5 курс / Акушерство и гинекология / Ответы диф.зачет Акушерство

40.Кесаревосечениевсовременномакушерстве.Показания.Современные технологиипривыполненииоперацииивпослеоперационномпериоде.

Кесаревосечение–хирургическаяоперация,прикоторойрассекается беременнаяматка,извлекаютсяплодипослед,восстанавливаетсяцелостность стенкиматки.

Показания Абсолютныепоказания- 1)Клиническиузкийтаз3-4степени

2)Аномальныевидытаза(косойтаз,воронкообразный,плоскорахитическийтаз)

3)ПОНРП

4)Опухолиматки,таза,шейкиматкипрепятсвтующиенормальному родоразрешению 5)Полноепредлежаниеплаценты Кесаревосечениекакметодвыбора-

1)Тазовоепредлежаниесотягощающимизаболеваниями

2)неполноепредлежаниеплаценты

3)Эклампсия

4)Угрожающийразрывматки

5)ракшейкиматки,влагалища.

6)Обострениегерпеса

7)Асинклитическоевставление2-3степени

8)Несостоятельностьрубцаматки

9)Мочеполовыесвищи Относительныепоказания 1)Анатомическиузкийтаз1-2степени 2)Врожденныйвывихбедра

3)Аномалииродовойдеятельностибезответанаконсервативноелечение

4)Гестозы(Преэклампсиятяжелая)

5)переношеннаябеременность

6)Врожденныйвывихбедра

7)Крупныйплод

8)Экстрагенитальнаяпатологиявстадиидекомпенсации ВсовременноевремятенденциякрасширениюпоказанийкКС. ПротивопоказаниекКС 1)Антеиинтранатальнаягибельплода 2)Уродстваплоданесовместимыесжизнью

3)Выраженнаягипоксияприкоторойнельзяисключатьмертворождение

4)Нарушениесистемыгемостазауроженицы

ВнастоящеевремяметодикойвыбораявляетсяинтраперитонеальноеКСс

поперечнымразрезомвнижнемсегментематки

ПодготовкакКС: 1)ЭКГ,Резус,группакрови,исследованиенагонорею,степеньчистоты влагалища.

2)Осмотртерапевтомианестезиологом.

3)Комплекснаяоценкаплоджа(УЗИ,КТГ,Доплер)

4)вечеромпередоперациейочистительнаяклизма,подготовкаоперационного

места(гигиенароженицы,сбриваниеволос)

ОперацияКС4момента 1)Чревосечение 2)Вскрытиенижнегосегментаматки 3)Извлечениеплодаипоследа 4)Послойноеушиваниераны.

1)ЧревосечениеиспользуетметодПфаненнштиля Разрез16-18сантиметроввпроекциинадлобковойскладки Проходяткожу,ПКЖК, Апоневрозпосерединенадрезаетсяскальпелем,азатемотслаиваютножницами впоперечномнаправлениииимижерассекаетсяввидедуги.Послеэтогокрая апоневрозазахватываютсязажимамиКохераиапоневрозотслаиваетсяот прямыхикосыхмышцживотавниздолобковыхкостейивверх-допупочного кольца.

