибков.

Основные возбудители ИЭ:

• Золотистый стафилококк

• Зеленящий и другие стрептококки

• Энтерококки.

• Эпидермальный стафилококк

• НАСЕК-бактерии (гемофилюс, актинобацилла, кардиобактерия, эйкинелла, кингелла)

• Грамотрицательная флора – кишечная палочка, протей, синегнойная палочка, сальмонелла, клебсиела.

Вид возбудителя во многом определяет летальность при ИЭ, так при грибковом эндокардите - 90-100%

Патогенез

Сочетание 3 основных групп патогенетических факторов:

I. Транзиторная бактериемия:

• - зубные вмешательства

• - маникюр, педикюр

• - инъекции (особенно внутривенные) !это болезнь наркоманов, они болеют чаще всего

• - пирсинг, татуирование

II. Нарушение внутрисердечной гемодинамики (повреждение эндотелия, регургитация, внутриполостной градиент, сужение отверстий):

• - протезированный клапан сердца

• - сложный врожденный порок сердца «синего» типа

• - приобретенные клапанные пороки

• - инфекционный эндокардит в анамнезе

• - пролапс митрального клапана с регургитацией или выраженным утолщением клапана

• - гипертрофическая кардиомиопатия.

Фиксация возбудителя в местах турбулентного завихрения кровотока и деэндотелизации с образованием т.н. «стерильных» вегетаций.

III. Снижение реактивности макроорганизма:

• - длительная избыточная инсоляция

• - стресс;

• - СПИД, туберкулез

• - наркомания, алкоголизм

• - состояние после трансплантации органов

• - длительная иммуносупрессивная терапия (прием цитостатиков, глюкокортикоидов)

• - снижение иммунитета у лиц пожилого возраста, наличие сахарного диабета

Классификация

I. Активность процесса:

1. Активный ИЭ – характеризуется лихорадкой в сочетании с выявлением микроорганизмов в крови или материале, полученном во время операции (не более 2 месяцев).

2. Персистирующее или рецидивирующее течение – инфекция полностью не уничтожается в течение длительного периода времени (недели-месяцы).

3. Повторный ИЭ – развивается после периода отсутствия клинических проявлений (через 1 год и более) и характеризуется «новым» возбудителем, высеваемом из крови.

II. Диагностический статус:

1. Определенный ИЭ – типичная ЭхоКГ-картина + септицемия.

2. Подозреваемый ИЭ – клинические признаки эндокардита без характерных ЭХОКГ изменений.

3. Возможный ИЭ – нет критериев первых двух диагностических состояний, однако нельзя полностью исключить заболевание.

III. В зависимости от особенностей патогенеза: