Диагностика (помимо экг)
Физикальное обследование:
Физикальное обследование позволяет заподозрить ФП при наличии неправильного пульса, неритмичной пульсации югулярных вен, вариабельной интенсивности первого тона или отсутствия четвертого тона, который определялся на фоне синусового ритма.
Лабораторные методы исследования:
общие анализы крови и мочи;
показатели функции щитовидной железы (гипотиреоз, влияние лекарств);
электролиты крови (калий, натрий);
(про-) мозговой натрийуретический пептид (выраженность ХСН);
Коагулограмма
Инструментальные методы исследования:
ЭКГ для верификации диагноза ФП. Для своевременной диагностики ФП у всех больных в возрасте 65 лет и старше, рекомендуется периодический скрининг с помощью пальпации пульса и регистрации ЭКГ при его нерегулярности для верификации диагноза.
Суточное (длительное) мониторирование ЭКГ проводится для: выявления бессимптомной ФП, оценки пароксизмальной ФП, связи симптомов с аритмией.
ЭхоКГ проводится для выявления: размера и функции предсердий и желудочков, гипертрофии миокарда, тромба в предсердии, возможных причин ФП.
Чреспищеводная эхокардиография используется для более глубокой оценки клапанной патологии и исключения ин тракардиального тромбоза (особенно ушка левого предсердия) перед кардиоверсией или катетерной аблацией
Пациентам с признаками или симптомами ишемии миокарда необходимо выполнение стресс‐ теста или коронарографии.
Пациентам с признаками церебральной ишемии или инсультом проводится компьютерная или магнитно‐ резонансная томография головного мозга для выявления очагового поражения и принятия решений о дальнейшей тактике лечения.
Неотложная помощь
Положение ортопноэ универсально для кардио больных
Приподнятый головной конец- иначе пациент будет задыхаться
!!это отличие. Обязательно ввести антикоагулянты. Пк живота. 0,4-0,8 из готового шприц тюбика
Они важны, тк кровь сбивается как в миксере и образуются микротромбы, которые особенно в момент срыва ритма / становления ритма могут отрываться и улетать по большому кругу кровообращения во все органы и ткани. Самое страшное- когда улетают в ГМ и развиватеся кардиоэмболический инсульт. Поэтому !!обязательно!!
Для восстановления ритма
Давление все ниже, удушье, отек легких
Под седацией (вводится наркотический анальгетик, иногда вместе с реланиумом в/в) и делается разряд. Одного бывает достаточно для восстановления ритма
Лечение
Целью лечения больных с ФП является увеличение продолжительности и повышение качества их жизни. Поскольку основную опасность для жизни при ФП создают тромбоэмболические осложнения, главной задачей лечения становится их профилактика. Выделяют три вида стратегии лечения больных с ФП: контроль ЧСС, профилактика тромбоэмболии и контроль ритма.
Стратегия 1 - Антитромботическая терапия (профилактика инсульта и системных тромбоэмболий (СЭ)
Постоянная антитромботическая терапия показана всем больным с ФП, у которых индекс CHA2DS2-VASc больше нуля. Исключение составляют случаи, когда 1 балл по указанной шкале набран благодаря женскому полу пациентки.
Перед назначением любого антикоагулянта рекомендовано провести обследование пациента, направленное на исключение анемии, определение функции печени и почек, а также выявление потенциальных источников кровотечений (развернутый ОАК, АСТ, АЛТ, о.билирубин, о.белок, определение уровня креатинина крови с расчетом клиренса креатинина (по формуле Кокрофта-Голта), исходное значение МНО, ОАМ (исключение эритроцитурии, альбуминурии), остальное дообследование по показаниям (ФГДС, колоноскопия, КТ/МРТ ГМ).
При клапанной ФП используются антагонисты витамина К, в первую очередь, варфарин (выраженность антикоагулянтного эффекта варфарина оценивают по величине международного нормализованного отношения (МНО)).