2)Второймомент.салфеткамипузырно-маточнаяскладкабрюшины вскрываетсявместесвоейнаибольшейподвижностиножницами,которыми затемподбрюшинойделаетсяходвкаждуюсторону,искладкарассекаетсяв поперечномнаправлении.Мочевойлегкоотделяетсяотнижнегосегментаматки исмещаетсякнизу.Послеэтогоопределяетсяуровеньразрезанижнего сегментаматки,Науровненаибольшегодиаметраголовкискальпелем выполняетсянебольшойразрезнижнегосегментавплотьдовскрытияплодного пузыря 3)Третиймомент.Рукахирургавводитсявполостьматкитакимобразом,чтобы ееладоннаяповерхностьприлеглакголовкеплода.Этарукаповорачивает головкузатылкомилиличикомкпередиипроизводитееразгибаниеили сгибание,благодарячемуголовкавыводитсяизматки.Легкимпотягиваниемза пуповинуотделяетсяплацентаивыделяетсяпослед.Вслучаезатруднений плацентаможетбытьотделенарукой 4)Четвертыймомент.Нарануматкинакладываютсядварядамышечно- мышечныхшвов.Перитонизацияпроводитсязасчетпузырно-маточнойскладки, которуюподшиваютна1,5-2смвышеразреза.Приэтомлиниявскрытия нижнегосегментаматкипокрываетсямочевымпузыреминесовпадаетс линиейперитонизации.Набрюшинунакладываетсявикриловыйнепрерывный шов,начинаясверхнегоуглараны.Непрерывнымшвомсближаютсяпрямые мышцыживота,затемнакладываютсяузловыешвыилинепрерывныйшовна апоневрозиузловыешвынаподкожнуюклетчатку.Ранакожизашивается нерассасывающимисянитками(шелк,лавсаниликапрон)узловымишвамилибо внутрикожнымнепрерывным«косметическим»швомрассасывающимся синтетическимматериалом Ведениепослеоперационногопериода.Сразупослеоперацииназначаютхолоди тяжестьнанизживотана2ч,назначаютобезболивающиесредства.Через6-10ч женщинадолжнаактивноповорачиватьсявпостели,приотсутствии противопоказанийвпервыесуткипациенткеразрешаетсявставать.В неинфицированныхслучаяхиприотсутствиифактороврискаразвития инфекционныхосложненийантибиотикипослеоперацииможноненазначать. Приналичиипотенциальнойиликлиническивыраженнойинфекции антибиотикиприменяютсявовремяоперацииивпослеоперационномпериодев течение5-7дней. ВовремяКСобычнокровопотерясоставляет800мл,поэтомув послеоперационномпериодетребуетсяпроведениеинфузионнойтерапии, направленнойнакоррекциюгиповолемии,ацидоза,нарушенийцентральнойи периферическойгемодинамики,электролитногобаланса(коллоидныеи

а)перфорацияголовки б)эксцеребрация(разрушениеиудалениемозга);

в)краниоклазия(извлечениекраниокластомперфорированнойиосвобожденнойот мозгаголовки). Краниотомиясостоитизтрехотдельныхопераций.Изнихтолькопервая-перфорация головки-являетсянеотъемлемойчастьюкраниотомии.Всетриоперациипроизводятся втехслучаях,когдапоказанонемедленноеродоразрешение.Еслипоказанийк немедленномуродоразрешениюнет,товыполняетсятолькоперфорацияили перфорациясразрушениемиудалениеммозга. а)Перфорацияголовки.Привыполненииперфорацииголовкивовсехслучаях необходимострогоесоблюдениедвухправил: 1)операцияпроизводитсяподконтролемзрения,тоестьпослевведенияшироких акушерскихзеркал; 2)головкафиксируетсянетолькочерезпереднююбрюшнуюстенку,ноизасчет захватакожиголовкидвумяпулевымиилидвузубымищипцами. Перфорацияголовкиосуществляетсяспециальнымиинструментами-перфораторами. Операциявключаеттримомента:

1)обнажениеголовки;

2)рассечениемягкихтканейголовки;

3)собственноперфорация. Первыймомент.Головкуобнажаютприпомощивведениядвухдлинныхишироких зеркал,принеобходимостиможноввестиплоскиезеркалаивбоковыеотделы влагалища. Второймомент.Двумяпулевыми(илидвузубчатыми)щипцамизахватываюткожу головкивместенамеченнойперфорации.Междуналоженнымищипцамиобразуется кожнаяскладка,которуюрассекаютножницаминарасстоянии2-3см. Третиймомент-обнаженнойкостичерепаилиродничку(шву)вплотнуюподводится остриеперфораторатак,чтобыегоосьбыластрогоперпендикулярнаповерхности черепа,ипроизводитсясобственноперфорация.Прииспользованииперфоратора Феноменоваэтодостигаетсяпутемнажиманарукояткуперфораторасодновременным вращениемееводнусторону(слеванаправо);припримененииперфоратораБло,а) производятсябуравящиедвижениявобестороны. Эксцеребрация.Разрушениеиудалениемозгажелательнопроизводитьвовсехслучаях краниотомии,таккакэтоспособствуетбыстромууменьшениювеличиныголовки. 2)Краниоклазиейназываетсяоперацияизвлеченияперфорированнойиуменьшеннойв объемеголовкиплодаспомощьюспециальногоинструмента-краниокласта.(операция похожананаложениеакушерскихщипцов)Нужнадлямаксимальнобыстрого разрешенияродовприэксрагенитальнойпатологиинапример.

3)Эвентрация-операцияудалениявнутренностейизгруднойибрюшнойполостей плодасцельюуменьшенияихобъема.Показаниемкоперациислужитзначительное увеличениеобъематуловищаплода,напримерприасците,гидротораксе, спленогепатомегалииидр.Иногдаэкзентерацияпроизводитсяпризапущенном поперечномположенииплода,когданедостигаетсяшеяплодаиневозможно выполнитьдекапитацию.Перфорациягруднойполостипроизводитсяобычнов одномизмежреберныхпромежутковспомощьюперфоратораБло.Образовавшееся перфорационноеотверстиерасширяютвобестороныпосредствомраздвигания браншперфоратора.Иногдадляувеличенияразмеровотверстияиссекаются2-3 соседнихребраножницами.Перфорациябрюшнойстенкипроизводитсяспомощью длинныхножниц. 4)Декапитация-этооперация,прикоторойголовкаплодаотделяетсяоттуловищас цельюпоследующегоизвлеченияплода.Декапитацияпроизводитсядекапита-ционным крючкомБрауна Техникаоперации.Операцияслагаетсяизтрехмоментов: 1)введениеиразмещениедекапитационногокрючка; 2)собственнодекапитация; 3)извлечениерасчлененногоплода

5)Спондилотомия-операция,заключающаясяврассечениипозвоночника.Эторедкая операция,чащеиспользующаясякаквспомогательноевмешательствопри экзентерации,выполняемойпризапущенномпоперечномположенииплодавсвязис отсутствиемусловийдлядекапитации.Длявыполненияспондилотомиинеобходимы декапитационныйкрючокБраунаидлинныетупоконечныеножницы. 6)Клейдотомия-операциярассеченияключицы,направленнаянауменьшение окружностиплечевогопоясаплода.Этаоперацияобычновыполняетсякак вспомогательнаяпослеоднойизплодоразру-шающихопераций.

42.Перинатальныйпериод,егохарактеристика.Оценкафакторовриска.

Перинатальныйпериод–начинаетсяна28неделибеременностизахватываетпериод непосредственнородов(интранатальныйпериод)ипродолжаетсявпервые7дней постнатальногопериода(илираннегонеонатальногопериода).Выделилиего,чтобы считатьперинатальнуюсмертность.Каждомупериодусоответствуетсвойпоказатель смертности.Показателиперинатальнойсмертностирассчитываютсяна1000 родившихсяживимиилимертвыми.

Факторыперинатальногориска:

1.Социально-биологические: а)возрастматери:до18истарше35лет; б)возрастотцастарше40лет; в)профессиональныевредности:уматериилиотца;

г)вредныепривычки:мать-курение,употреблениеалкоголя;отец-злоупотребление алкоголем; д)массо-ростовыепоказателиматери:рост150смименьше;массателана25%выше нормы; е)явкавженскуюконсультациюпосле20недбеременности; ж)экологическоенеблагополучиерайонапроживания.

2.Акушерско-гинекологическийанамнез:а)числородов4иболее;б)неоднократныеили осложненныеаборты;в)оперативныевмешательстванаматкеипридатках;г)пороки развитияматки;д)бесплодие;е)невынашиваниебеременности;ж)неразвивающаяся беременность;з)преждевременныероды;и)мертворождение;к)смертьв неонатальномпериоде;л)рождениедетейсгенетическимизаболеваниямии аномалиямиразвития;м)рождениедетейснизкойиликрупноймассойтела;н) осложненноетечениепредыдущейбеременности(угрозапрерывания,гестозидр.);о) бактериально-вирусныегинекологическиезаболевания(генитальныйгерпес,хламидиоз, цитомегаловируснаяинфекциясифилис,гонореяидр.). 3.Экстрагениталъныезаболевания:а)сердечно-сосудистые:порокисердца, гипертензивныерасстройства;б)заболеваниямочевыделительныхпутей;в) эндокринопатия;г)болезникрови;д)болезнипечени;е)болезнилегких;ж)заболевания соединительнойткани;з)острыеихроническиеинфекции;и)нарушениегемостаза. 4.Осложнениябеременности:а)рвотабеременных;б)угрозапрерываниябеременности; в)кровотечениевIиIполовинебеременности;г)ОПГ-гестоз;д)маловодие;е) многоводие;ж)плацентарнаянедостаточность;з)многоплодие;и)анемия;к)Rh-иАВО- изосенсибилизация;л)обострениевируснойинфекции(генитальныйгерпес цитомегаловируснаяинфекцияидр.);м)анатомическиузкийтаз;н)неправильное положениеплода;о)переношеннаябеременность;п)индуцированнаябеременность. Этотефакторырискакоторыемогутпривестикпатологииигибелиребенкаиматери, ихнеобходимоучитывать,дляправильноговедениябеременности,родов,последующих беременностейиродов.Атакжедляпрофилактикипатологиибеременности,родови заболеванийребенка 43)Мероприятияприрожденииздоровогоребенка,обработкановорожденныхв родильномзале.Раннийнеонатальныйпериод,рольгрудноговскармливания. Мероприятияприрожденииздоровогоребенка: Чтобыизбежатьаспирациислизи,кактолькопроизойдетнаружныйповоротголовки, производятудалениеслизиизносовыхходовиротикаплодаспомощьюэлектроотсоса. Новорожденныйрождаетсяслегкасинюшным,делаетпервыйвдох,издаеткрик, двигаетконечностямииначинаетбыстророзоветь.

Кактолькопрекращаетсяпульсациясосудовпуповины(неранее,чемчерезминуту послерожденияребенка),нанеенарасстоянии10-15смотпупочногокольца накладываютзажимКохера,второйзажимпомещаютна2смкнаружиотпервого. Пуповинумеждузажимамипротираютватнымшариком,смоченнымспиртовым раствором,ипересекают. Акушеркаповторнообрабатываетруки,какпередхирургическойоперацией,ивновь надеваетстерильныеперчатки.Первичнаяобработкапуповинызаключаетсяв следующем:остатокпуповинымеждупупочнымкольцомизажимомКохерапротирают стерильнымватнымшариком,смоченным95%этанолом.Нарасстоянии0,3-0,5смот пупочногокольцанапуповинунакладываютзажимРоговина.Тканьпуповинывыше зажимаотсекают,удаляюткровь.Остатокпуповиныобрабатывают1%спиртовым растворомбриллиантовогозеленогоинакладываютнанегостерильнуюмарлевую повязку. Сразужепослерожденияпроводятпрофилактикуофтальмобленнореи,таккакне исключенавозможностьинфицированияноворожденногоприпрохождениичерез родовыепутиматери.Дляпрофилактикиофтальмобленнореииспользуют эритромициновуюмазь(10000МЕ/г).Векиноворожденногопротираютстерильными ватнымитампонамиотнаружногоуглаглазаквнутреннему.Оттягиваютнижнеевеко каждогоглазаинаносятнавывернутыевекимазь.Прирождениидевочкиэтужемазь закладываютиввульву. Окончивобработкупуповины,тампоном,смоченнымстерильнымвазелиновыммаслом, удаляютскожиребенкаостаткисыровиднойсмазки,особенновместахестественных складок(паховыескладки,подмышечныеямки).Затемноворожденноговзвешивают, измеряютегодлину(отмакушкидопяток),размерголовки(прямойразмер), окружностьплечевогопояса.Наручкиноворожденногонадеваютидентификационные одноразовыебраслеты,накоторыхуказаныфамилия,имя,отчествоматери,дата,часи годрожденияребенка,егопол,массателаидлина,номеристорииродовматери,номер новорожденного.Ребенказаворачиваютвстерильныетеплыепеленкииодеяло,на котороенадеваюттесьмусномеромноворожденного. РОЛЬГРУДНОГОВСКАРМЛИВАНИЯНЕОСПОРИМА ! Раннийнеонатальныйпериод–есличестноявдушенеебучеониотменяхотятэтим охуеннымвопросом,нопопытаемсявыкрутиться. Враннемнеонатальномпериодепроисходитважнейшаяадаптацияорганизмаребенка кокружающейсреде.Задействованывсесистемыорганизма,т.кпроизошласмена условийжизни.Поэтомумыможемнаблюдатьтранзиторныесостоянияребенка: 1)Транзиторнаягипервентиляциянаблюдаетсянапротяжениипервых2-3днейжизни. Послепереходанасамостоятельноедыхание(первыйвдохрасправляетлегкие) минутнаялегочнаявентиляцияв2-3разавыше,чемустаршихдетей,чтонаправленона компенсациюацидозаприрождении. 2)Транзиторноекровообращениеотмечаетсявпериодноворожденности;происходит значительнаяперестройкакровообращения:ликвидируетсяплацентарныйкруг кровообращения;увеличиваетсятоккровичерезлегкие;закрываютсяартериальный (боталлов)ивенозный(аранциев)протоки.Транзиторнаяперестройкакровообращения идетпостепенно.Послерожденияпроисходитлишьфункциональноезакрытие фетальныхкоммуникаций.Анатомическоезакрытиеможетпроисходитько2-8-йнеделе жизни. 3)Транзиторнаяпотеряпервоначальноймассытелапроисходитвтечениепервых3-4 днейжизниивнорме,какправило,непревышает6-7%.Онаобусловлена катаболическимхарактеромобменавеществвсвязисбольшимизатратамиэнергиина поддержаниетемпературногогомеостаза,нарегуляциюдеятельностижизненно важныхфункциональныхсистемвновыхусловияхокружающейсреды.Снижению массыспособствуетбольшаяпотерявлаги,выделениемеконияимочи,нередко срыгивание.Втожевремяребеноквысасываетнезначительноеколичествомолозива. Внормевосстановлениемассытелапроисходитудоношенныхдетейк7-10-мудню жизни.

4)Транзиторнаялихорадкавозникаетобычнона3-4-йденьжизнивпериод максимальногоснижениямассытелаприобезвоживаниииперегреванииребенка.

Частотранзиторнаягипертермияотмечаетсяудетейсмаксимальнойубыльюмассы телаболее10%илиссуточнойпотереймассытелаболее3,5-4%.Температуратела можетповышатьсядо38,5-39°С,новорожденныйприэтомбеспокоен,жаднопьет,язык ислизистыеоболочкисуховаты,иногдагиперемированы.Терапевтическаятактика сводитсякфизическомуохлаждению(ребенкаоставляютсвободнымотпеленок)и назначениюдополнительногоколичестважидкости. 5)Родоваяопухоль-отекмягкихтканейголовывокругведущейточкипредлежащей части.Онобразуетсявследствиевенознойгиперемии,иногдасмелкоточечными кровоизлияниями(петехии).Проходитсамостоятельновтечение1-2дней. 6)Токсическаяэритема-рассеянныеполиморфныемелкопапулезныевысыпания, которыемогутбытьоченьобильнымиилиединичныминакожетуловищаи конечностей.Токсическаяэритемавозникаетна2-3-йденьжизни,является аллергоиднойреакциейипроисходитподвлияниемохлаждения,всасывания нерасщепленныхпротеиновизкишечника,эндотоксиновпервичнойбактериальной микрофлорыкишечника.Сыпьпостепенноугасаетчерез2-3дняилеченияобычноне требует. 7)Нагрубаниемолочныхжелез(половойкриз),обычнодвустороннее,наблюдаетсяу мальчиковидевочек,начинаетсяна3-4-йденьжизниидлится1-2нед.Онообусловлено поступлениемкребенкуизмолокаматеригормонов.Привыраженномнагрубании молочныхжелезможновидетьвыделенияизжелезыбело-молочногоцвета.Лечение нетребуется. 8)Кровянистыевыделенияизвлагалищапоявляютсяна4-7-йденьжизни приблизительноу5%девочекипродолжаются1-3дня.Ониобусловленырезким снижениемсодержанияэстрогенов,которыевнутриутробнопоступалиизорганизма матери.Лечениенетребуется. 9)Мочекислыйинфарктноворожденных-появлениепослемочеиспусканияна наружныхполовыхорганахипеленкахосадкасолейжелто-розовогоцвета.Воснове этогоявлениялежитотложениемочевойкислотыввидекристалловвпросвете собирательныхтрубочеквследствиеусиленногораспадаклеточныхэлементови особенностейбелковогообмена.Состояниеразвиваетсянапервойнедележизниу30% доношенныхноворожденныхипроходитсамостоятельно. 10)Транзиторнаягипербилирубинемияразвиваетсяувсехноворожденныхвпервые3-4 дняжизни,тогдакакжелтушностькожныхпокровов(физиологическаяжелтуха)-лишь у60-70%новорожденныхисохраняется,постепеннобледнея,5-14дней.Желтуха обусловленаусиленнымраспадомэритроцитовзасчетфизиологическойполицитемии, малымсрокомжизниэритроцитов,катаболическойнаправленностьюобменавеществ инезрелостьюферментныхсистемпечени.Лечениенетребуется. 44)Клиническаяоценкасостоянияребенкавпервыеминутыжизни(шкала Апгар).Алгоритмпервичнойреанимации.

