5 курс / Акушерство и гинекология / Ответы диф.зачет Акушерство
.pdfНеобходимотвердопридерживатьсяклассическогоакушерскогоположения,чтовиды
плодаопределяютсяпонаправлениюегоспинки.
Подпредлежаниемпонимаетсяотношениекплоскостивходавмалыйтазтойчасти
плода,котораявродахпервойопускаетсявполостьмалоготаза.Этачастьплоданосит
названиепредлежащейчасти.
Плодможетпредлежатьлюбойчастьютела,однакосамымтипичныминаиболее часто встречающимсяпредлежаниемсчитаетсяголовное(96,5%случаев).Поэтому изучение особенностейголовкиплода,ееформыиразмеровимеетособенноважное значение. Членорасположениемплодавматкеназываетсявзаимоотношениемеждумелкими частямиплодаиегоголовкойсоднойстороны,итуловищем—сдругой. Физиологическимсчитаетсясогнутоечленорасположениеплода. Разогнутоечленорасположениеводнойчастислучаевотноситсякобласти патологии,в другой—стоитнаграницесней.
27Физиологияродовойдеятельности.Феномен«тройногонисходящегоградиента». Общаяпродолжительностьродовзависитотмногихфакторов:возраст, особенности телосложенияифизическоесостояниеженщины,еепсихологическийнастрой, быстротараскрытияшейкиматки,перваябеременностьилиповторная,размер ребенка,видпредлежанияиряддругихмоментов. Родоваядеятельностьпротекаетувсехженщинпо-разному,ноосновныепериоды родовчетковыделяются:1период–периодсхваток,самыйдлительныйи напряженный,2период–непосредственноерождениемалыша,3период– рождение последа(плаценты).
Прелиминарныйпериод–это6часовпередначаломродов.Характеризуется нерегулярнымисхватками(1втечениеболее10минут),отсутствиемраскрытия шейки матки,отсутствиемстраданияплодаиотсутствиемнарушенияобщегосостояния женщины. Причинынаступленияродовойдеятельности:•Формированиеродовойдоминанты (обычнонасторонеплаценты)•Уменьшениемассытелана800–1000г• Изменение тонусасимпатическойипарасимпатическойнервнойсистемы•Снижение концентрации прогестерона,увеличениеконцентрацииэстрогенов–снятиепрогестеронового блока• Повышениечувствительностиматкиксокращающимвеществам•Увеличение количестварецепторовксокращающимвеществамирецепторовкэстрогенам• Увеличениеэластическихволоконвшейкематкииснижениеколлагеновых• Увеличениегидрофильноститканей•СозреваниеШМ•УвеличениеколичестваБАВ (адреналина,норадреналина,АХ,ПГ,окситоцина)•Уплоданаступаетсозревание надпочечниковвырабатываютсяглюкокортикоидыонипопадаютвоколоплодные воды смочойплодаразрушениелизосомамнионаэтодаетвыделениеПГзапускродов. ПГ F2а–плодовыйПГ(энзопрост),синтезируетсяамнионом.ПГЕ2–материнский,
синтезируетсядецидуальнойоболочкой(простин,простенон,«ПростинЕ»- вагинальныйгель,интерцервикальныйгель(динопрост,препедил-гель)).• Соотношение электролитов•Формированиевправомматочномуглупейсмекера Признакиначалародовойдеятельности:•Регулярныесхватки(1за10минут– минимум)•СтруктурныеизмененияШМ(сглаживание,раскрытие)•Излитиевод• ПотугиВидыотхождениявод:1преждевременноеизлитиеод(дораскрытияШМ)2
раннееизлитиевод(сначалародовойдеятельностидораскрытияШМдо6см)-13- 3
своевременноеизлитиевод(прираскрытииШМот6до10см)4запоздалоеизлитие вод(вовремяпотуг)5рождениевплодномпузыре Тройнойнисходящийградиент:1Схваткираспространяютсясверхувниз(дно–тело
–
нижнийсегмент)исправаналево.2Схваткираспространяютсясубывающейсилой
и
продолжительностью.3Пикивсехсхватоксовпадают(обеспечивается эффективность схватки).
Длительностьродов: 1Нормальнаядлительностьродов:•Первородящие10–12часов• Повторнородящие 6–8часов
2Стремительныероды•Первородящиедо4часов•Повторнородящиедо2часов 3Быстрыероды•Первородящие4-6часов•Повторнородящие2–4часов 4Затяжныероды•Первородящиеболее12часов•Повторнородящиеболее8часов Характеристикародовойдеятельности: Количествосхваток2–3в10минут.Сильныесхватки(чрезмерные)–гипертонус матки (исключитьПОНРП,бурнуюродовуюдеятельность,угрожающийразрывматки). Достаточнойсилысхватки–когдавовремясхваткинепрощупываютсячасти плода,вне схваткипальпируются.Слабыесхватки–внеивовремясхваткипрощупываются части плода.Схваткисреднейсилы–среднеемежду2и3Силасхваткиизмеряетсяв единицахМонтенье.Интервалмеждусхватками1,5–2минуты,длительность30– 50
секунд. 28Периодыродов,ихфизиологическоетечение.Медицинскапомощьроженицам при нормальномтеченииродовогоакта Выделяют3периодародов
1.Раскрытиешейкиматкиотначаларегулярныхсхватокдополногораскрытия шейки матки.Средняяпродолжительностьупервородящейравна11-12ч.,ау повторнородящих-7-8ч.Мышцыматкиначинаютсокращатьсясрегулярными
интервалами,которыестановятсявсекороче,асокращенияпродолжительнееи интенсивнее.Вовремякаждогоциклашейкаматкиоткрывается(~1см/ч). 2Рождениеребенка(изгнание)отмоментаполногооткрытияшейкиматкидо рождения плода.Упервородящихпродолжаетсядо1-гочаса,уповторнородящих-от15до30 минут.Мощныематочныесокращения+потуги(сокращениемышцпередней брюшной стенки,диафрагмы,тазовогодна).
3Рождениеплаценты(последовый)Последотделяетсяотстенкиматкии
выталкиваетсянаружу.Продолжаетсядо30минут.
28.Слабостьродовойдеятельности.Классификация,клиника,диагностика,тактика веденияродов.Влияниенаплод.
Слабостьродовойдеятельностихарактеризу¬етсядлительностьюродов, превышающей12чидаже18ч(«затяжныероды»),присреднейпродолжительности родовупервородящих—11—12ч,уповторно¬родящих—7—8ч. 1)Первичнаяслабостьродовойдеятельности–снижаетсявозбудимостьматки,нобез расстройствкоординациисокращенийматкивееотдельныхчастях.Восновном проявляетсяупервородящих. Клиническипроявляетсяредкими,слабыми,быстрымисхватками.Померепротекания процесса,непроисходитнарастаниячастотыисилысхваток. ПервичнаяслабостьчастовозникаетнаосновераннегоизлитияОВилираннего разрываплодногопузыря. Оценкародовойдеятельностипроизводитсянаоснованиипоказателей,которые характеризуеттонусматки–пальпацияилинаружнаяивнутренняягистерография. Лечение:чтобысоздатьблагоприятныйфондлядей¬ствияродостимулирующих средств,роженицевводятэстрогены(эстрадиоладипропионат,этинилэстрадиол), аскорбиновуюкислоту,витаминВ6,кальцияхлорид,рибоксин,фосфолипиды (эссенциале),спазмолитики.
Еслироженицаутомлена,рожаетночью,ейпредоставляетсякратковремен¬ныйсон (отдых).Дляэтойцелииспользуютнатрияоксибутират,которыйвводитсявнутривенно израсчета50мгна1кгмассытелароженицы.Натрияоксибутиратобладает антигипоксическимдействием.Обычносонпродолжается2—3ч.Послепробуждения нередкохорошаяродоваядеятельностьустанавливаетсяспон¬танно.Приотсутствии самостоятельногоусилениясхватокпроводитсяродостимуляция.
Еслироженицабодра,хорошоспаланочью,ародыпроисходятвдневноевремя,то родостимулирующаятерапияназначаетсясразу.Всовременномакушер¬стве
предпочтениеотдаетсясокращающимматкусредствам,вводимымвнутри¬венно. Действиетакихпрепаратовнаступаетбыстро,асилаичастотасхватокхорошо программируются.Наибольшеераспространениевакушерственашлиокситоцини простагландины.
Применениесокращающихматкусредствпродолжаетсянапротяжениивсегородового актаизаканчиваетсячерез30—40минпослерожденияпосле¬да.
2)Вторичнаяслабостьродовойдеятельности-вторичноеослаблениесхва¬ток— обычновконцепериодараскрытияиливпериодизгнания.Допроявленияданной аномалииродоваядеятельностьразвиваетсявхорошемилиудовлетвори¬тельном темпе.
Клиническипроявляетсяснижениеминтенсивностииколичествомсхватоквпериод раскрытияиизгнания.Потугистановятсякороткиеинепродуктивные,останавливается продвижениепредлежащейчастиплода.Мо¬гутпоявитьсясимптомы присоединившегосяхорионамнионитаи(или)гипок¬сииплода. Вторичнаяслабостьродовойдеятельностидиагностирует¬сянаоснованииоценки схваток,раскрытияматочногозеваипродвиженияпред¬лежащейчасти.Гистерография икардиомониторныйконтрольдаютбольшеобъективнойинформацииохарактере схватокиодновременнопомогаютобнаружитьмалейшиепризнакинеблагополучия плода,чтоимеетбольшоезначениедлявыборатактикиведенияродов.
Лечение:вовсехситуацияхлечениевторичнойслабостиродовойдеятельности следу¬етначинатьсэнергетическогообеспеченияорганизмаипрофилактикигипоксии плода(инъекцииглюкозы,витаминовВ1В6,С,сигетина,препаратовкальция,ингаляция кислородом).
Еслиплодныйпузырьцел,толечениеначинаютсеговскрытия.Возможно,этоприведет кусилениюродовойдеятельностиидругихвмешательствнепотребуется.
Отсутствиеилинедостаточныйэффектотмедикаментознойродостимулирующей терапииможетзаставитьврачаизменитьтактикуведенияродовнаактив¬ную.В зависимостиотсложившейсяакушерскойситуациипроизводяткесаревосечение, накладываютакушерскиещипцыиливакуум-экстрактор,производятперинео-или эпизиотомию.Приналичиисопутствующейакушерскойиэкстрагенитальнойпатологии кесаревосечениеосуществляютсразупослеустановле¬ниядиагнозавторичной слабостиродовойдеятельности,неприбегаякродостимулирующейтерапии
29.Чрезмернаяродоваядеятельность.Клиника,влияниенаплод,акушерскаятактика.
Чрезмернаяродоваядеятельность–чрезвычайносильныеичастыесхваткиипотуги нафонеповышенноготонусаматки.Еслисильнаяродоваядеятельностьпротекаетна всемпротяженииродов,тородыназываютстремительные:упервородящих–менее4ч, уповторнородящих–менее2ч. Клиническиечрезмернаяродоваядеятельностьпроявляетсясильнымисхватками, которыеидутодназаодной:5схватокза10минут.Такжеучащаетсяпульс,дыхание, повышаетсяАД.Прибурномразвитииродовойдеятельностьнарушаетсяматочно- плацентарноеиплодово-плацентарноекровообращение,вследствиечеговозникает гипоксияплода.
Лечениезаключаетсявв/вбетта-адреномиметиков(гинипрал),которыеулучшают маточно-плацентарноекровообращение. Такжедлясниженияактивностиродовойдеятельность,роженицадолжналежатьна боку,противоположномпозицииплода.
30.Современныеметодыобезболиваниявакушерстве(немедикаментозныеи медикоментозные).
Кметодамнемедикаментозноговоздействияотносят: 1)Психопрофилактическаяподготовка–проводятснятиепсихогенногокомпонента боли,чувствостраха. 2)Методаутогеннойигетерогеннойтренировки–способствуетповышениюболевого порога,сокращаетпродолжительностьиинтенсивностьболезненныхощущений. 3)Методгипносуггестивнойтерапии–внушениемышечнойрелаксацииипсихическое успокоение. 4)Методиглорефлексотерапии–вводят2-3иглыот30минутдо12-18часов. 5)Абдоминальнаядекомпрессия 6)Методэлектроаналгезии–воздействиеимпульсноготокасилойдо1мАпричастоте 130Гц,электродынакладываютназатылокилоб.
Кмедикаментознымсредствамотносят: 1)Транквилизаторы–нормализуютфункциональноесостояниекорыГМ(триоксазин). Прираскрытиишейкиматкина3-4смвводят20мгпромедолаи50мгпипольфена+в/м но-шпа. 2)Нейролептоаналгезия–дроперидол(2-4мл)ифентанил(2-4мл)в/мсмесьвшприце. 3)Неингаляционныеанестетики–оксибутиратнатрия. 4)Спинномозговаяиэпидуральнаяанестезия: приСМ-анестезииЛСвводятвсубарахноидальноепространство,априэпидуральной– вэпидуральное.
5)Ингаляционныеанестетики–закисьазота+пипольфен
6)Трилен–роженицаможетвдыхатьсамостоятельно.
31.Дискоординированнаяродоваядеятельность.Клиника,диагностика,ведениеродов.
Влияниенаплод.
Дискоординацияродовойдеятельности.Клиника,диагностика.Ведениеродов.Влияние
наплод.
Этапатологиянаблюдаетсяредко(лишь1%отобщегоколичествародов).Формы дискоординацииродовойдеятельностиразнообразны:спазммускулатурывсехотделов
матки(тетанияматки),распространениеволнысокращенияматкиснижнегосегмента
вверх(доминантанижнегосегмента),отсутствиерасслабленияшейкивмомент
сокращениямускулатурытеламатки(дистопияшейкиматки).
Этиология.
Предрасполагающимифакторамиявляютсяпорокиразвитияматки,рубцовые
изменения
шейкиматки,плоскийплодныйпузырь,дегенеративныеизмененияматкивследствие
перенесенноговоспалительногопроцессаилиналичиямиомыматки.
Клиническаякартина.
Дискоординированнаяродоваядеятельностьхарактеризуетсябеспокойным
поведением
роженицы,жалующейсянаболезненныесхватки.Болевыеощущениялокализуются
преимущественновобластикрестца,аневнизуживота(какпринеосложненном течении
родов).Однимизведущихпризнаковдискоординированнойродовойдеятельности являетсяполноеилипочтиполноеотсутствиединамикираскрытияшейкиматки,
несмотрянакажущиесяактивнымисхватки,появляющиесянафонеповышенного тонуса
матки.Этоявлениеособенноотчетливовыраженопритетанииматки,дискоординации
ее
сокращенийповертикалиипридистоциишейкиматки.Обращаетнасебявнимание необычноесостояниекраевзева,которыепредставляютсятолстымии малоподатливымилиботонкими,но«натянутымиввидеструны*-.Приотсутствии
должноголечениявдальнейшемприсоединяетсяотеккраевзева,аувеличение
раскрытияшейкинаступаетлишьпослеглубокихразрывовшейкиматки.
Придискоординацииродовойдеятельностирезконарушаетсяматочно-плацентарное
кровообращение,врезультатечегоразвиваетсягипоксияплода.
Нарушениесократительнойдеятельностиприводиткосложненномутечению
последового
ипослеродовогопериодов,чтосопровождаетсяповышеннойкровопотерей.
Диагностика.
Диагноздискоординированнойродовойдеятельностиустанавливаетсянаосновании
оценки
характерародовойдеятельностиисостоянияшейкиматки.Спомощьюмногоканальной
гистерографииопределяютасинхронностьиаритмичностьсокращенийразличных
отделов
матки,нарушениетройногонисходящегоградиентаиотсутствиедоминантыдна.
ДискоординацияродовойдеятельностиобычнонаблюдаетсявIпериодеродов.
Лечение.
Придискоординированнойродовойдеятельностиосновныелечебныемероприятия
должны
бытьнаправленынаупорядочениесократительнойдеятельностиматки.Приполном спазме
мускулатурыматкилечениеначинаютсдачифторотановогонаркозанафоневведения
транквилизаторовиспазмолитиков.Врезультатетакоголечениявовремяснаили после
пробуждениянаступаетнормализацияродовойдеятельности.