Для профилактики инсульта и системных тромбоэмболий у больных с ФП без поражения клапанов сердца необходимо поддерживать МНО в диапазоне от 2,0 до 3,0. При неклапанной ФП могут использоваться как варфарин, так и новые пероральные антикоагулянты: прямой ингибитор тромбина дабигатран (доза 110 мг 2 раза/сутки или 150 мг 2 раза/сутки) или прямые ингибиторы фактора Ха ривароксабан (доза 20 мг 1 раз/ сутки или 15 мг 1 раз,сутки) и апиксабан (доза 5мг 2 раза/сутки), эдоксабан (30 мг 1 раз/сутки или 60 мг 1 раз/сутки)
До начала лечения следует оценить риск развития кровотечений по шкале HAS-BLED. Высокий индекс по шкале HAS-BLED (3 и более) указывает на необходимость тщательного контроля уровня МНО и устранения потенциально обратимых факторов риска кровотечения, таких как АГ, прием антитромбоцитарных средств и нестероидных противовоспалительных препаратов. Варфарин принимают 1 раз в день, после еды, вечером, а МНО определяют утром. Подбор дозы проводится в соответствии с алгоритмом, который включает дни приёма и уровень МНО.
Стратегия 2 - Контроль ритма
Стратегия контроля ритма предусматривает восстановление синусового ритма (кардиоверсию) в случае развития ФП и профилактику повторных эпизодов аритмии с помощью медикаментозной терапии или катетерной аблации. Восстановление синусового ритма у больных ФП может быть проведено с помощью лекарственных препаратов (медикаментозная кардиоверсия) (рис.2) или посредством электроимпульсной терапии (электрическая кардиоверсия).
Медикаментозная кардиоверсия наиболее эффективна при ее начале в течение 7 дней после возникновения приступа ФП. У значительной части больных с небольшим стажем заболевания происходит спонтанное восстановление синусового ритма в течение 24-48 часов. У больных с длительностью ФП более 7 дней синусовый ритм самопроизвольно восстанавливается реже, а эффективность фармакологической кардиоверсии у больных с персистирующей формой ФП значительно ниже. Препараты, рекомендуемые для проведения медикаментозной кардиоверсии: прокаинамид, амиодарон, пропафенон.
Электрическая кардиоверсия - самый эффективный метод восстановления синусового ритма у больных с ФП и ТП.
Но есть риск развития кардиоэмболического инсульта. Поэтому проводят или антитромботическую поддержку кардиоверсии или кардиоверсию под контролем чреспищеводной эхокардиографии. Исключение пациенты, у которых отсутствуют риски эмболии (ФП длится менее 48 часов, нет факторов риска инсульта, больной получает антитромботическую терапию не менее 3х недель).
Стратегия 3 - Контроль ЧСС
Контроль уровня ЧСС является неотъемлемой частью лечения пациентов с ФП, и часто данный подход позволяет достичь улучшения симптоматики. Адекватный контроль ЧСС позволяет уменьшить симптомы и поддерживает гемодинамические характеристики, замедляя реакцию желудочков, улучшая диастолическое наполнение желудочков, уменьшая потребность миокарда в кислороде и улучшая коронарную перфузию и механическую функцию.
Для уменьшения ЧСС у пациентов с ФП применяются бета-адреноблокаторы (атенолол, бисопролол), недигидропиридиновые антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем), сердечные гликозиды (дигоксин), а в некоторых случаях и антиаритмические средства, в первую очередь, амиодарон.
Катетерная радиочастотная аблация
В основе ФП лежит циркуляция по миокарду предсердий нескольких волн возбуждения, появление которых провоцирует предсердная экстрасистола. Повреждение (аблация) определенных участков миокарда левого предсердия может создать препятствие для прохождения волн возбуждения и тем самым предотвратить развитие аритмии. Чаще всего используется катетерная радиочастотная аблация (РЧА), при которой миокард повреждается энергией переменного электрического тока частотой 500–1000 кГц (радиочастотный ток). Электрод трансвенозно проводится в правое предсердие, а затем прокалывает межпредсердную перегородку и оказывается в полости левого предсердия. Деструкции подвергается миокард, окружающий устья легочных вен, которые служат источником предсердных экстрасистол, запускающих аритмию. РЧА не гарантирует исчезновение ФП у всех больных, но в целом ее эффективность выше, чем при медикаментозной профилактике рецидивов.
Катетерная РЧА рекомендуется пациентам с симптомными рецидивами ФП на фоне антиаритмической медикаментозной терапии, которые предпочитают в дальнейшем контроль сердечного ритма. Независимо от наличия факторов риска инсульта катетерную РЧА рекомендуется проводить на фоне терапии варфарином с целевым МНО 2,0– 3,0.