ПриведутаблицушкалыАПГАР:

АПГАРпроверяетсядваждыеслиребенокбезпатологийна1и5минуте рождения Еслиестьпатологиякотораябудетописанавследующемпунктевопросато АПГАРпроверяется3разана1,5и10минуте. КакинтерпретироватьрезультатыАПГАР?

Воттак

Алгоритмпервичнойреанимации

проводитсявсемживорожденнымдетямнезависимоотихгестационноговозрастаи массытела(>500г).Живорожденнымсчитаетсяребенок,укоторогоимеетсяхотябы одинизследующихпризнаков:сердцебиение,дыхание,пульсацияпуповины, произвольныедвижениямышц.

Есличестно,понятнаясхема,ноктонелюбитсхемы(нижетекст)

Приналичиихотябыодногопризнакаживорождениясразупослерождения накладываютзажимыиперерезаютпуповину,быстропереносятребенканатеплый стол,обогреваемыйисточникомлучистоготепла,укладываютсослегказапрокинутой головкой,подложивподплечииспинусвернутуюпеленку.Ребенканеобходимобыстро обтеретьтеплойпеленкой,таккакпотерятеплаиспарениемоченьвелика,амеханизм теплообразованиявусловияхгипоксиинарушен.Детей,имеющихгестационный возрастменее28нед,сцельюпрофилактикигипотермиипомещаютвпластиковый мешокилизавертываютвпленкуизтермоустойчивогопластикапищевогокласса.У доношенныхдетейпроводится10-15-секунднаятактильнаястимуляцияпутем похлопыванияпостопамилипоглаживанияпоспине. Основнаязадачареанимации-быстроевосстановлениевентиляции,перфузиилегкихи сердечноговыброса.Прирожденииребенкаврачдолженотметить,появилосьли самостоятельноедыхание,аеслинет-естьлисердцебиение.Сучетомтрехпризнаков (сердцебиение,характердыханияицветкожногопокрова)ондолженнемедленно решитьвопросонеобходимостипроведенияреанимационныхмероприятийиначатьих непозже15-20сотмоментарожденияребенка.ШкалаАпгардолжнаиспользоваться

дляоценкиихэффективностивконце1,5и10-йминут.Припоявлении самостоятельных,нонеадекватныхдыхательныхдвижений(судорожныевдохитипа «гаспинг»илинерегулярное,затрудненное,поверхностноедыхание)следуетсразу начатьИВЛспомощьюсаморасправляющегосямешкаилисистемы«Айра»через лицевуюмаску.ЧД40-60вминуту,кислородовоздушнойсмесью,потокО2неболее8 л/мин,длительностьначальногоэтапавентиляции-15-30с.Далее,черезминутупосле рождения,проводитсяоценкасостоянияребенкаиэффективностимасочной вентиляции.ВслучаепродолженияИВЛчерезмаску(более1,5-2мин)вжелудок ребенкавводитсязонддлядекомпрессии. Интубациютрахеиследуетпроводитьнемедленно: 1)приотсутствиидыхательныхдвиженийиналичииразлитогоцианоза; 2)примассивнойаспирацииокрашенныхмекониемОВ,требующейсанациитрахеи; 3)новорожденным,гестационныйвозрасткоторыхменее27нед; 4)приподозрениинадиафрагмальнуюгрыжу 5)принеэффективноймасочнойИВЛвтечение1-2мин; 6)принеобходимостипроведениянепрямогомассажасердца. ЕслиЧССпревышает60уд./мин,следуетпродолжитьИВЛдовосстановления адекватногосамостоятельногодыхания,послечегооценитьцветкожногопокрова.В случаебради-кардии(60именееудароввминуту)помощникпроводитмассажсердцав соотношениисИВЛ3:1.Массажсердцапродолжаетсядотехпор,покасобственный сердечныйритмребенканедостигнет100уд./мин.Есличерез30снафонеадекватной ИВЛЧССпродолжаетоставатьсяменее60уд./мин,следуетначатьмедикаментозную терапию.Дляэтоговторойпомощниккатетеризируетпупочнуювенуивводит0,1-0,3 мл/кгприготовленногозаранеераствораэпинефрина. Есличерез30сЧССвосстанавливаетсяипревышает60уд./мин,непрямоймассаж сердцапрекращают,нопродолжаютИВЛдовосстановлениясамостоятельного адекватногодыхания.ЕслижеЧССостаетсяниже60уд./мин,следуетповторноввести адреналин.Приналичиисохраняющейсябледностикожногопокрова(несмотряна адекватнуюоксигенацию)ислабогопульса(чтоявляетсяпризнакомгиповолемииили остройкровопотери)длявосполненияОЦКиулучшениятканевойперфузииследует ввестиизотоническийрастворнатрияхлорида(10мл/кг).Результат-нормализация пульса,АД,исчезновениебледностикожногопокрова.Стимуляторыдыхания применяютсятольковтомслучае,еслиизвестно,чтозачасдорожденияребенкамать получаланаркотическиевещества.Сцельюборьбыснаркотическойдепрессиейвводят внутривенно0,1мл/кгналоксона. Следующийэтапреанимациивключаетпереходнасамостоятельноедыхание, профилактикувторичнойгипоксии,коррекциюнарушенийметаболизма. Глубоконедоношенныедетивследствиедефицитасурфактантанеспособнык созданиюиподдержаниюФОЕлегких,определяющейэффективныйальвеолярный газообмен.Поэтойпричинереспираторнаятерапияэтимдетямпроводитсяпутем созданияположительногодавлениявдыхательныхпутях(методикаСРАР)ивведения экзогенногосурфактанта.Профилактическоевведениесурфактантапоказано: 1)всемнедоношенным,родившимсяранее27-йнеделибеременности; 2)детям,родившимсяна27-29-йнеделяхбеременности,материкоторыхнеполучили курсантенатальнойпрофилактикидистресс-синдрома; 3)родившимсяна27-29-йнеделяхбеременности,потребовавшиминтубациитрахеив родильномзале.

Резюмируя,можносделатьтакуюлогическуюцепочку Ребенокнедышит пробуемегомасочновентилировать Неполучилось?Тогда

интубируем  Интубировалиивсеравноэффектанет? ВводимАдреналин,чтои сейчаснепомогло? Нувводимещеадреналин!Иещеможноизотоническийраствор  Непомоглоипрошло10минутвремени–нувсемысделаливсечтосмогли Некоторыемоменты–еслимыобезбаливалинаркотиками(промедол,фентанил)или добавлялиседацию(феназепам)неправильно,таккакихнадоотменятьза2часадо родоразрешения,амыдализачасдородоразрешения,тоскореевсегомы заседатировалиребенка,вводимналоксон. Ещемоментеслиондолгобылвгипоксии,унегоразвилсяацидоз,из-зачегоможет