Операции на грудной лимфатическом протоке

Грудной проток, ductus thoracicus, по данным Д. А. Жданова, имеет длину 30 — 41 см и начинается от слияния правого и левого поясничных стволов, truncus lumbales dexter et sinister.

Обычно описываемый в учебниках как третий корень грудного протока truncus intestinalis встречается нечасто, иногда бывает парным и впадает или в левый (чаще), или в правый поясничный ствол. Уровень начала грудного протока колеблется между XI грудным и II поясничным позвонками.

У начала грудной проток имеет расширение, cisterna chyli. Возникнув в брюшной полости, грудной проток проходит в грудную полость через аортальное отверстие, где он срастается с правой ножкой .диафрагмы, которая своим сокращением способствует движению лимфы по протоку

Проникнув в грудную полость, ductus thoracicus направляется кверху впереди позвоночного столба, располагаясь справа от грудной части аорты, позади пищевода и далее позади дуги аорты. Достигнув дуги аорты, на уровне V —III грудных позвонков он начинает отклоняться влево

На уровне VII шейного позвонка грудной проток выходит на шею и, образуя дугу, вливается в левую внутреннюю яремную вену или в угол соединения ее с левой подключичной (angulus venosus sinister). Место впадения грудного протока изнутри снабжено двумя хорошо развитыми складочками, препятствующими проникновению в него крови. В верхнюю часть грудного протока вливаются truncus bronchomediastinalis sinister, собирающий лимфу от стенок и органов левой половины грудной клетки, truncus subclavius sinister — от левой верхней конечности и truncus jugularis sinister — от левой половины шеи и головы. Таким образом, грудной проток собирает около 3/4 всей лимфы, почти от всего тела, за исключением правой половины головы и шеи, правой руки, правой половины грудной клетки и полости и нижней доли левого легкого. Из перечисленных областей лимфа течет в правый лимфатический проток, впадающий в правую подключичную вену.

Грудной проток и крупные лимфатические сосуды снабжены vasa vasorum. Все лимфатические сосуды имеют в своих стенках нервы — афферентные и эфферентные

Грудной проток может оказаться поврежденным при операции или вследствие травмы области шеи, грудной клетки или живота. Если повреждение грудного протока было замечено во время операции, то его можно перевязать, не опасаясь возникновения лимфатического стаза, так как проток может опорожняться через коллатерали. Если фистула грудного протока в шейной области обнаружена позднее, то закрыть ее можно, плотно приложив тампон с йодоформом или путем введения витамина К и атропина.

Известны случаи, правда редкие, когда свищевой ход сохранялся, несмотря на местное и общее лечение. Это приводило к большим потерям лимфы и к кахексии, в связи с чем становилось показанным оперативное вмешательство.

Обнажение грудного протока производят на шее (по Arnulf). За час до операции больному дают съесть 150 г сметаны, окрашенной метиленовым синим; грудной проток вследствие этого окрасится в голубой, цвет.

Оперативный доступ осуществляют в левой надключичной области

Разрез производят на 1 см выше ключицы, начиная от внутреннего края грудино-ключично- сосцевидной мышцы до трапециевидной мышцы. При этом пересекают ключичную ножку грудино- ключично-сосцевидной мышцы на 2 см выше ключицы. Затем постепенно выделяют окружающие ткани, обнажив кнутри внутреннюю яремную вену, книзу — подключичную вену, кнаружи — внутренний край передней лестничной мышцы и диафрагмальный нерв. В этом треугольнике, постепенно углубляясь, обнаруживают дугу грудного протока. На заднем плане дуги находятся звездчатый узел и позвоночная артерия. В связи с тем что стенки грудного протока тонкие и легко ранимые, все манипуляции, связанные с разрезом, должны быть осторожными с использованием атравматичных инструментов.

Обнажение грудного протока производят:

в целях дренирования лимфы с помощью полиэтиленовой трубки при острой почечной недостаточности или циррозах;

для перевязки протока при наличии фистулы, когда консервативное лечение и местное сдавление фистулы не привели к ожидаемым результатам.

Повреждение грудного протока может наступить и в грудной полости при хирургическом вмешательстве во время лобэктомии, пневмонэктомии или экстирпации опухоли средостения, а также вследствие проникающих ранений или переломов позвоночника. В первом случае грудной проток необходимо при операции перевязать. При появлении хилоторакса после указанных повреждений нужно прибегнуть к торакотомии, но только при условии, что консервативное лечение и повторные пункции не привели к определенным результатам.