Рис. 1—3. Дифтерия зева (основные формы): рисунок 1—локализованная форма (на миндалинах серовато белые налёты с гладкой поверхностью и чётко очерченными краями); рисунок 2 — токсическая форма (слизистая оболочка мягкого неба отёчна, миндалины резко увеличены и соприкасаются друг с другом, поверхность их покрыта грязно- белыми налётами); рисунок 3 — распространённая форма (налёты распространяются за пределы миндалин). Рис. 4. Дифтерия гортани (плёнчатые налёты на слизистой оболочке входа в гортань, истинных и преддверных — ложных — голосовых складках). Рис. 5. Дифтерия наружных половых органов девочки (припухлость больших и малых половых губ, грязно-белые налёты на слизистой оболочке, изъязвления на коже — указаны стрелкой). Рис. 6. Дифтерия полости носа (гиперемия слизистой оболочки и плёнчатые налёты на ней). Рис. 7. Миокардит при дифтерии (сердце в разрезе): в центре рисунка видны дистрофически-некробиотические изменения (желтоватого цвета) и пятнистые кровоизлияния.
Средней тяжести (распространенные формы):
•Дифтерия ротоглотки – умеренная интоксикация, Т-38-39º - 3-5 дней, налеты распространяются на небные дужки, нижние отделы мягкого неба, боковые и заднюю стенку глотки, умеренный региональный лимфаденит, токсического отека нет.
•Дифтерия носа – распространение налетов в придаточные пазухи носа.
•Дифтерия глаз – кератоконъюнктивит
•Дифтерия гениталий – налеты за пределами вульвы и
головки полового члена.
Клиническая
характериситка
Тяжелые формы (токсические формы):
• Дифтерия ротоглотки – Т-39-40º - 4-5 дней, слабость, головная боль, артралгии, боли в мышцах, тошнота и рвота, бледность кожи, может быть делирий, гипотония. Болевые симптомы появляются рано, их количество соответствует степени тяжести (боль при глотании, болевой тризм, болезненность в области лимфоузлов, боль в области шеи).
В 1-2 сутки болезни появляется токсический отек ротоглотки с распространением на твердое небо и гортаноглотку; при гипертоксической форме – приводит к развитию фарингеального стеноза. Фибринозные налеты на миндалинах и за их пределами на местах токсического отека, при III и гипертоксической – с геморрагическим пропитыванием. Тонзиллярные лимфоузлы болезненные, плотные, их размеры до 3-5 см.
Токсический отек п/к клетчатки появляется на 1-2 сутки. При III степени и гипертоксический отек быстро распространяется не только вниз до ключицы и ниже, но и на лицо и спину, плотный, геморрагии на коже. При этой форме развиваются токсические осложнения.
• Токсические формы других локализаций – интоксикация, отек подкожной клетчатки вокруг очага фиброзно-некротического воспаления и над региональным лимфоузлом; токсические осложнения.
Клиническая
характериситка
•Больной с отёком шейной клетчатки при токсической форме дифтерии зева.
Дифтерийный круп – у детей старшего возраста и взрослых – кашель и осиплость голоса в течение 6-8 дней, формирование пленок в дыхательных путях, но стенотического дыхания нет. Дыхательная обструкция знаменует начало предасфиктической фазы, поначалу имеет приступообразный характер, затем становится постоянной – эта фаза длится 2 суток, в конце ее – асфиксия.
• У детей раннего возраста – кашель и осиплость (катаральная стадия – 1-3 дня) → стенотическая стадия 2-3 дня → асфиксия через 5-6 дней от начала болезни.
Атипичная форма Д. Дифтерия кожи (раны)– корки, плотный отек вокруг раны, флегмона с отсутствием гноя, обнаружение возбудителя дифтерии.
Клиническая
характериситка
• Синдром местных проявлений (отёк подкожной клетчатки шеи, ротоглотки, распространённые фибринозные налёты и др.)
• Интоксикационный синдром (слабость, лихорадка, артериальная гипотензия, жажда, тахикардия, снижение диуреза, анорексия и бессонница.)
• Синдром ДН (причины: стенозом гортани, частичной непроходимостью верхних дыхательных путей, нисходящим крупом, быстрым внутривенным введением больших доз ПДС с развитием РДС.Признаки:одышка, цианоз (акроцианоз), угнетение сознания различной степени, нестабильная гемодинамика (артериальная гипертензия, тахи- и брадиаритмии), снижение диуреза, гипоксемия, гипер- или гипокапния.)
• Синдром диссеминированного внутрисосудистого свёртывания крови(ДВС-синдром) наблюдают при всех формах токсической дифтерии.
• Синдром поражения миокарда (Клинические проявления синдрома складываются из кардиальных жалоб, синдрома сердечной недостаточности и физикальных данных.)
• Синдром поражения периферической нервной системы связан с прямым действием экзотоксина на нервные волокна и аутоиммунными процессами, проявляется в виде бульбарного пареза (паралич) и полинейропатии.
• Синдром поражения почек Поражение почек при дифтерии принято характеризовать термином «токсический нефроз». При тяжёлом течении заболевания поражение почек проявляетсямикрогематурией,
лейкоцитурией, цилиндрурией, протеинурией.
Синдромы
дифтерии
1.Миокардиты – ранние (со 2-5-го дня болезни) и поздние (на 2-6-й неделе).
2.Параличи
•Паралич мягкого неба (2-3 нед)
•Нарушение зрения - паралич аккомодации, косоглазие, птоз (4-5 нед)
•Паралич слухового нерва, гортани и диафрагмы с параличем дыхательной мускулатуры (6-7 нед)
•Полирадикулоневрит (периферические вялые параличи) (7-8 нед)
3.Токсический нефроз
4.Смертельный исход может быть от:
•Инфекционно-токсического шока (конец первой недели)
•Сердечная недостаточность от токсического миокардита (вторая неделя заболевания)
•От дыхательной недостаточности как результа периферических невритов, вследствие поражения n. vagus (третья- седьмая неделя заболевания)
Осложнения
•Диагноз дифтерии, независимо от локализации процесса, устанавливают на основании наличия на слизистых оболочках или коже фибринозной плёнки, обладающей характерными свойствами. При распространённой и токсических формах большое диагностическое значение имеет распространение налётов за пределы миндалин, отёк миндалин, а при токсических формах — отёк мягких тканей шеи.
•Для подтверждения диагноза важны данные микробиологического исследования мазков с поражённой поверхности (слизистая оболочка миндалин, носа и др.). После выделения культуры возбудителя определяют её токсигенные биологические свойства.
Диагностика
1.Бактериологическая (непосредственное выделение возбудителя и определение его токсигенных свойств)
2.Иммунологические:
•тестирование бактериальных антигенов и обнаружение дифтерийного экзотоксина в крови: РкоА, РИФ, РНГА, ИФА, ПЦР;
•тестирование бактериальных антител в РА, РНГА, ИФА;
•тестирование антитоксина в сыроватке крови методом РНГА, ИФА
3. Дополнительные:
•ЭКГ, ФЭКГ, УЗИ сердца;
•исследование активности лактатдегидрогеназы, креатинфосфокиназы, аспартатаминотрансферазы;
•исследование ионограммы;
•измерение АД, ЦВД;
•общий анализ крови, мочи, определение мочевины и креатинина крови, УЗИ почек.
Лабораторная
диагностика