Лечениепригипертонусенижнегосегментаидистоциишейкиматкиимеетмного
общего.Еслисостояниеплодаудовлетворительное,проводяттерапиюβадреномиметиками,
назначаютспазмолитикинафонепсихотерапииилиприематранквилизаторов.При
неэффективноститерапииприбегаюткакушерскомунаркозу.
Нередкодискоординированнаяродоваядеятельностьтребуетоперативного
родоразрешения.Показаниемдлякесаревасечениячащевсегоявляетсягипоксия плода.
Профилактика.Главнаярольвпрофилактикеаномалийродовойдеятельности принадлежит
женскимконсультациям.Необходимовыявлятьженщингруппырискаисвоевременно
начинатьготовитьихкродам.Важнойпрофилактическоймеройявляется
психопрофилактическаяподготовкабеременныхкродамсцельюустранения
неблагоприятныхусловнорефлекторныхфакторов,снятиястрахапередродами, развитияи
укрепленияположительныхэмоций,атакжедлядисциплинированияженщины.
С36нед.беременностиназначаютвитаминыА,С,В6,В^галаскорбин.
В38нед.беременнаягоспитализируетсявдородовоеотделение,гдепроводят комплексную
подготовкуорганизмакродам.
32.Современныеметодыобезболиваниявакушерстве.
Кметодамнемедикаментозноговоздействияотносятсяпсихопрофилактическая
подготовка,аутогеннаяигетерогеннаятренировки,гипнотерапия,
иглорефлексотерапия.
Хорошимобезболивающимэффектомобладаетметодгипносуггестивнойтерапии.При
гипнозепоследовательновнушаетсямышечнаярелаксацияипсихическоеуспокоение, что
важнодляснятияболевыхреакцийурожениц.
Дляобезболиванияродовможетприменятьсяметодиглорефлексотерапии.ИРТ
предусматриваетвведениенебольшогоколичестваигл(2—3иглы)надлительноевремя (от
30миндо12—18ч).
Средимедикаментозныхспособовобезболиванияродовбольшоераспространение
получили
психотропныесредстваизгруппыбольшихтранквилизаторовималые
транквилизаторывсочетаниисанальгетикамииспазмолитиками.
Транквилизаторынормализуютфункциональноесостояниекорыбольшогомозга,
изменяющеесяприболевыхраздраженияхнафонестрахаиотрицательныхэмоций.У
роженицослабеваетостротареакциинаокружающиераздражители,снижается волнение,
беспокойство.внутримышечновводят20мгпромедола.Одновременнотакже
внутримышечновводятспазмолитики:ганглеронино-шпу.
Нейролептаналгезиявродахпроводитсясочетаниемнейролептического'препарата дроперидолаианальгетикафентанила.Дроперидолдаетуспокаивающийэффекти
потенцируетдействиенаркотическихианальгетическихсредств.При нейролептаналгезии
наступаетвыраженноеобезболивание,состояниепсихическогопокоя,стабилизация
гемодинамики.
Дляобезболиванияродовприменяютнеингаляционныеанестетики:оксибутиратнатрия
(ГОМК)ивиадрил.Похимическомустроениюониблизкикестественнымметаболитам организма,вследствиечегоихтоксичностьнезначительна.Онинеоказывают
отрицательногодействиянасократительнуюдеятельностьматкииноворожденного. Эти
препаратыможносочетатьспромедоломипипольфеном.
Ксовременнымметодамобезболиванияродовотноситсяперидуральная
анестезия.Катетеризацияперидуральногопространствавпоясничномотделенауровне
L1
—LпилиL3—L4даетвозможностьдлительной,управляемойивысокоэффективной аналгезии.Вкачествеанестетикачащевсегоиспользуюттримекаинилидокаин. 33.Биомеханизмродоввпереднемизаднемвидезатылочногопредлежания.
1.Переднийвид.
-Первыймомент-сгибаниеголовки.Шейнаячастьпозвоночникасгибается,подбородок приближаетсяк
груднойклетке,затылакопускаетсявниз,алобзадерживаетсянадвходомвмалыйтаз. Помере
опусканиязатылкамалыйродничокустанавливаетсянижебольшоготакимобразом, чтоведущейточкой
(leadingpoint)-самаянизкорасположеннаяточканаголовке,котораянаходитсяна проводнойоситаза-
становитсяточканастреловидномшвеближекмаломуродничку.Припереднемвиде затылочного
предлежанияголовкасгибаетсядомалогокосогоразмераипроходитимвовходв
малыйтазив
широкуючастьполостималоготаза.
-Второймомент-внутренний(правильный-затылкомкпереди)поворотголовки
(internal
rotation).Стреловидныйшовизодногоизкосыхразмероввдальнейшемпереходитв прямойразмер
выходаизмалоготаза,аподзатылочнаяямкаустанавливаетсяподлонным сочленением,т.е.образуются
точкафиксациииточкаопоры
-Третиймомент-разгибаниеголовки(headextension).Головкаплодапродолжает продвигатьсяпо
родовомуканалу.
-Четвертыймомент-внутреннийповоротплечиковинаружныйповоротголовкиплода
(restitution,
externalrotation).Вовремяразгибанияголовкиплечикиплодаужевсталивпоперечный размервходав
малыйтазиливодинизегокосыхразмеров.Приэтомзатылокплодаповорачивается всторонупозиции
плода:клевому(припервойпозиции)илиправому(привторойпозиции)бедруматери (рис.7.12).Теперь
подлоннуюдугувступаетпереднееплечико.Рождаютсяплечикиитело.
2.Заднийвид.
-Первыймомент-сгибаниеголовкиплода.Призаднемвидезатылочногопредлежания (какипри
переднемвиде)стреловидныйшовустанавливаетсяводномизкосыхразмеровтаза-в левом(первая
позиция)иливправом(втораяпозиция).Приэтоммалыйродничокобращенвлевои кзади,ккрестцу
(перваяпозиция),иливправоикзади,ккрестцу(втораяпозиция).
-Второймомент-внутреннийнеправильный(затылкомкзади)поворотголовки. Поворотпроисходиттак,
чтомалыйродничококазываетсясзадиукрестца,абольшой-спередиулона.
-Третиймомент-дальнейшее(максимальное)сгибаниеголовки.Когдаголовка подходитграниuей
волосистойчастилба(точкафиксации)поднижнийкрайлонногосочленения(точка опоры),происходит
еефиксаuия.Головкаделаетдополнительноесгибание,врезультатечегорождается затылокдо
подзатылочнойямки.
-Четвертыймомент-разгибаниеголовки.Происходитобразованиевторойточкиопоры (передняя
поверхностькопчика)иточкификсации(подзатылочнаяямка)
-Пятыймомент-внутреннийповоротплечиков,наруж.ныйповоротголовки.В дальнейшеммеханизм
родовтакойже,какиприпереднемвидезатылочноrопредлежания
34.Анатомическиузкийтаз.Классификация.Особенностибиомеханизмародов.
Необходиморазличатьдвапонятия:анатомическииклиническиузкийтаз.
Анатомигескиузкимпринятосчитатьтаз,вкоторомимеютсяявныеанатомические
качественные(архитектура)иликоличественные(размеры)изменения.Еслисужение таза
невелико,аплоднебольшой,анатомическиузкийтазможетоказатьсяполноценнымв функциональномотношенииинепрепятствоватьестественномуродоразрешению.Если
размерыплоданесоответствуютразмерамтаза,тотакойтазявляетсянетолько
анатомически,ноиклинически(функционально)узким.
Кклинигескиузкомуотносяттазснормальнымиразмерамииформой,которыйпри
крупномплодеи(или)неправильныхвставленияхголовкиоказывается
функциональнонеполноценным.
Поперечносуженныйтаз.
Плоскийтаз:
а)простойплоскийтаз;
б)плоскорахитическийтаз;
в)тазсуменьшеннымпрямымразмеромплоскостиширокойчастиполостималоготаза.
3.Общеравномерносуженныйтаз.
Б.Редковстрегающиесяформы: